Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) jest zaburzeniem, w którym tarczyca produkuje za dużo hormonów w stosunku do potrzeb organizmu. Obok niedoczynności jest jedną z najczęstszych chorób endokrynologicznych, dotyczy ok. 1–2% dorosłych w Polsce. Chorują głównie kobiety w wieku 20–40 lat, u dzieci występuje rzadko. Szerszym pojęciem jest tyreotoksykoza oznaczająca zespół kliniczny rozwijający się w następstwie nadmiaru krążącej fT4 lub fT3. Może on pochodzić ze zwiększonej syntezy hormonów tarczycy, uwolnienia ich na skutek destrukcji miąższu (np. w zapaleniu tarczycy), albo przyjmowania preparatów hormonów tarczycy.
1. Etiopatogeneza
Nadczynność tarczycy może występować w postaci pierwotnej i wtórnej. Pierwotna jest spowodowana uszkodzeniem gruczołu tarczowego i przebiega ze wzrostem stężenia fT3 i fT4 w surowicy, co na drodze ujemnego sprzężenia zwrotnego powoduje zmniejszenie stężenia TSH. Wtórna nadczynność tarczycy jest spowodowana uszkodzeniem układu podwzgórzowo-przysadkowego. Towarzyszy jej wzrost TSH, który pobudza tarczycę do produkcji T3 i T4.
Najczęstszą przyczyną nadczynności, zarówno u dzieci jak i u dorosłych, jest choroba Gravesa-Basedowa. Jest to choroba autoimmunologiczna, w której organizm produkuje przeciwciała przeciwko receptorowi TSH znajdującemu się w komórkach tarczycy. Przeciwciała te pobudzają tarczycę do wydzielania hormonów, co prowadzi do objawów nadczynności. Rzadszymi przyczynami dziecięcej nadczynności może być podostre i limfocytarne zapalenie tarczycy czy nadmierna podaż tyroksyny. U dorosłych kolejną częstą przyczyną choroby jest wole guzkowe toksyczne. Jest to rozrost tarczycy z obecnością guzków wydzielających T3 i T4 w sposób autonomiczny, niezależny od TSH. Hipertyreozę może spowodować stosowanie niektórych leków, takich jak: amiodaron, związki jodu, węglan litu czy interferon. Rzadką przyczyną jest rak tarczycy, w którym przerzuty choroby do różnych narządów są źródłem nadmiaru hormonów tarczycy.
2. Objawy nadczynności tarczycy
Nadczynność tarczycy rozwija się zwykle w ciągu kilku miesięcy. Może pojawić się nagle (np. w przypadku stosowania amiodaronu lub ekspozycji na jod obecny w radiologicznych środkach kontrastowych) lub rozwijać się latami (gdy przyczyną jest np. guzek autonomiczny, wole guzkowe toksyczne). Przebieg i nasilenie objawów zależą od tego, czy mamy do czynienia z subkliniczną czy jawną postacią choroby.
2.1. Subkliniczna nadczynność tarczycy
Jest łagodnym stanem przebiegającym zwykle bezobjawowo, w którym stężenie TSH w surowicy jest zmniejszone, a stężenia fT4 i fT3 nie przekraczają górnej granicy normy. W około 50% przypadków dochodzi do samoistnej normalizacji stężenia TSH, a ryzyko progresji do jawnej nadczynności ocenia się na około 5% rocznie. Może objawiać się przyspieszoną czynnością serca, arytmiami nadkomorowymi (migotaniem przedsionków, przedwczesnymi pobudzeniami nadkomorowymi) i rzadziej komorowymi. Długotrwale nieleczona subkliniczna nadczynność prowadzi do zmniejszenia gęstości mineralnej kości, a u chorych w starszym wieku z TSH <0,1 mIU/l wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
2.2. Jawna nadczynność tarczycy
W tej postaci objawy są nasilone i dotykają praktycznie wszystkie narządy. Manifestacja choroby zależy przede wszystkim od wieku chorego i indywidualnej wrażliwości narządów na działanie hormonów tarczycy, a w mniejszym stopniu od przekroczenia normy stężenia we krwi. Charakterystyczne symptomy to:
- objawy ogólne: utrata masy ciała mimo zwiększonego apetytu, osłabienie, nietolerancja ciepła
- zmiany w układzie nerwowym: niepokój, drażliwość, pobudzenie psychoruchowe, trudności w skupieniu uwagi, bezsenność, rzadko objawy psychotyczne, drobnofaliste drżenie rąk, wzmożenie odruchów ścięgnistych
- objawy oczne: objaw Dalrymple’a (uniesienie górnej powieki z powodu wzmożonego napięcia układu współczulnego) oraz objaw Jellinka (zwiększona pigmentacja powiek). Dodatkowo w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa obserwuje się szereg objawów wynikających z miopatii mięśni okoruchowych. Należą do nich: objaw Graefego (ukazanie się rąbka twardówki nad tęczówką przy ruchu gałek ocznych w dół), Kochera (ten sam objaw przy ruchu gałek ocznych do góry), Mobiusa (zbaczanie jednej z gałek ocznych przy patrzeniu zbieżnym) oraz objaw Stellwaga (rzadkie mruganie). Dodatkowo u chorych może pojawiać się ból gałek ocznych, łzawienie, podwójne widzenie, obrzęk powiek i zaczerwienienie spojówek
- charakterystyczna triada objawów w chorobie Gravesa-Basedowa obejmuje: powiększenie tarczycy, tachykardię i wytrzeszcz gałek ocznych
- zmiany skórne: wzmożona potliwość i przekrwienie skóry (skóra ciepła, różowa, wilgotna, nadmiernie gładka), rzadko nadmierna pigmentacja lub pokrzywka. Włosy i paznokcie są cienkie i łamliwe
- zmiany w obrębie szyi: niekiedy powiększenie szyi, uczucie ucisku
- zmiany w układzie oddechowym: duszność, a u chorych z ciężką nadczynnością tarczycy może dojść do zmniejszenia pojemności życiowej płuc
- zmiany w układzie krążenia: kołatanie serca, tachykardia, nadciśnienie skurczowe, głośne tony serca. Niekiedy migotanie przedsionków, obecność szmerów skurczowych i późnorozkurczowych
- zmiany w układzie pokarmowym: częste wypróżnienia lub biegunka, wzrost łaknienia który nie kompensuje zachodzących reakcji katabolicznych i powoduje spadek masy ciała
- zmiany w układzie rozrodczym: spadek libido, u kobiet zaburzenia miesiączkowania, u mężczyzn zaburzenia wzwodu i ginekomastia
2.3. Przełom tarczycowy
Jest to gwałtowne zaostrzenie objawów nadczynności tarczycy, które może prowadzić do niewydolności wielonarządowej. Jest stanem zagrożenia życia, ze śmiertelnością na poziomie 30-50%. Szacuje się, że przełom tarczycowy jest bezpośrednią przyczyną ok. 1% wszystkich hospitalizacji z powodu nadczynności tarczycy. Może się rozwinąć u chorego z nieleczoną lub źle kontrolowaną nadczynnością po ekspozycji na czynnik wyzwalający – np. zakażenie, uraz lub inna ciężką chorobę. Objawami zwiastującymi może być pobudzenie, bezsenność, znaczna utrata masy ciała, nasilenie drżenia mięśniowego, gorączka czy wymioty. Pełnoobjawowy przełom tarczycowy charakteryzuje się nagłym nasileniem objawów ze strony układu krążenia (znaczna tachykardia, migotanie przedsionków czy objawy niewydolności serca) i pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha). Często występuje gorączka, odwodnienie, silne pobudzenie, a nawet śpiączka.
3. Rozpoznanie nadczynności tarczycy
3.1. Badania hormonalne
Rozpoznanie nadczynności tarczycy opiera się na obrazie klinicznym oraz na wynikach oznaczeń stężenia TSH (które jest obniżone w przypadku nadczynności pierwotnej, a podwyższone lub w normie w nadczynności wtórnej) i fT4 lub fT3 (które jest podwyższone).
3.2. Inne badania laboratoryjne
W przypadku podejrzenia nadczynności na podłożu autoimmunologicznym, bada się stężenia przeciwciał TRab (przeciwko receptorom tyreotropinowym), anty-TPO (przeciwko tyreoperoksydazie) oraz anty-Tg (przeciw tyreoglobulinie). W morfologii krwi obwodowej może występować mikrocytoza, rzadziej niedokrwistość normocytowa. Liczba neutrofilów jest zmniejszona, a limfocytów – w normie lub podwyższona. Wynik lipidogramu może wykazać zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego, LDL i triglicerydów. Dodatkowo może dojść do zwiększenia aktywności ALT i fosfatazy zasadowej w surowicy, a także niewielkiego zwiększenia stężenia wapnia całkowitego i zjonizowanego.
3.3. Badania obrazowe
Są pomocne w przypadku wątpliwości diagnostycznych. Najczęściej zlecanym badaniem jest USG tarczycy, które pozwala ocenić wielkość gruczołu i rozpoznać wole. W wybranych przypadkach wykonuje się scyntygrafię – badanie obrazowe polegające na wprowadzeniu do organizmu pacjenta substancji chemicznych, które zawierają izotopy, najczęściej jodu. Dzięki temu można zróżnicować guz autonomiczny (o wzmożonej ogniskowej jodochwytności) i podostre zapalenie tarczycy (o bardzo małej jodochwytności) z innymi przyczynami nadczynności. W rozpoznaniu wola zamostkowego wykorzystuje się RTG klatki piersiowej lub celowane na tchawicę, które ocenia przemieszczenie i ucisk tchawicy przez duże wole guzkowe. Rezonans magnetyczny szyi i klatki piersiowej pozwala natomiast ocenić wielkość wola zamostkowego. W przypadku rozpoznania choroby Gravesa-Basedowa i występującej orbitopatii lekarz może zlecić tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny oczodołów.
3.4. Badanie cytologiczne
W przypadku stwierdzenia zmian ogniskowych w tarczycy w postaci guzków, wykonuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BACC). Dzięki temu można określić złośliwość zmiany i zakwalifikować pacjenta do leczenia operacyjnego.
4. Leczenie nadczynności tarczycy
Wybór metody leczenia zależy od przyczyny choroby, jej przebiegu i decyzji chorego. W subklinicznej nadczynności tarczycy ze stężeniem TSH <0,1 mIU/l leczenie jest wskazane u chorych ≥65. rż, a u młodszych wtedy, gdy współistnieją czynniki ryzyka (takie jak choroba sercowo-naczyniowa, osteoporoza, menopauza) i/lub objawy nadczynności tarczycy. W pozostałych przypadkach dopuszcza się obserwację bez leczenia. Jawna postać choroby wymaga bezwzględnego leczenia.
4.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne jest pierwszym wyborem u chorych z niewielkim nasileniem nadczynności, u których rozmiary tarczycy nie są zbyt duże, a stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych jest niewielkie. Jest również preferowaną formą terapii kobiet w ciąży. Farmakoterapia obejmuje leki przeciwtarczycowe (tyreostatyki), leki zmniejszające uwalnianie hormonów z gruczołu tarczowego, glikokortykosteroidy oraz beta-blokery.
Przedstawicielami pierwszej grupy jest tiamazol oraz propylotiouracyl. Są to leki pierwszego rzutu, których działanie ujawnia się po 1-3 tygodniach. Do leków zmniejszających uwalnianie hormonów z gruczołu tarczowego należy: jod w jodku potasu, jodowy środek kontrastowy, węglan litu oraz nadchloran sodu. Stosuje się je przez krótki czas, kiedy tioamidy są przeciwwskazane i należy szybko opanować nadczynność (np. w leczeniu przełomu tarczycowego). Glikokortykosteroidy (np.deksametazon) hamują konwersję T4 do T3, gdy pilnie trzeba uzyskać normalizację stężeń hormonów. Beta-blokery (propranolol, metoprolol) stosuje się, gdy nadczynności towarzyszą objawy nadmiernego pobudzenia układu współczulnego: tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu czy drżenie rąk.
4.2. Leczenie jodem promieniotwórczym
Jest formą leczenia radykalnego, które polega na podaniu choremu radiojodu w kapsułce. Jod jest wychwytywany przez tarczycę i emituje promieniowanie beta, które nieodwracalnie uszkadza komórki tarczycy i tym samym zmniejsza produkcję hormonów. Promieniowanie ma niewielki zasięg, a jego działanie ogranicza się do samego gruczołu tarczowego. Metodę tą można rozważyć w przypadku nietolerancji leków przeciwtarczycowych lub ich nieskuteczności. Można ją zastosować również u pacjentów, którzy w przeszłości przebyli już operację tarczycy lub radioterapię szyi. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami tej metody leczenia jest ciąża i okres karmienia piersią.
4.3. Leczenie operacyjne
Leczenie chirurgiczne obejmuje prawie całkowite wycięcie tarczycy (strumektomia subtotalna) lub całkowite jej wycięcie (tyreoidektomia). Jest postępowaniem z wyboru u chorych na raka tarczycy. Innym wskazaniem jest niepowodzenie terapii izotopowej czy planowana ciąża u kobiety chorej na nadczynność. Operuje się również duże wole z objawami ucisku na sąsiednie narządy.