Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi, czyli ADHD (ang. attention deficit hyperactivity disorder) jest zaburzeniem neurobehawioralnym, które rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia należy do zaburzeń hiperkinetycznych, które charakteryzują się nadmierną ruchliwością, zaburzeniami koncentracji i nadmierną impulsywnością. ADHD występuje u 3-5% dzieci w wieku 7-13 lat. U chłopców objawia się głównie pod postacią nadruchliwości, natomiast u dziewcząt dominują zaburzenia koncentracji. Z powodu większej uciążliwości objawów dla chorego i otoczenia, ADHD jest częściej diagnozowane u chłopców. Specjaliści podejrzewają jednak, że częstotliwość występowania zaburzenia jest zbliżona u obu płci.
1. Etiopatogeneza
ADHD jest zaburzeniem dojrzewania struktur OUN. Nieprawidłowości te doprowadzają do zmian na poziomie biochemicznym i strukturalnym. W konsekwencji wykształcają się zaburzenia procesów poznawczych i zachowania. ADHD w 80% uwarunkowane jest czynnikami genetycznymi. Naukowcy szacują, że współwystępowanie zaburzenia u bliźniąt monozygotycznych wynosi 50-80%, a wśród dwuzygotycznych 30%. W przypadku chorującego rodzica ADHD ujawnia się u potomstwa w 15-20% przypadków. Nie wykazano by za rozwój choroby odpowiadała jedna, konkretna mutacja. ADHD stanowi zaburzenie poligeniczne, determinowane przez mutacje w obrębie genów związanych głównie z aktywnością dopaminergiczną i noradrenergiczną oraz w mniejszym stopniu z serotoninergiczną.
Wpływ na rozwój ADHD mogą mieć również czynniki środowiskowe, takie jak palenie papierosów, spożywanie alkoholu czy zażywanie leków przez matkę w okresie ciąży, urazy okołoporodowe, bardzo niska urodzeniowa masa ciała i ekspozycja na ołów.
Według teorii Russela Barkleya ADHD spowodowane jest deficytem funkcji hamujących i kontrolnych ośrodkowego układu nerwowego. Brak hamowania jest odpowiedzialny za objawy nadmiernej aktywności ruchowej i impulsywności. Deficyt hamowania może być genetycznie uwarunkowaną cechą temperamentu lub następstwem uszkodzeń struktur mózgu odpowiedzialnych za kontrolę zachowań. W badaniach neuroobrazowych u dzieci z ADHD można uwidocznić odmienności w strukturze i funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. Osoby cierpiące na to zaburzenie mają mniejszą objętość mózgu oraz słabiej rozwinięte obszary odpowiadające za regulację emocji i motywacji, w tym jądro ogoniaste, jądro półleżące, ciało migdałowate, skorupa i hipokamp. U osób z ADHD zaobserwowano również różnice metaboliczne w postaci m.in. zmniejszonego metabolizmu glukozy w płatach ciemieniowych i skroniowych, jądrach podstawy i tylnej części zakrętu obręczy w sytuacjach wymagających zaangażowania uwagi. Badania nastolatków z ADHD uwidoczniły także osłabioną aktywność kory przedczołowej, która odgrywa istotną rolę w utrzymywaniu działania ukierunkowanego na cel w momencie wykonywania zadania.
2. Obraz kliniczny
ADHD obejmuje triadę objawów w postaci zaburzeń koncentracji, nadruchliwości i nadmiernej impulsywności. Pierwsze objawy rodzice najczęściej obserwują u dziecka w ciągu pierwszych 5 lat życia. Z kolei nasilenie dolegliwości jest najbardziej widoczne u pacjentów w wieku 6-9 lat. Wynika to z podjęcia przez dzieci nauki w szkole, co uwidacznia dotykające je trudności.
2.1. Zaburzenia koncentracji
Dzieci z ADHD koncentrują się na krótko, a ich uwaga łatwo ulega rozproszeniu pod wpływem bodźców zewnętrznych. Często przerywają rozpoczęte czynności i podejmują następne. Ponowne nakierowanie ich uwagi na wykonywaną czynność wymaga wysiłku. Dzieci te często sprawiają wrażenie niezainteresowanych tematem lekcji, zamyślonych, nieobecnych. Mają problemy z zaplanowaniem aktywności i zadań, często odkładają ich wykonanie na ostatnią chwilę. Mogą zapominać również o codziennych obowiązkach, zarówno szkolnych, jak domowych. Zdarza im się gubić rzeczy i nie pamiętać, gdzie je zostawiły. Zaburzenia koncentracji objawiają się trudnościami w czytaniu długich tekstów, niechęcią do odrabiania lekcji czy robieniem licznych błędów wynikających z nieuwagi.
2.2. Nadruchliwość
Objaw ten oznacza nadmierną ruchliwość, która nie jest związana z aktualnie wykonywaną czynnością. Dziecko jest pobudzone, często się wierci i zmienia pozycję. Po rozpoczęciu edukacji szkolnej problemy te przejawiają się w trudności w pozostaniu w ławce podczas lekcji. Dziecko jest nadmiernie ruchliwe i gadatliwe nawet w sytuacjach, w których takie zachowanie jest niewłaściwe. Nie potrafi dostosować swojego zachowania do okoliczności. Podczas zabawy dzieci są nadmiernie głośne, preferują zajęcia powiązane z aktywnością fizyczną. Nie potrafią odpoczywać w ciszy, czują się wtedy nieswojo.
2.3. Impulsywność
Impulsywność oznacza podejmowanie działań bez przewidywania ich konsekwencji. Dzieci z ADHD są niecierpliwe, podczas zabaw z rówieśnikami nie potrafią czekać na swoją kolej. Zachowują się w sposób głośny i hałaśliwy. Zawsze mówią to, co myślą, nie zważając na uczucia innych osób i często przerywają wypowiedzi innych. Nie respektują poleceń rodziców czy nauczycieli, co może prowadzić do konfliktów. Zdarza im się podejmować ryzykowne zachowania, co może skutkować urazami czy wypadkami.
3. Rokowanie
U około 70% cierpiących na ADHD dzieci objawy utrzymują się w okresie dojrzewania, a u 5–10% również w okresie dorosłości. Nieleczone ADHD może wiązać się z dużym ryzykiem powikłań zdrowotnych, emocjonalnych i społecznych. U 30-80% osób rozwijają się zaburzenia zachowania. Aż u 70% chorujących na ADHD rozpoznaje się co najmniej jedno inne zaburzenie psychiczne. Najczęściej diagnozuje się zaburzenia lękowe, zaburzenia zachowania, depresję, uzależnienie od substancji psychoaktywnych i tiki. Nieumiejętność dostosowania się do norm społecznych i kształtowanie nieprawidłowej osobowości może skutkować rozwojem osobowości antyspołecznej.
Problemy z koncentracją utrudniają dzieciom naukę, dodatkowo często rozpoznaje się u nich dysleksję i dysgrafię. Według statystyk, uczniowie z ADHD wcześniej kończą edukację szkolną i częściej popadają w konflikty z nauczycielami i rodzicami w porównaniu do zdrowych rówieśników. Te same trudności towarzyszą im na późniejszym etapie kariery zawodowej, co może przyczyniać się do częstej zmiany i utraty pracy. Chorzy mogą mieć trudności w relacjach interpersonalnych. Ciężko im nawiązywać przyjaźnie i często zmieniają partnerów. Ponadto nadmierna ruchliwość i brak przewidywania konsekwencji swoich działań może stwarzać zagrożenie dla zdrowia chorych i osób z jego otoczenia w postaci doznawanych urazów czy wypadków komunikacyjnych. Ryzyko popełnienia samobójstwa u pacjentów z ADHD jest większe w porównaniu z populacją ogólną.
4. Rozpoznanie
Ustalenie rozpoznania zgodnie z kryteriami diagnostycznymi zespołu nadpobudliwości psychoruchowej według klasyfikacji DSM-IV i ICD wymaga stwierdzenia obecności trzech głównych objawów:
- zaburzeń koncentracji uwagi
- nadmiernej aktywności
- impulsywności
Objawy muszą pojawić się przed 7. rokiem życia, a według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przed 12. rokiem życia. Obecność powyższych dolegliwości musi być stwierdzona w co najmniej dwóch niezależnych środowiskach, na przykład szkolnym i domowym. Objawy zaburzenia muszą znacząco wpływać na życie dziecka i być nasilone w takim stopniu, że upośledzają funkcjonowanie szkolne, społeczne i zawodowe. W tym celu konieczne jest pozyskanie z różnych źródeł informacji dotyczących funkcjonowania dziecka z różnych źródeł. Następnie specjalista musi wykluczyć inne schorzenia.
5. Leczenie
Leczenie dziecka z zespołem nadpobudliwości ruchowej powinno być wielokierunkowe i dostosowane do jego wieku, rodzaju i nasilenia objawów. Postępowanie terapeutyczne obejmuje również najbliższe otoczenie pacjenta i środowisko szkolne. W leczeniu ADHD stosuje się działania psychoterapeutyczne oraz farmakoterapię.
5.1. Psychoedukcja
Kluczowym elementem jest psychoedukacja, która powinna dotyczyć nie tylko samego pacjenta i jego rodziców, lecz także osób ze środowiska szkolnego. Jej celem jest uzyskanie podstawowych informacji dotyczących objawów zaburzenia, jego przyczyn, powikłań i trudności, jakie ze sobą niesie. Pacjenci poznają również sposoby radzenia sobie z zaburzeniem.
5.2. Psychoterapia
Rodzaj psychoterapii jest ukierunkowany na indywidualne potrzeby pacjenta. Działania terapeutyczne mogą dotyczyć samego pacjenta, jak i całej jego rodziny. Leczenie psychologiczne skoncentrowane jest na poprawie samooceny oraz łagodzeniu towarzyszących zaburzeń emocjonalnych. Pacjenci poprzez uczestnictwo w treningach umiejętności społecznych pracują nad poprawą relacji z rówieśnikami. Dzieci, które mają problemy w funkcjonowaniu społecznym, mogą uczestniczyć w treningach radzenia sobie ze złością i agresją. Stosuje się również ćwiczenia integracji sensorycznej oraz terapię biofeedbacku, które są skierowane na trudności związane z opanowywaniem umiejętności szkolnych oraz z zaburzeniami koordynacji ruchowej.
5.3. Farmakoterapia
Leczenie farmakologiczne wprowadza się, gdy inne proponowane oddziaływania terapeutyczne są nieskuteczne oraz w przypadku ciężkiego nasilenia objawów. Wskazane jest ono również przy współistniejących zaburzeniach psychicznych oraz jeśli z powodu schorzenia dziecko radzi sobie z nauką gorzej, niż wynikałoby to z jego możliwości intelektualnych.
Farmakoterapia opiera się na regulacji układów monoaminergicznych, do których należy system dopaminergiczny i noradrenergiczny. Dopamina pozwala na stłumienie reakcji kory przedczołowej na nowe bodźce, dzięki czemu pomaga m.in. opanować nadmierną impulsywność. Noradrenalina w fizjologicznych warunkach nasila reakcję kory przedczołowej na nowe bodźce, w związku z czym umożliwia zachowanie czujności i rozpoznanie zagrożenia. Leki łagodzą objawy schorzenia, lecz nie eliminują jego przyczyny. Leczenie farmakologiczne należy dobierać indywidualnie, w zależności od wieku dziecka, jego stanu fizycznego i współwystępowania innych chorób. Specjalista rozpoczyna podawanie leków od najmniejszych dawek i w razie potrzeby stopniowo zwiększa je co tydzień. Rolą rodziców jest dokładna obserwacja dziecka i zwrócenie uwagi na to, czy nastąpiła poprawa. Leczenie prowadzi się tak długo, jak jest to konieczne. Leki powinny być odstawiane na okres wakacji i włączone ponownie po rozpoczęciu roku szkolnego, jeśli utrzymują się wskazania do kontynuowania leczenia.
5.3.1. Leki psychostymulujące
Leki psychostymulujące są lekami poprawiającymi koncentrację. Ich skuteczność u dzieci w młodszym wieku szkolnym wynosi 70-80%. Leczenie przerywa się zwykle w okresie dojrzewania płciowego. Przedstawicielami tej grupy są metylofenidat i dekstramfetamina. Metylofenidat jest lekiem pierwszego rzutu. Jego mechanizm działania nie jest dokładnie znany. Przypuszcza się, że hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy oraz zwiększa uwalnianie tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. Może wywoływać działania niepożądane, do których najczęściej należą dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, bóle głowy, zaburzenia snu, przyspieszone tętno, wzrost ciśnienia tętniczego krwi czy zmniejszenie apetytu. Rzadszymi powikłaniami są: obniżenie nastroju, zaburzenia psychotyczne, napady padaczkowe. Metylofenidatu nie powinno się stosować u dzieci cierpiących na tiki, gdyż może on spowodować ich nasilenie.
5.3.2. Atomoksetyna
Atomoksetyna jest wysoce selektywnym, silnym inhibitorem presynaptycznego nośnika noradrenaliny i zwiększa stężenie tego neuroprzekaźnika w mózgu. Atomoksetyna nie wykazuje działania psychostymulującego. Skutecznie łagodzi objawy ADHD podczas leczenia, a także zapobiega nawrotom choroby. Lek nie nasila tików u chorych z ADHD oraz współistniejących tików ruchowych czy zespołu Tourette’a.
5.3.3. Inne grupy leków
Do innych leków o udowodnionej skuteczności w leczeniu ADHD należą: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, bupropion, klonidyna i guanfacyna.