Zaburzenia lękowe

1. Charakterystyka zaburzenia

1.1. Definicja i kryteria rozpoznania

Zaburzenia lękowe to grupa zaburzeń psychicznych, w których strach, lęk albo unikanie zagrożenia są nadmierne, trwałe i upośledzają codzienne funkcjonowanie [1, 2]. W obu obowiązujących klasyfikacjach tworzą osobny rozdział. DSM-5, czyli piąte wydanie podręcznika diagnostycznego Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, wraz z wersją poprawioną DSM-5-TR określa kryteria rozpoznania stosowane w badaniach klinicznych. ICD-11, czyli jedenasta rewizja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Światowej Organizacji Zdrowia, ujmuje te same stany w bloku „zaburzenia lękowe lub związane ze strachem” [3]. Obie klasyfikacje opierają rozpoznanie na podobnych objawach kluczowych [2].

Lęk jako taki jest reakcją przystosowawczą. Strach pojawia się wobec zagrożenia obecnego, lęk wobec zagrożenia przewidywanego, a oba stany przygotowują organizm do obrony [2]. Strach narasta szybko i wygasa po usunięciu bodźca, lęk natomiast trwa dłużej, bo dotyczy sygnałów odległych albo niepewnych [1, 4]. Stan kliniczny zaczyna się wtedy, gdy reakcja jest nieproporcjonalna do zagrożenia, nasilona i długotrwała albo zakłóca codzienne funkcjonowanie [2, 5]. Granica między lękiem prawidłowym a zaburzeniem bywa nieostra, dlatego rozpoznanie wymaga klinicznej oceny nasilenia, czasu trwania i stopnia cierpienia [2, 3].

Zaburzenia lękowe bywają mylone z kilkoma sąsiednimi stanami. Od przejściowego lęku, który wywołuje stres, odróżnia je nieproporcjonalne nasilenie, trwałość i upośledzenie funkcjonowania [5]. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zespół stresu pourazowego (ang. post-traumatic stress disorder, PTSD) należały dawniej do tej grupy, lecz obecne wydania DSM i ICD umieszczają je w osobnych rozdziałach [2]. Z depresją zaburzenia lękowe dzielą część objawów i genów ryzyka [2]. Mimo to w analizie czynnikowej objawy lęku uogólnionego i objawy depresji tworzą dwa odrębne wymiary [6].

Pojęcie obejmuje siedem postaci: lęk separacyjny, mutyzm wybiórczy, fobie swoiste, fobię społeczną, zaburzenie paniczne, agorafobię i zaburzenie lękowe uogólnione [1, 5]. Rozpoznanie wymaga wykluczenia, że objawy wynikają z działania substancji albo z choroby somatycznej [1]. Zaburzenia lękowe są najczęstszą grupą zaburzeń psychicznych i zwykle zaczynają się przed wczesną dorosłością [2]. Ich znaczenie kliniczne wynika z połączenia wczesnego początku, przewlekłego przebiegu i częstego współwystępowania z depresją [2].

1.2. Klasyfikacja i postacie

Postacie zaburzeń lękowych różnią się przede wszystkim przedmiotem lęku i sytuacją, której chory unika. W lęku separacyjnym przedmiotem obawy jest utrata osoby, z którą dziecko jest związane, w fobii społecznej ocena ze strony innych, a w agorafobii sytuacja bez możliwości ucieczki [2]. W zaburzeniu panicznym chory obawia się kolejnych napadów paniki, czyli nagłych fal strachu z silnymi objawami somatycznymi [1, 2]. Mutyzm wybiórczy polega na utrzymującym się milczeniu w określonych sytuacjach społecznych przy zachowanej zdolności mówienia w innych. DSM-5 i ICD-11 zaliczają lęk separacyjny i mutyzm wybiórczy do tej samej grupy co pozostałe postacie [7].

Zaburzenie lękowe uogólnione (ang. generalized anxiety disorder, GAD) wyróżnia się tym, że jego przedmiotem nie jest jeden bodziec, lecz wiele spraw codziennych. DSM-5 wymaga nadmiernego lęku i martwienia się przez więcej dni niż nie w okresie co najmniej 6 miesięcy [8]. Chory ma trudność z opanowaniem martwienia się, a towarzyszą mu co najmniej 3 z 6 objawów: niepokój, męczliwość, trudność skupienia, drażliwość, napięcie mięśni i zaburzenia snu [8]. ICD-11 zastępuje sztywny próg określeniem „przez kilka miesięcy” i dopuszcza współwystępowanie GAD z innymi zaburzeniami [8]. Pojedyncze napady paniki nie spełniają kryteriów zaburzenia panicznego, choć także one upośledzają funkcjonowanie [2].

Siedem postaci zaburzeń lękowych różni się przedmiotem lęku i wiekiem, w którym zwykle się ujawniają. Zestawienie opiera się na przeglądzie klinicznym i na metaanalizie 192 badań populacyjnych wieku zachorowania [2, 9].

Postacie o wyraźnym przedmiocie zewnętrznym ujawniają się więc w dzieciństwie, a postacie oparte na napadach paniki i przewlekłym martwieniu się pojawiają się później [2, 9]. Przedziały te częściowo na siebie zachodzą, więc wiek zachorowania nie wystarcza do odróżnienia postaci u konkretnego chorego [9].

1.3. Epidemiologia

Zaburzenia lękowe są najczęstszą chorobą psychiczną na świecie [2, 10]. Według analizy danych Global Burden of Disease w 2019 r. chorowało na nie około 301 mln osób, a w ciągu tego roku przybyło 45,8 mln nowych przypadków [10]. Liczba chorych wzrosła od 1990 r. o 50%, podczas gdy wskaźnik standaryzowany na wiek pozostał niemal stały [10]. Modelowanie danych z 2020 r. przypisało pandemii COVID-19 dodatkowe 76,2 mln przypadków, czyli wzrost o 25,6% [11].

Częstość w badaniach populacyjnych zależy od metody i od kraju. W amerykańskim badaniu NCS-R (ang. National Comorbidity Survey Replication), czyli reprezentatywnym wywiadzie strukturyzowanym przeprowadzonym u 9282 dorosłych, kryteria zaburzenia lękowego w ciągu życia spełniło 28,8% badanych [12]. W ciągu jednego roku kryteria spełnia 10–14% dorosłych, najczęściej z powodu fobii swoistej, potem fobii społecznej i zaburzenia panicznego lub agorafobii [2]. W 15 amerykańskich przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej co najmniej jedno z czterech badanych zaburzeń, czyli GAD, zaburzenie paniczne, fobię społeczną lub PTSD, stwierdzono u 19,5% losowo wybranych pacjentów [13].

Zaburzenia lękowe występują u kobiet 1,3–2,4 raza częściej niż u mężczyzn, a różnica narasta po okresie dojrzewania [2]. W amerykańskiej próbie 20 013 dorosłych stosunek częstości w ciągu życia między mężczyznami a kobietami wyniósł 1:1,7, a jedynie fobia społeczna nie różniła się między płciami [14]. Zaburzenia te są też częstsze u osób stanu wolnego, z niższym wykształceniem i dochodem oraz bez pracy [2]. Mimo tej częstości mniej niż 25% chorych na świecie otrzymuje jakąkolwiek formę leczenia [2].

1.4. Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka zaburzeń lękowych obejmują podatność dziedziczną, temperament i doświadczenia wczesnego życia. Żaden z nich nie wystarcza sam, bo ryzyko tworzy wiele wariantów genetycznych o małym efekcie, które współdziałają z czynnikami środowiskowymi [2]. Płeć żeńska i obciążenie rodzinne podnoszą ryzyko większości postaci, a depresja rodzica jest niezależnym czynnikiem ryzyka lęku u dziecka [1].

Udział dziedziczności oszacowano w badaniach rodzin i bliźniąt. W metaanalizie badań rodzin krewni pierwszego stopnia chorych mieli 4–6 razy wyższe szanse zachorowania na tę samą postać [15]. Metaanaliza badań bliźniąt dała odziedziczalność 0,43 dla zaburzenia panicznego i 0,32 dla GAD [15]. W zaburzeniu panicznym pozostałą część zmienności wyjaśniały głównie doświadczenia indywidualne, niewspólne dla rodzeństwa [15]. Przegląd z 2021 r. podaje odziedziczalność około 35% dla GAD i około 50% dla fobii społecznej, zaburzenia panicznego i agorafobii [2]. W badaniach asocjacyjnych całego genomu korelacja genetyczna między lękiem, depresją a neurotycznością przekraczała 0,6, co może tłumaczyć częste współwystępowanie tych stanów [2].

Zahamowanie behawioralne to cecha temperamentu, która przejawia się ograniczeniem ruchu i mowy w obecności nowych osób, przedmiotów i sytuacji. Obserwuje się ją już u małych dzieci i należy do najlepiej udokumentowanych temperamentalnych czynników ryzyka lęku [2]. W metaanalizie 7 badań dzieci z zahamowaniem behawioralnym miały ponad siedmiokrotnie wyższe szanse rozwoju fobii społecznej (iloraz szans 7,59) [16]. Związek ten utrzymywał się po uwzględnieniu sposobu oceny temperamentu i obciążenia rodzinnego [16].

Środowiskowe czynniki ryzyka obejmują stresujące wydarzenia życiowe, rozłąkę z osobami bliskimi, nadopiekuńczy styl wychowania i urazy w dzieciństwie [2]. W metaanalizie podłużnych badań kohortowych przemoc rówieśnicza, przemoc emocjonalna, zaniedbanie fizyczne i utrata rodzica wiązały się z częstszym rozpoznaniem zaburzeń psychicznych w dorosłości, w tym depresji i zaburzeń lękowych [17]. Narażenie na kilka form krzywdzenia zwiększało szanse zaburzenia psychicznego ponad trzykrotnie (iloraz szans 3,11) [17]. Czynniki te działają przez obwody reagujące na zagrożenie: po niekorzystnych doświadczeniach w dzieciństwie ciało migdałowate bywa nadmiernie aktywne, a część brzuszno-przyśrodkowej kory przedczołowej niedostatecznie aktywna [1].

1.5. Rys historyczny

Nerwicę lękową jako odrębny zespół opisał Zygmunt Freud w 1895 r., wydzielając ją z neurastenii, czyli szerokiej dziewiętnastowiecznej kategorii wyczerpania nerwowego [8]. Przez kolejne dekady nerwica lękowa obejmowała zarówno napady lęku, jak i przewlekłe napięcie z lękowym oczekiwaniem [8]. Rozdzielenie tych zjawisk zapoczątkowało kontrolowane placebo badanie Kleina z 1964 r. [18]. U chorych leczonych imipraminą, lekiem przeciwdepresyjnym z grupy trójpierścieniowych, napadów paniki było mniej, choć lęk oczekiwania pozostawał wysoki [8]. Na podstawie tej odmiennej odpowiedzi na lek DSM-III w 1980 r. podzielił nerwicę lękową na zaburzenie paniczne i GAD [8]. Kryterium czasu trwania GAD wydłużono z 1 miesiąca w DSM-III do 6 miesięcy w DSM-III-R, a martwienie się stało się jego objawem osiowym [8]. Kolejne badania podważyły założenie, że GAD nie reaguje na leki przeciwdepresyjne, i leki te stosuje się obecnie w obu zaburzeniach [8, 19].

2. Etiologia i patogeneza

2.1. Mechanizm rozwoju

Rozwój zaburzeń lękowych opisuje się jako rozregulowanie obwodu mózgowego, który wykrywa zagrożenie i uruchamia reakcję obronną [1, 2]. Obwód ten ma podobną budowę u różnych gatunków ssaków, dlatego znaczną część wiedzy o nim uzyskano w modelach zwierzęcych, a u ludzi sprawdzano ją w badaniach obrazowych [2, 20]. W warunkach prawidłowych obwód reaguje na zagrożenie rzeczywiste i wycisza się, gdy zagrożenie mija. W zaburzeniu lękowym reakcja pojawia się wobec bodźców bezpiecznych, trwa dłużej, niż wymaga sytuacja, i słabo poddaje się wygaszaniu [1, 2].

Centralnym ogniwem obwodu jest ciało migdałowate, które ocenia bodźce pod kątem niebezpieczeństwa. Jego jądro boczne otrzymuje informację zmysłową bezpośrednio ze wzgórza, a jądro środkowe przekazuje sygnał do podwzgórza, istoty szarej okołowodociągowej i pnia mózgu, które wywołują objawy strachu [20]. W modelach szczurzych taka droga daje krótką reakcję, czyli tak zwany strach fazowy [4]. Przy zagrożeniu odległym albo niepewnym ciało migdałowate uwalnia kortykoliberynę (ang. corticotropin-releasing factor, CRF), czyli neuropeptyd pobudzający układy stresu [4]. CRF działa na jądro łożyskowe prążka końcowego (ang. bed nucleus of the stria terminalis, BNST), część tak zwanego rozszerzonego ciała migdałowatego, które podtrzymuje reakcję przez dłuższy czas [4]. U ludzi objawy lęku klinicznego lepiej ujawniają się w próbach strachu przedłużonego niż fazowego, co łączy BNST z lękiem utrzymującym się bez wyraźnego bodźca [4].

U chorych wzmożoną reakcję tego obwodu widać w badaniach obrazowych. W metaanalizie badań czynnościowych ciało migdałowate i wyspa, czyli kora przetwarzająca odczucia z wnętrza ciała, reagowały na bodźce negatywne silniej u chorych z fobią społeczną, fobią swoistą i PTSD niż u osób zdrowych [21]. Podobną aktywację obserwowano u osób zdrowych podczas warunkowania strachu, co wskazuje na wspólne podłoże lęku prawidłowego i patologicznego [21]. Różnice między chorymi a zdrowymi mają jednak wielkość, która nie pozwala na rozpoznanie na podstawie obrazowania u pojedynczej osoby [1, 2].

Drugim ogniwem jest uczenie się. W warunkowaniu klasycznym bodziec obojętny, powtarzany razem z bodźcem awersyjnym, zaczyna sam wywoływać strach. Wygaszanie nie usuwa tego śladu, lecz tworzy nowe skojarzenie, zgodnie z którym bodziec nie zapowiada już zagrożenia, i to skojarzenie hamuje pierwotną reakcję [20]. Przywołanie wygaszenia zależy od brzuszno-przyśrodkowej kory przedczołowej, a u szczura od jej odpowiednika, kory podlimbicznej [20]. Kora ta pobudza hamujące neurony GABA-ergiczne ciała migdałowatego, a te wyciszają jego jądro środkowe [20]. Hipokamp wiąże wygaszenie z kontekstem, dlatego strach wygaszony w jednym miejscu może powrócić w innym [20].

U chorych oba procesy uczenia przebiegają inaczej niż u osób zdrowych. W metaanalizie 44 badań warunkowania, obejmujących 963 chorych i 1222 osoby z grupy kontrolnej, chorzy już podczas nabywania silniej reagowali na bodziec bezpieczny [22]. Autorzy tłumaczą to słabszym hamowaniem strachu w obecności sygnału bezpieczeństwa albo uogólnianiem go na bodźce podobne do zagrażającego [22]. Podczas wygaszania chorzy dłużej utrzymywali reakcję na bodziec zagrażający [22]. Skutkiem obu odchyleń jest strach, który obejmuje coraz więcej sytuacji i słabo ustępuje mimo braku rzeczywistego niebezpieczeństwa.

Trzecim ogniwem jest oś podwzgórze–przysadka–nadnercza (ang. hypothalamic–pituitary–adrenal axis, HPA), czyli układ hormonalny, który w odpowiedzi na stres zwiększa wydzielanie kortyzolu. W modelach zwierzęcych stresu i lęku oś HPA jest nadmiernie aktywna, a glikokortykoidy działają przez receptory w korze przedczołowej, hipokampie i ciele migdałowatym, zmieniając ich budowę i czynność [1]. U ludzi obraz jest mniej jednolity, a poza PTSD związek osi HPA z lękiem bywa słaby [1]. W metaanalizie badań ze standardowym psychospołecznym zadaniem stresowym kobiety z zaburzeniem lękowym miały stępioną odpowiedź kortyzolu, a mężczyźni z fobią społeczną odpowiedź zwiększoną [23]. Kierunek zmiany zależy więc od płci i postaci zaburzenia, a pojedynczy pomiar kortyzolu nie ma wartości diagnostycznej [1].

Czwartym ogniwem są układy neuroprzekaźnikowe, które ustawiają czułość obwodu strachu. Kwas γ-aminomasłowy (GABA), główny przekaźnik hamujący mózgu, działa w ciele migdałowatym przez sieci hamujących interneuronów, które ograniczają reakcję na bodźce zagrażające [24]. Receptor GABA-A to receptor jonotropowy, którego pobudzenie otwiera kanał dla jonów chlorkowych i hamuje neuron. Ma on miejsca allosteryczne, czyli miejsca wiązania odrębne od miejsca dla samego GABA, przez które neurosteroidy i leki przeciwlękowe nasilają hamowanie [24]. Hipoteza zakłada, że w lęku patologicznym zmiana składu podjednostek tego receptora albo stężenia endogennych modulatorów osłabia hamowanie w ciele migdałowatym [24]. W układach monoaminowych przeważają dane o niedostatecznej czynności układu serotoninergicznego i o rozregulowaniu układu noradrenergicznego, najczęściej w kierunku nadmiernej aktywności [25]. Głównym źródłem noradrenaliny dla kory i ciała migdałowatego jest miejsce sinawe w pniu mózgu. Skuteczne leczenie przeciwdepresyjne wiąże się ze wzrostem czynności serotoninergicznej i spadkiem noradrenergicznej, dlatego oba układy są punktem uchwytu leków stosowanych w lęku [25].

2.2. Postacie o odmiennej patogenezie

Obwód strachu jest wspólny dla wszystkich postaci, ale czynniki, które nadają lękowi określony przedmiot, różnią się między nimi. Opisują je modele poznawcze, czyli modele wyjaśniające, jakie skłonności w ocenie zagrożenia podtrzymują dany typ lęku. Są to modele zależności, a nie ustalone przyczyny, bo większość danych pochodzi z badań przekrojowych [26, 27].

W zaburzeniu panicznym i agorafobii główną rolę przypisuje się nadwrażliwości lękowej, czyli skłonności do odbierania objawów lęku, takich jak kołatanie serca albo duszność, jako groźnych [26]. W metaanalizie 117 badań nadwrażliwość lękowa wiązała się najsilniej z agorafobią, GAD, zaburzeniem panicznym i PTSD [26]. Model zakłada, że bodźcem zagrażającym staje się wtedy sygnał z własnego ciała, a nie z otoczenia [2]. Pobudzenie wegetatywne budzi strach, strach nasila pobudzenie, a pętla ta może doprowadzić do pełnego napadu paniki. Ocena nadwrażliwości i zaburzenia była jednoczesna, więc badania te nie rozstrzygają, która z nich pojawia się pierwsza [26].

W GAD modele poznawcze akcentują nietolerancję niepewności, czyli skłonność do przeżywania niejasnej sytuacji jako trudnej do zniesienia [8]. W metaanalizie 181 badań z udziałem 52 402 osób nietolerancja niepewności korelowała z objawami umiarkowanie (r = 0,51) i nie tylko w GAD, lecz także w innych zaburzeniach lękowych, w depresji i w zaburzeniach odżywiania [27]. Martwienie się może przynosić krótkotrwałą ulgę, bo odsuwa obrazy zagrożenia, ale w dłuższym czasie hamuje przetwarzanie emocji i podtrzymuje lęk [8]. Na podstawie wzorców współwystępowania proponowano podział na zaburzenia strachu, czyli zaburzenie paniczne, agorafobię i fobie, oraz zaburzenia dystresu, do których zaliczono GAD razem z depresją i PTSD [8]. Odmienne mechanizmy podtrzymujące sprawiają, że protokoły terapii poznawczo-behawioralnej opracowuje się zwykle osobno dla poszczególnych postaci [2].

3. Obraz kliniczny i rozpoznanie

3.1. Objawy i ich mechanizm

Objawy zaburzeń lękowych obejmują trzy warstwy: przeżycie lęku i martwienia się, pobudzenie wegetatywne oraz zachowania unikania [1, 28]. Objawy somatyczne, takie jak kołatanie serca, duszność i zawroty głowy, często dominują w obrazie klinicznym [28]. Chory z zaburzeniem panicznym trafia więc nierzadko najpierw na oddział ratunkowy z podejrzeniem choroby serca albo układu oddechowego [2].

Napad paniki to gwałtownie narastająca fala strachu z silnymi objawami somatycznymi [1]. Ciało migdałowate przez połączenia z podwzgórzem i pniem mózgu uruchamia wtedy reakcję układu współczulnego [4, 20]. Pobudzenie współczulne serca daje przyspieszenie i kołatanie, a pobudzenie ośrodków oddechowych przyspiesza oddech. Szybki oddech obniża stężenie dwutlenku węgla we krwi, co wywołuje zawroty głowy i mrowienie. Chory, który odbiera te odczucia jako zapowiedź zawału albo utraty kontroli, reaguje dalszym przyrostem strachu [26]. Po napadzie pozostaje obawa przed następnym, która w zaburzeniu panicznym staje się osobnym, przewlekłym objawem [2].

W GAD zamiast napadów przeważa przewlekłe napięcie. Martwienie się podtrzymuje czujność, a przedłużona gotowość obronna przejawia się napięciem mięśni, męczliwością, drażliwością, trudnością skupienia i zaburzeniami snu [8]. Lęk przedłużony korzysta z tych samych wyjść do podwzgórza i pnia mózgu co strach fazowy, lecz BNST pobudza je w sposób ciągły, a nie krótkotrwały [4]. Objawy pobudzenia wegetatywnego są w GAD słabiej wyrażone niż w zaburzeniu panicznym [8]. Obraz kliniczny GAD tworzy więc raczej zmęczenie i napięcie niż gwałtowne objawy z serca i oddechu.

Unikanie jest objawem, który najsilniej podtrzymuje zaburzenie. Chory, który omija sytuację budzącą lęk, doznaje natychmiastowej ulgi, ale traci okazję, by przekonać się, że przewidywane zagrożenie nie nastąpi [2, 29]. Unikanie przybiera postać odmowy wejścia w sytuację albo subtelnego polegania na przedmiotach i osobach dających poczucie bezpieczeństwa [1]. W obu przypadkach nie powstaje nowe, hamujące skojarzenie, dlatego pierwotny strach pozostaje nienaruszony, co odpowiada upośledzonemu wygaszaniu obserwowanemu w badaniach warunkowania [22, 29]. W ciężkiej agorafobii ograniczenie może objąć samo wychodzenie z domu [1].

3.2. Przebieg naturalny i rokowanie

Zaburzenia lękowe zaczynają się wcześniej niż większość innych zaburzeń psychicznych. W badaniu NCS-R mediana wieku zachorowania na zaburzenie lękowe wyniosła 11 lat, a na zaburzenia nastroju 30 lat [12]. W metaanalizie 192 badań mediana dla całej grupy zaburzeń lękowych i związanych ze strachem wyniosła 17 lat, a 51,8% zachorowań przypadało przed 18. rokiem życia [9]. Najwcześniej ujawniają się lęk separacyjny, fobie swoiste i fobia społeczna, później zaburzenie paniczne i GAD [2, 9].

Nieleczone zaburzenia lękowe przebiegają zwykle przewlekle, z okresami nasilenia i poprawy [1]. Częstość roczna niewiele ustępuje częstości w ciągu życia, co świadczy o utrzymywaniu się zaburzeń przez lata [1, 2]. W badaniach prospektywnych remisję w ciągu 2 lat osiągało około 70% chorych na zaburzenie paniczne bez agorafobii albo na GAD [2]. Wśród chorych na fobię społeczną i zaburzenie paniczne z agorafobią odsetek ten wynosił 50–55%, a przy kilku zaburzeniach lękowych naraz 43% [2]. Takie nakładanie się postaci jest częste, bo 48–68% dorosłych z jednym zaburzeniem lękowym spełnia kryteria kolejnego [2].

Rokowanie dotyczy także zdrowia somatycznego i przeżycia. Zaburzenia lękowe wiążą się ze wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn naturalnych 1,4 raza, a z przyczyn nienaturalnych 2,5 raza [2]. Ryzyko choroby sercowo-naczyniowej jest podwyższone około 1,5 raza, a przegląd z 2021 r. wymienia też częstsze zachorowania na udar, cukrzycę i choroby płuc [2]. Po zakończeniu farmakoterapii nawrót w ciągu 3–6 miesięcy dotyczy od jednej trzeciej do połowy chorych z fobią społeczną, GAD i zaburzeniem panicznym [1]. Wczesny początek i skłonność do nawrotów sprawiają, że zaburzenie towarzyszy choremu przez znaczną część życia, jeśli nie zostanie rozpoznane.

3.3. Rozpoznanie i badania dodatkowe

Rozpoznanie zaburzenia lękowego opiera się na wywiadzie i badaniu stanu psychicznego, bo nie istnieją biomarkery krwi, genetyczne ani obrazowe o wartości diagnostycznej [1, 2]. Lekarz ustala, czego dotyczy lęk, jak długo trwa, czy prowadzi do unikania i w jakim stopniu upośledza funkcjonowanie, a następnie porównuje obraz z kryteriami DSM-5 albo ICD-11 [2]. Trafność rozpoznania zwiększają ustrukturyzowane wywiady diagnostyczne, a u dzieci także rozmowa z rodzicami lub opiekunami [2]. Do oceny nasilenia i śledzenia przebiegu leczenia służą skale wypełniane przez klinicystę, na przykład skala lęku Hamiltona [2].

W podstawowej opiece zdrowotnej pierwszym krokiem bywa krótki kwestionariusz przesiewowy. Skala GAD-7 (ang. Generalized Anxiety Disorder-7) to siedem pytań samooceny, opracowanych do wykrywania GAD i pomiaru jego nasilenia [6]. W badaniu walidacyjnym skala GAD-7 i jej dwupunktowa wersja GAD-2 dobrze wykrywały także zaburzenie paniczne, fobię społeczną i PTSD, z polem pod krzywą ROC od 0,80 do 0,91 [13]. Pole pod krzywą ROC (ang. receiver operating characteristic) wyraża zdolność testu do odróżniania chorych od zdrowych, gdzie 1,0 oznacza odróżnianie bezbłędne. Dodatni wynik kwestionariusza wymaga potwierdzenia w rozmowie klinicznej, a przy okazji rutynowo ocenia się objawy depresji, bo oba zaburzenia bardzo często współistnieją [30].

Częścią rozpoznania jest wykluczenie przyczyn somatycznych i działania substancji. Objawy lęku mogą wynikać z chorób serca i płuc, z chorób tarczycy, z napadów padaczkowych częściowych złożonych oraz z zatrucia substancją albo jej odstawienia [1, 5]. Diagnostykę różnicową prowadzi się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, a w razie wskazań oznacza się tyreotropinę i wykonuje elektrokardiogram albo elektroencefalogram [1]. Tyreotropina (ang. thyroid-stimulating hormone, TSH) to hormon przysadki, którego stężenie odzwierciedla czynność tarczycy. Nadczynność tarczycy wywołuje objawy lękowe przez nadmierną aktywność układu adrenergicznego, dlatego jej wykluczenie ma bezpośrednie znaczenie dla dalszego postępowania [31].

3.4. Różnicowanie zaburzeń w obrębie grupy

Różnicowanie w obrębie grupy opiera się na przedmiocie lęku, bo same objawy nie są swoiste dla poszczególnych postaci [2]. To samo unikanie kontaktów może wskazywać na lęk separacyjny, gdy chory boi się utraty bliskiej osoby, albo na zaburzenie paniczne, gdy boi się napadu [2]. Może też wskazywać na fobię społeczną, gdy przedmiotem obawy jest ocena innych, albo na agorafobię, gdy jest nim sytuacja bez wyjścia [2]. GAD jest w DSM-5 w dużej mierze rozpoznaniem z wykluczenia, bo nie stawia się go, gdy martwienie się lepiej wyjaśnia inne zaburzenie lękowe albo zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne [8].

Wobec depresji różnicowanie rzadko kończy się wyborem jednego rozpoznania, bo oba stany często występują razem i wtedy stawia się oba [2]. Objawy GAD i objawy depresji mają przy tym niezależny wpływ na upośledzenie funkcjonowania, co przemawia za ich osobną oceną [6]. W zespole stresu pourazowego lęk wiąże się z przypomnieniem urazu, a w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym z natrętnymi myślami i czynnościami przymusowymi. Zaburzenia lękowe współwystępują też z uzależnieniami i z chorobą afektywną dwubiegunową [2]. W międzynarodowym badaniu populacyjnym 61 392 dorosłych zaburzenia lękowe były najczęstszym zaburzeniem współistniejącym u osób ze spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej [56].

Najtrudniejsze jest różnicowanie u chorych z chorobami serca, płuc i układu ruchu, u których część objawów jest wspólna dla lęku i choroby somatycznej [2]. Związek lęku z chorobą somatyczną jest dwukierunkowy, więc podział na lęk pierwotny i wtórny ma ograniczoną wartość, a lęk wymaga leczenia niezależnie od źródła [2]. W nadczynności tarczycy objawy psychiczne mogą się utrzymywać mimo wyrównania czynności gruczołu i wtedy wymagają osobnego leczenia psychiatrycznego [31].

3.5. Powikłania

Najczęstszym współistniejącym zaburzeniem psychicznym jest depresja, która zwykle pojawia się później niż lęk [2, 30]. W holenderskim psychiatrycznym badaniu kohortowym NESDA (ang. Netherlands Study of Depression and Anxiety) 63% osób z obecnym zaburzeniem lękowym miało jednocześnie zaburzenie depresyjne, a 81% przebyło je w ciągu życia [30]. W 57% przypadków współwystępowania lęk poprzedzał depresję, a w 18% depresja poprzedzała lęk [30]. W duńskiej populacji liczącej ponad 3 mln osób rozpoznanie zaburzenia lękowego zwiększało zapadalność na depresję 3–5 razy [2]. Współwystępowanie obu zaburzeń wiązało się z cięższymi i dłużej trwającymi objawami oraz z częstszym urazem w dzieciństwie [30].

Drugim powikłaniem są zaburzenia używania substancji. W amerykańskim badaniu NESARC (ang. National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) zaburzenia lękowe niezależne od substancji występowały w ciągu roku u 11,08% dorosłych [32]. Ich związek z większością zaburzeń używania alkoholu i innych substancji był dodatni i istotny statystycznie [32]. Zaburzenia lękowe obniżają też funkcjonowanie społeczne i zawodowe, bo wiążą się z mniej trwałymi związkami, gorszym funkcjonowaniem i częstszą absencją w pracy [2]. Koszty zaburzeń lękowych w 30 krajach europejskich oszacowano na ponad 74 mld euro, głównie z powodu kosztów pośrednich, takich jak niezdolność do pracy [1].

4. Postępowanie

4.1. Leczenie – klasy leków i ich mechanizm

Leki stosowane w zaburzeniach lękowych zmieniają czynność układów serotoninergicznego, noradrenergicznego i GABA-ergicznego albo zmniejszają uwalnianie przekaźników pobudzających [1, 2]. Wytyczne leczenia wydaje między innymi WFSBP (ang. World Federation of Societies of Biological Psychiatry), czyli międzynarodowe towarzystwo psychiatrii biologicznej [33]. Według jego wytycznych lekami pierwszego wyboru są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które zwiększają dostępność serotoniny w synapsie [33]. Równorzędne miejsce mają inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), które zwiększają dostępność obu przekaźników [33]. Obie klasy wykazały skuteczność we wszystkich zaburzeniach lękowych z wyjątkiem fobii swoistej [1]. Jako leczenie pierwszego rzutu farmakoterapia i psychoterapia dają podobne efekty, a wybór zależy od działań niepożądanych, dostępności i preferencji chorego [2].

SSRI blokują transporter serotoniny w zakończeniu presynaptycznym, dzięki czemu serotonina dłużej działa w szczelinie synaptycznej, a SNRI blokują dodatkowo transporter noradrenaliny. W metaanalizie sieciowej 89 badań z randomizacją u 25 441 dorosłych z GAD duloksetyna, wenlafaksyna i escitalopram obniżały wynik skali lęku Hamiltona o 2,45–3,13 punktu więcej niż placebo, przy dobrej akceptowalności [19]. Paroksetyna była skuteczna, lecz gorzej tolerowana [19]. W zestawieniu metaanaliz standaryzowana różnica średnich względem placebo wynosiła dla SSRI i SNRI −0,55 w GAD, −0,67 w fobii społecznej i −0,30 w zaburzeniu panicznym [28]. Wielkość efektu rośnie z ciężkością zaburzenia, od około 0,2 w łagodnym GAD do 0,5 w ciężkim [2]. Na początku leczenia SSRI i SNRI mogą przejściowo wywoływać dolegliwości żołądkowo-jelitowe, bezsenność, ból głowy i uczucie roztrzęsienia [1].

Pregabalina działa inaczej niż leki przeciwdepresyjne. Wiąże się z podjednostką α2δ kanałów wapniowych bramkowanych napięciem w zakończeniach presynaptycznych i zmniejsza uwalnianie kilku neuroprzekaźników, a przez to pobudliwość neuronów [34]. W metaanalizie sieciowej obniżała wynik skali Hamiltona o 2,79 punktu więcej niż placebo, przy dobrej akceptowalności [19]. Opisano jednak przypadki jej nadużywania [2]. Kwetiapina, lek przeciwpsychotyczny, najsilniej obniżała nasilenie GAD, ale była gorzej tolerowana niż placebo, a zwiększanie masy ciała ogranicza jej zastosowanie [2, 19].

Benzodiazepiny są pozytywnymi modulatorami allosterycznymi receptora GABA-A. Wiążą się w miejscu odrębnym od miejsca dla GABA i nasilają hamujące działanie tego przekaźnika, także w ciele migdałowatym [24]. Działają szybko i są skuteczne w większości zaburzeń lękowych, ale ich efekt dotyczy głównie okresu przyjmowania, a po odstawieniu często dochodzi do nawrotu [2]. W metaanalizie sieciowej benzodiazepiny zmniejszały objawy GAD, lecz były gorzej tolerowane niż placebo [19]. Długotrwałe stosowanie wiąże się z tolerancją i uzależnieniem, a bilans korzyści i ryzyka jest dodatni w leczeniu krótkotrwałym, trwającym 2–4 tygodnie, natomiast przy dłuższym stosowaniu nie został ustalony [35]. Do działań niepożądanych należą senność, zawroty głowy i u osób starszych zwiększone ryzyko upadków [1].

Kilka klas ma zastosowanie węższe. Buspiron jest częściowym agonistą receptora serotoninowego 5-HT1A, który przez białka Gi hiperpolaryzuje i hamuje neuron, na którym się znajduje [36]. Jest skuteczny w GAD, ale nie w pozostałych zaburzeniach lękowych, a z powodu niewielkiej liczby badań zalicza się go do leków drugiego rzutu [1, 2]. Hydroksyzyna blokuje ośrodkowe receptory histaminowe H1. W przeglądzie Cochrane 5 badań z 884 uczestnikami była skuteczniejsza od placebo w GAD i porównywalna z benzodiazepinami i buspironem, a senność występowała przy niej częściej niż przy lekach porównawczych, choć bez istotności statystycznej [37]. Ryzyko błędu włączonych badań oceniono jako wysokie [37]. Leki beta-adrenolityczne, na przykład propranolol, blokują receptory β-adrenergiczne i łagodzą somatyczne objawy pobudzenia. Są skuteczne u części chorych z fobią społeczną ograniczoną do wystąpień publicznych, lecz w zaburzeniach lękowych ogółem brak dowodów ich skuteczności [1]. W przeglądzie systematycznym 8 badań propranolol nie różnił się od benzodiazepin w krótkotrwałym leczeniu zaburzenia panicznego, ale jakość danych nie wystarczała do uznania go za leczenie rutynowe [38].

Klasy leków stosowanych w zaburzeniach lękowych różnią się punktem uchwytu, siłą danych i głównym ograniczeniem.

Dla leczenia przewlekłego najlepiej udokumentowane są więc SSRI i SNRI, a leki działające szybko, takie jak benzodiazepiny, niosą ryzyko, które rośnie z czasem ich stosowania [33, 35].

4.2. Postępowanie niefarmakologiczne

Terapia poznawczo-behawioralna (ang. cognitive behavioural therapy, CBT) to krótkoterminowa, ustrukturyzowana psychoterapia oparta na zasadach psychologii uczenia się i psychologii poznawczej [2]. Jest psychoterapią o najlepiej udokumentowanej skuteczności w zaburzeniach lękowych u dzieci, młodzieży i dorosłych, a wytyczne WFSBP uznają ją za psychoterapię pierwszego wyboru [1, 33]. Jej głównym składnikiem jest ekspozycja, czyli kontrolowane zetknięcie chorego z bodźcem budzącym lęk, rzeczywistym albo wyobrażonym [2]. Ekspozycja przerywa błędne koło unikania i pozwala wytworzyć nowe skojarzenie bezpieczeństwa, co odpowiada mechanizmowi wygaszania strachu [2, 29].

Model uczenia hamującego wyjaśnia, dlaczego ekspozycja działa. Zakłada on, że największą zmianę daje ekspozycja, która narusza oczekiwanie chorego co do katastrofy, a nie samo stopniowe wygasanie pobudzenia [29]. Według tego modelu skuteczność zwiększa usuwanie sygnałów bezpieczeństwa i zmienność kontekstów, bo wygaszenie nabyte w jednym kontekście słabo przenosi się na inne [20, 29]. Model ten łączy więc praktykę terapii z opisanymi u zwierząt i ludzi obwodami wygaszania.

Skuteczność CBT oceniano w metaanalizach z różnymi grupami kontrolnymi. W metaanalizie 41 badań z kontrolą placebo, obejmujących 2843 chorych na zaburzenia lękowe i pokrewne, CBT dawała umiarkowany efekt na objawy docelowe (g Hedgesa 0,56) [39]. Współczynnik g Hedgesa wyraża różnicę średnich w jednostkach odchylenia standardowego. Szansa odpowiedzi na leczenie była w tych badaniach prawie trzykrotnie wyższa niż po placebo (iloraz szans 2,97) [39]. Efekty były duże w GAD, a małe do umiarkowanych w fobii społecznej i zaburzeniu panicznym [39]. Wobec listy oczekujących efekty CBT są duże, a wobec zwykłej opieki lub placebo małe do umiarkowanych, przy czym terapia prowadzona przez internet daje wyniki zbliżone do terapii bezpośredniej [2].

Psychoterapię i farmakoterapię porównywano też w połączeniu. W metaanalizie 52 badań z randomizacją u dorosłych z depresją albo zaburzeniem lękowym połączenie leku przeciwdepresyjnego z psychoterapią było skuteczniejsze niż sam lek (g = 0,43) [40]. Wystarczające dane o tej przewadze dotyczyły dużej depresji, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i spośród zaburzeń lękowych zaburzenia panicznego [40]. Efekt połączenia utrzymywał się do 2 lat po zakończeniu leczenia, a oba składniki wnosiły do niego podobny, w dużej mierze niezależny wkład [40]. Ryzyko nawrotu po odstawieniu leku zmniejsza zarówno kontynuacja farmakoterapii, jak i CBT [1].

Aktywność fizyczną badano jako uzupełnienie leczenia. W metaanalizie 6 badań z randomizacją u 262 dorosłych z rozpoznanym zaburzeniem lękowym lub związanym ze stresem ćwiczenia zmniejszały objawy lęku bardziej niż warunki kontrolne (standaryzowana różnica średnich −0,58) [41]. Przegląd 97 metaanaliz, obejmujących łącznie 1039 badań, wykazał umiarkowany efekt aktywności fizycznej na objawy lęku w różnych populacjach dorosłych (mediana wielkości efektu −0,42) [42]. Większość włączonych przeglądów miała jednak krytycznie niską ocenę jakości [42]. Dane te dotyczą zmiany nasilenia objawów, a nie remisji zaburzenia.

4.3. Wsparcie suplementacyjne

Kilka wyciągów roślinnych i składników odżywczych badano pod kątem wpływu na nasilenie lęku. Najwięcej danych pochodzi z metaanaliz badań z randomizacją, lecz badania te były zwykle małe, krótkie i niejednorodne, a ich uczestnicy często nie mieli rozpoznanego zaburzenia lękowego [43–45]. Wyciąg z kavy w przeglądzie Cochrane 11 badań z 645 uczestnikami zmniejszał nasilenie lęku względem placebo, w 6 badaniach średnio o 5,0 punktu skali Hamiltona [46]. W badaniach włączonych do przeglądu, trwających od 1 do 24 tygodni, działania niepożądane były łagodne, przemijające i rzadkie [46]. Stosowanie kavy wiąże się jednak z opisanymi przypadkami uszkodzenia wątroby, których przyczyna, w tym udział składników rośliny, zanieczyszczeń i odmian surowca, pozostaje nieustalona [47].

Ashwagandha w metaanalizie 12 badań z 1002 uczestnikami zmniejszała nasilenie lęku względem placebo (standaryzowana różnica średnich −1,55), przy niskiej pewności danych [43]. W innej metaanalizie 5 badań różnica w skali Hamiltona wyniosła 5,96 punktu, przy bardzo dużej niejednorodności wyników [48]. Melisa zmniejszała wyniki skal lęku względem placebo (standaryzowana różnica średnich −0,98), również przy dużej niejednorodności [44]. Szafran miał w metaanalizie duży efekt względem placebo (g = 0,95), ale z oznakami stronniczości publikacji, a w 4 badaniach porównawczych nie różnił się od SSRI [49, 50]. Kurkumina w 8 badaniach z 567 uczestnikami zmniejszała objawy lęku (standaryzowana różnica średnich −1,56), przy bardzo dużej niejednorodności [45].

Słabsze dane dotyczą męczennicy, L-teaniny, magnezu, różeńca i waleriany. W przeglądzie 9 badań klinicznych preparaty męczennicy w większości prób zmniejszały lęk, słabiej przy objawach łagodnych [51]. L-teanina w przeglądzie 9 badań z randomizacją zmniejszała stres i lęk u osób narażonych na sytuacje stresowe, a nie u chorych z rozpoznaniem [52]. Magnez w przeglądzie 18 badań poprawiał samoocenę lęku w części prób z osobami podatnymi na lęk, ale jakość danych była niska [53]. Różeniec oceniano w jednym otwartym badaniu bez grupy kontrolnej u 10 chorych na GAD [54]. Przegląd Cochrane dotyczący waleriany znalazł tylko jedno badanie z 36 chorymi, w którym nie różniła się ona od placebo [55].

Siłę dowodu dla wpływu tych substancji na nasilenie lęku ocenia się w skali, w której A oznacza metaanalizy lub badania z randomizacją u ludzi, a B pojedyncze badania kliniczne u ludzi.

Ocena A oznacza tu metaanalizy kilku do kilkunastu małych i niejednorodnych badań, podczas gdy porównanie leków w GAD opiera się na metaanalizie sieciowej 89 badań z udziałem 25 441 chorych [19, 43, 45].

5. Uwagi praktyczne

5.1. Jak to zbadać

W zaburzeniach lękowych nie oznacza się żadnego parametru, który potwierdzałby rozpoznanie. Stężenia kortyzolu, neuropeptydu Y i innych substancji we krwi nie mają wystarczającej czułości ani swoistości, a badania obrazowe mózgu nie mają zastosowania w diagnostyce [1]. Bada się natomiast dwie rzeczy: nasilenie objawów, mierzone kwestionariuszami, oraz obecność przyczyn somatycznych, wykluczanych badaniami laboratoryjnymi i elektrofizjologicznymi [1, 2].

Skala GAD-7 jest kwestionariuszem samooceny, którego wynik jest sumą punktów za 7 pytań. W badaniu walidacyjnym przy optymalnym punkcie odcięcia miała ona czułość 89% i swoistość 82% dla GAD [6]. Czułość to odsetek chorych, u których test daje wynik dodatni, a swoistość to odsetek zdrowych z wynikiem ujemnym. W zestawieniu późniejszych badań czułość skali wahała się od 57,6% do 93,9%, a swoistość od 61% do 97% [28]. Rozrzut ten oznacza, że wartość wyniku zależy od badanej populacji i przyjętego progu, a wynik dodatni wskazuje na potrzebę oceny klinicznej, nie na rozpoznanie [2, 28]. Wyższe wyniki wiążą się z większym upośledzeniem funkcjonowania, dlatego skalę wykorzystuje się także do śledzenia nasilenia objawów w czasie [6]. Ocenę utrudniają objawy chorób somatycznych podobne do lękowych, na przykład duszność w chorobie płuc, co grozi zarówno przeoczeniem zaburzenia, jak i jego nadrozpoznaniem [2].

Spośród badań laboratoryjnych w diagnostyce różnicowej oznacza się przede wszystkim TSH w surowicy krwi [1]. Obniżone stężenie TSH przemawia za nadczynnością tarczycy i prowadzi do oznaczenia wolnych hormonów tarczycy, a prawidłowe stężenie czyni tę przyczynę mało prawdopodobną. Elektrokardiogram służy wykluczeniu zaburzeń rytmu serca, a elektroencefalogram napadów padaczkowych, gdy obraz kliniczny ich nie wyklucza [1]. W wywiadzie ocenia się też spożycie substancji pobudzających i odstawienie substancji uspokajających. Już DSM-III-R wymieniał nadczynność tarczycy i kofeinę jako przyczyny organiczne, których obecność wykluczała rozpoznanie GAD [8].

5.2. Na co warto zwrócić uwagę

Przekonanie, że zaburzenie lękowe jest słabością charakteru, nie znajduje potwierdzenia w danych. Około jedna trzecia do połowy zmienności ryzyka przypada na czynniki dziedziczne, a pozostała część głównie na doświadczenia indywidualne, niewspólne dla rodzeństwa [2, 15]. Zaburzenie wiąże się z mierzalnymi zmianami czynności ciała migdałowatego, wyspy i kory przedczołowej oraz z temperamentem widocznym już we wczesnym dzieciństwie [2, 21]. Trafniejszy jest więc opis zaburzenia lękowego jako stanu, w którym układ wykrywania zagrożenia reaguje zbyt silnie i zbyt długo.

Przekonanie, że benzodiazepiny są leczeniem z wyboru, wynika z ich szybkiego działania, ale nie odpowiada wytycznym. WFSBP wskazuje jako leki pierwszego wyboru SSRI i SNRI, a jako psychoterapię pierwszego wyboru CBT [33]. Benzodiazepiny łagodzą objawy tylko w okresie przyjmowania, a po odstawieniu objawy często wracają [2]. Ich przewaga ogranicza się więc do sytuacji, w których liczy się szybkość działania w krótkim okresie.

Przekonanie, że unikanie sytuacji budzących lęk pomaga, myli ulgę doraźną z poprawą. Omijanie bodźca obniża lęk w danej chwili, lecz odbiera okazję do nabycia skojarzenia bezpieczeństwa, dlatego lęk utrzymuje się i obejmuje kolejne sytuacje [2, 29]. Podobnie działają subtelne zachowania zabezpieczające, takie jak stała obecność osoby towarzyszącej [1]. Skuteczność ekspozycji w badaniach z randomizacją jest bezpośrednim argumentem przeciw temu przekonaniu [39].

Ograniczenia dowodowe dotyczą kilku obszarów. Korzyść z leków jest wyraźna w zaburzeniach ciężkich, a w łagodnych niewielka, co ma znaczenie przy ocenie, czy farmakoterapia jest potrzebna [2]. Dane o wyciągach roślinnych pochodzą głównie z małych, krótkich i niejednorodnych badań, a pochodzenie roślinne nie przesądza o bezpieczeństwie, czego przykładem są przypadki uszkodzenia wątroby po preparatach kavy [45, 47]. Kwestionariusze przesiewowe zwiększają wykrywalność, lecz korzyść z ich powszechnego stosowania w różnych placówkach nie została jeszcze wykazana [2]. Utrzymujący się lęk, napady paniki albo unikanie ograniczające codzienne życie są powodem do konsultacji lekarskiej, która pozwala ustalić rozpoznanie i wykluczyć przyczyny somatyczne.