Zespół metaboliczny

Zespół metaboliczny (ZM), zwany inaczej zespołem X lub polimetabolicznym, jest zbiorem wzajemnie powiązanych czynników zwiększających ryzyko rozwoju miażdżycy i cukrzycy typu 2. Obejmuje jednoczesne występowanie otyłości z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz lipidowej.

1.Epidemiologia

W 2014 roku częstość występowania zespołu metabolicznego w Polsce wynosiła 33% u kobiet i 39% u mężczyzn, a w ostatnich latach obserwuje się tendencję wzrostową. W porównaniu z 2003 rokiem odnotowano znaczący wzrost występowania ZM. Dotyczy to szczególnie mężczyzn w wieku 60–74 lata, u których odsetek wzrósł z 43% do 57%. W 2014 r. najczęstszym elementem ZM u kobiet była otyłość brzuszna (65%), zaś u mężczyzn nadciśnienie tętnicze (62%). [1] Zespół metaboliczny występuje częściej u mężczyzn, zwłaszcza w grupach wiekowych 20-39 lat i 40-59 lat, w przypadku których częstość jego występowania wynosi odpowiednio 22% i 50%, a u kobiet – 9% i 50%. W późniejszym wieku wartości te stają się bardziej zbliżone. Może to świadczyć o wcześniejszej akumulacji czynników ryzyka u mężczyzn, co może przekładać się na skrócenie długości ich życia. [2]

2.Diagnostyka

Według definicji z 2022 roku podstawowym kryterium zespołu metabolicznego jest występowanie otyłości brzusznej (obwodu talii ≥ 88 cm u kobiet i ≥ 102 cm u mężczyzn) lub wskaźnik masy ciała BMI wynoszący ≥ 30.

Kryteria dodatkowe obejmują: [1]

• stan przedcukrzycowy lub cukrzycę, którą definiuje się jako
  • stężenie glukozy na czczo ≥ 100 mg/dl lub ≥140 mg/dl po 120 minutach w doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT, z ang. oral glucose tolerance test)

lub

• • wartość hemoglobiny glikowanej (która obrazuje średnie stężenie glukozy we krwi w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy) HbA1c ≥ 5,7%

lub

• • stosowanie leczenia hipoglikemizującego
• podwyższone stężenie cholesterolu nie-HDL powyżej wartości ≥ 130 mg/dl lub stosowanie leczenia hipolipemizującego
• nadciśnienie tętnicze
  • ≥ 130 i/lub 85 mmHg w pomiarze gabinetowym
  • ≥ 130 i/lub 80 mmHg w pomiarze domowym

lub

• • stosowanie leczenia hipotensyjnego

Zespół metaboliczny rozpoznaje się, gdy oprócz otyłości zostaną spełnione 2 z 3 kryteriów dodatkowych. [1]

3. Etiologia i patog‹eneza

Etiologia zespołu metabolicznego jest złożona i obejmuje czynniki genetyczne oraz środowiskowe. Do rozwoju ZM predysponuje nadwaga i otyłość, siedzący tryb życia, niska aktywność fizyczna, spożywanie dużych ilości alkoholu i przetworzonych produktów oraz dojrzały wiek. [3] W patogenezie największą rolę odgrywa insulinooporność, dysfunkcja tkanki tłuszczowej oraz przewlekły stan zapalny. Wszystkie te elementy wzajemnie na siebie oddziałują. [4] Otyłość i niski poziom ruchu predysponują do rozwoju insulinooporności – zmniejszonej odpowiedzi biologicznej na insulinę mimo prawidłowego lub podwyższonego stężenia insuliny w surowicy krwi. Dzieje się to na drodze kilku mechanizmów. Po pierwsze, adipocyty (komórki tkanki tłuszczowej) wydzielają szereg prozapalnych substancji, takich jak cytokina TNF-alfa, IL-16 oraz rezystyna, które upośledzają obwodową wrażliwość tkanek na insulinę. Po drugie, tkanka tłuszczowa jest źródłem wolnych kwasów tłuszczowych, które hamują wydzielanie insuliny z komórek beta trzustki. [4,5] Insulinooporność zwiększa również stężenie cholesterolu frakcji LDL (“złego cholesterolu”) i trójglicerydów we krwi oraz zmniejsza stężenie HDL (“dobrego cholesterolu”), prowadząc do rozwoju dyslipidemii. Nieleczona insulinooporność skutkuje nieprawidłowym stężeniem glukozy we krwi, co z kolei predysponuje do rozwoju cukrzycy typu 2. Przewlekła hiperglikemia upośledza funkcjonowanie nerek i naczyń. U pacjentów dochodzi również do rozwoju nadciśnienia, ponieważ zbyt wysokie stężenie insuliny powoduje zatrzymywanie zbyt dużych ilości sodu przez nerki. W przebiegu zespołu metabolicznego występują także zaburzenia funkcji śródbłonka, wzrostu oporu naczyniowego, nadciśnienia i zapalenia ściany naczyń. [5]

4.Powikłania

Szacuje się, że pacjenci z zespołem metabolicznym mają dwukrotnie zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oraz pięciokrotne zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2 w porównaniu z populacją ogólną. [6]. Tym samym są bardziej narażeni na rozwój powikłań tych chorób, takich jak udar mózgu, zawał serca czy ostre niedokrwienie kończyny dolnej. [1]. Zespół metaboliczny z upływem lat prowadzi do dysfunkcji innych narządów, na przykład nerek i wątroby. U pacjentów często współwystępuje obturacyjny bezdech senny, zespół policystycznych jajników, przewlekły stan zapalny, nadmierna aktywacja układu współczulnego oraz hiperurykemia. [1]

5.Leczenie

Leczenie obejmuje wszystkie składowe zespołu metabolicznego. Najważniejszym działaniem jest modyfikacja stylu życia i redukcja masy ciała.

5.1.Leczenie otyłości

U pacjentów otyłych należy dążyć do redukcji masy ciała przynajmniej o 5-10% w ciągu 6-12 miesięcy. Przynosi to udowodnione korzyści zdrowotne – poprawia profil hemodynamiczny, zmniejsza aktywność współczulną oraz funkcjonowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron [7]. Utrata masy ciała prowadzi do zmniejszenia ciśnienia krwi, poprawy insulinowrażliwości oraz obniżenia stężenia CRP (białka C-reaktywnego będącego markerem zapalenia). [8] Terapia otyłości polega na zastosowaniu odpowiedniej diety, aktywności fizycznej i farmakoterapii. Zaleca się zmniejszenie dziennej podaży kalorii o 500-1000 kcal, co pozwala na spadek masy ciała o ok. 0,5 kg/tydzień. Należy ograniczyć spożycie tłuszczów trans oraz nasyconych kwasów tłuszczowych obecnych głównie w produktach pochodzenia zwierzęcego. Dieta powinna być bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe, zwłaszcza omega-3 i omega-6. Zaleca się spożycie pokarmów bogatych w błonnik, takich jak pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa, owoce i nasiona roślin strączkowych. [1] Udział węglowodanów złożonych w diecie powinien wynosić około 50%. Należy unikać węglowodanów prostych obecnych w ciastkach, cukierkach czy innych słodkich przekąskach oraz słodzonych napojów. Na każdym etapie leczenia zaleca się regularną aktywność fizyczną. Wysiłek powinien być podejmowany 2-3 razy w tygodniu, a najlepiej codziennie. Jednorazowo zaleca się wykonywanie ćwiczeń o umiarkowanej intensywności przez co najmniej 30 minut. Szczególnie korzystny jest wysiłek aerobowy, taki jak szybki marsz, bieganie czy pływanie. [4]

W przypadku nieskuteczności wyżej wymienionych metod, należy rozważyć farmakoterapię. Wskazaniami do jej wdrożenia jest BMI ≥ 30 gdy nie występują inne choroby lub ≥ 27 wraz z przynajmniej jedną chorobą współistniejącą (dyslipidemią, obturacyjnym bezdechem sennym, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym). Aktualnie w Polsce istnieją 3 leki zarejestrowane do leczenia otyłości – orlistat, naltrekson z chlorowodorkiem bupropionu oraz liraglutyd. [11] Orlistat jest inhibitorem lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym i działa poprzez hamowanie rozkładu trójglicerydów do wolnych kwasów tłuszczowych. Zmniejsza wchłanianie tłuszczu zawartego w pożywieniu, co prowadzi do ograniczenia liczby przyjmowanych kalorii. [11] Kolejnym lekiem jest preparat złożony z chlorowodorku bupropionu z chlorowodorkiem naltreksonu. Oba składniki działają ośrodkowo – naltrekson jest antagonistą receptora opioidowego, a bupropion nieselektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny. Działają na poziomie jądra łukowatego podwzgórza, zwiększają uczucie sytości. Oddziałują również na układ nagrody, co skutkuje hamowaniem apetytu. [12]. Z kolei liraglutyd należy do analogów GLP-1, czyli hormonu inkretynowego wydzielanego przez jelito kręte w odpowiedzi na posiłek. Ta grupa leków stymuluje wydzielanie insuliny w zależności od stężenia glukozy, hamuje wytwarzanie glukagonu i spowalnia opróżnianie żołądka. Wyrównują glikemię oraz wpływają na uczucie sytości, co prowadzi do zmniejszenia masy ciała. [11]. Leczenie farmakologiczne otyłości powinno trwać minimum 6 miesięcy, a optymalnie 12. Celem jest redukcja wyjściowej masy ciała o co najmniej 5% w okresie 3 miesięcy przyjmowania leku w dawce terapeutycznej. [11].

5.2.Leczenie nadciśnienia

Terapia nadciśnienia jest wdrażana w przypadku wartości ciśnienia tętniczego ≥ 135/85 mm Hg w pomiarach domowych lub ≥ 140/90 mm Hg w pomiarach gabinetowych. U osób do 70 roku życia z zespołem metabolicznym należy dążyć do wartości poniżej 130/80 mm Hg w pomiarach klinicznych i w pomiarach domowych i poniżej 140/90 mm Hg w pomiarach klinicznych, a powyżej 70 roku życia – wartości poniżej 135/85 mm Hg w pomiarach domowych. [9]. Leczenie należy rozpocząć od leku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), czyli inhibitora konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora dla aldosteronu. W razie braku skuteczności należy dołączyć bloker kanału wapniowego oraz diuretyk tiazydowy w małej dawce lub beta-bloker o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne. Równie istotne są metody niefarmakologiczne leczenia nadciśnienia polegające na zmniejszeniu masy ciała, ograniczeniu ilości soli w diecie do 5 g na dzień oraz zwiększaniu aktywności fizycznej. [1]

5.3.Leczenie dyslipidemii

W przebiegu zespołu metabolicznego często występuje aterogenna dyslipidemia, która wymaga leczenia. Charakteryzuje się ona jednoczesnym występowaniem hipertriglicerydemii, niskiego stężenia cholesterolu o dużej gęstości (HDL-C) oraz podwyższonego lub prawidłowego stężenia cholesterolu o niskiej gęstości (LDL-C). [1] Celem terapii zaburzeń lipidowych jest uzyskanie wartości docelowych stężenia LDL-C, a w drugiej kolejności ustabilizowania stężenia nie-HDL-C. [9] Docelowe stężenie LDL-C określa się za pomocą tabeli ryzyka sercowo-naczyniowego, uwzględniającej takie czynniki jak stężenie nie-HDL-C, obecność cukrzycy, przewlekłej choroby nerek itp. Farmakoterapia opiera się na stosowaniu statyn, czyli inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), enzymu regulującego syntezę cholesterolu w hepatocytach. Jeżeli docelowa wartość nie zostanie osiągnięta, zaleca się dodanie ezetymibu. [13] W każdym przypadku rekomendowane jest leczenie niefarmakologiczne obejmujące odpowiednią dietę i aktywność fizyczną. Działania te mogą obniżyć stężenie LDL-C nawet o 20-25%. Równie istotne jest zmniejszenie spożycia alkoholu, co prowadzi do spadku poziomu trójglicerydów. [1]

5.4. Leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej

W leczeniu stanów przedcukrzycowych podstawowe znaczenie ma zmniejszenie insulinooporności, które można osiągnąć poprzez redukcję masy ciała. Wyniki badań naukowych wskazują na to, że zmniejszenie masy ciała o ponad 5% ułatwia wyrównanie glikemii, ciśnienia tętniczego i profilu lipidowego, ograniczając istotnie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i jej powikłań. Im większy spadek masy ciała, tym większe korzyści zdrowotne. [14] W przypadku stwierdzonej cukrzycy stosuje się zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Do preparatów obniżających stężenie glukozy we krwi należą metformina, pochodne sulfonylomocznika, glinidy, inhibitory kotransportera 2 glukozy (SGLT-2), leki inkretynowe, inhibitory alfa-glukozydazy, glitazony i insulina. Podstawę farmakoterapii stanowi metformina, często w połączeniu z preparatem obniżającym ryzyko sercowo-naczyniowe, na przykład inhibitorem kotransportera 2 glukozy czy lekiem inkretynowym. [1]