Zaburzenia rytmu snu i czuwania (Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders – CRSWD) zalicza się do zespołów zaburzeń snu. Wyróżnia się wśród nich zaburzenia endogenne i egzogenne.
1.Zaburzenia endogenne
Istotą zaburzeń endogennych jest występowanie snu w godzinach zgodnych z wewnętrznym rytmem biologicznym pacjenta, ale w nieodpowiednich godzinach. Oznacza on bezsenność w okresie przeznaczonym na sen lub nadmierną aktywność w okresie czuwania. [1]
Zalicza się do nich:
- zaburzenie z opóźnioną fazą snu i czuwania
- zaburzenie z przyspieszoną fazą snu i czuwania
- zaburzenie z innym niż 24-godzinny rytmem snu i czuwania
- zaburzenie z nieregularnym rytmem snu i czuwania
1.1. Zaburzenie z opóźnioną fazą snu i czuwania
Zaburzenie z opóźnioną fazą snu i czuwania (Delayed Sleep-Wake Phase Disorder – DSWPD) jest najczęstszym zaburzeniem rytmu okołodobowego. Szacuje się, że występuje u 7-16% osób dorosłych, a objawy ujawniają się najczęściej ok. 18-20 roku życia. Istotą zaburzenia jest opóźniona w stosunku do przeciętnej w społeczeństwie pora snu. Charakteryzuje się wyraźnie opóźnionym zasypianiem (zwykle po godzinie 2:00) i w konsekwencji także budzeniem. Pacjenci zwykle zgłaszają brak poczucia senności wieczorem, późne zasypianie w nocy, kłopoty z porannym budzeniem się i zmęczenie w ciągu dnia. Nieleczone zaburzenie może utrzymywać się do końca życia. Około 40% pacjentów z opóźnioną fazą snu i czuwania zgłasza podobne przypadki w najbliższej rodzinie, co może sugerować podłoże genetyczne. Stwierdzono związek opóźnionej fazy snu i czuwania z polimorfizmem genów PER3 i CLOCK. Objawy ujawniają się zwykle do czasu pójścia do szkoły lub podjęcia pracy, kiedy zaczynają pojawiać się problemy z wczesnym wstawaniem.
Według Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu, do rozpoznania DSWPD niezbędne jest spełnienie następujących kryteriów:
- A. Znaczne opóźnienie pory głównego okresu snu w stosunku do pożądanej lub wymaganej pory kładzenia się do snu i budzenia się, występujące przewlekle lub nawracające trudności w zasypianiu lub wybudzaniu się o pożądanej lub wymaganej godzinie, objawiające się skargami pacjenta lub opiekuna.
- B. Objawy występują przez co najmniej trzy miesiące.
- C. Gdy pacjent ma możliwość swobodnego wyboru pory snu zgłasza poprawę jego jakości i czasu trwania. Długość snu staje się odpowiednia dla jego wieku, pomimo występowania opóźnionej fazy 24-godzinnego rytmu snu i czuwania.
- D. Dzienniki snu, a w miarę możliwości badanie aktygraficzne, prowadzone przez co najmniej siedem dni (najlepiej 14 dni), wykazują opóźnienie okresu snu. Podczas rejestracji aktygrafią należy uwzględnić dni robocze (praca/ szkoła) i dni wolne (w szczególności dni bez używania budzika).
- E. Zaburzenia snu nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inne występujące zaburzenia snu, zaburzenia neurologiczne, somatyczne lub psychiczne, stosowanie leków lub innych substancji psychoaktywnych
Istotne jest rozróżnienie zaburzenia od nawykowej opóźnionej fazy snu, która wynika z nieregularnego trybu życia. Nawykowa opóźniona faza snu może wynikać z nadmiernego pobudzenia w późnych godzinach wieczornych na skutek korzystania z komputera lub telewizji czy uprawiania sportu. Z tego powodu pierwszym krokiem w leczeniu DSPS jest ścisłe przestrzeganie rytmu wstawania rano oraz zakaz używania komputera i oglądania telewizji wieczorem. U osób z nawykowym opóźnieniem fazy snu po 6-8 tygodniach organizm dostosuje się do nowych, bardziej korzystnych dla funkcjonowania pór snu. Z kolei u osób z DSWPD takie postępowanie nie będzie skuteczne. W tym przypadku zaleca się stopniowe przyspieszanie pory budzenia się, na przykład o pół godziny na tydzień. Można też przesuwać rytm snu i czuwania na późniejsze godziny, aż do uzyskania pożądanych pór snu i czuwania. Dodatkowo stosuje się metody regulujące rytm okołodobowy – fototerapię (która polegaja na ekspozycji na światło rano po wybudzeniu) oraz przyjmowanie melatoniny przed snem. Objawy DSWPD przeważnie zmniejszają się z wiekiem w związku z fizjologicznym przesuwaniem się fazy snu na godziny wcześniejsze. [1,2]
1.2. Zaburzenie z przyspieszoną fazą snu i czuwania
Zaburzenie z przyspieszoną fazą snu i czuwania (Advanced Sleep-Wake Phase Disorder – ASWPD) polega na zasypianiu i budzeniu się kilka godzin wcześniej, niż wynika to z powszechnie akceptowanych norm. Najczęściej występuje u osób powyżej 60. roku życia. Zaburzenie to objawia się tendencją do zasypiania wczesnym wieczorem, zmęczeniem w ciągu dnia (nasilającym się późnym popołudniem i wieczorem) oraz wczesnym budzeniem się rano. Preferowaną porą początku snu jest często godzina 21:00, a sen kończy się już o 3:00-4:00 w nocy. Pacjenci często zgłaszają się do lekarza pod wpływem nacisków ze strony członków rodziny, którym przeszkadza ich tryb życia.
Aby rozpoznać ASWPD, niezbędne jest spełnienie następujących kryteriów:
- A. Znaczne przyspieszenie pory głównego okresu snu w stosunku do pory pożądanej. Wczesne godziny zasypiania i budzenia się, występujące przewlekle lub nawracająco, objawiające się skargami pacjenta na trudności z utrzymaniem czuwania do pożądanej lub wymaganej godziny wraz z trudnościami z utrzymaniem snu do pożądanej lub wymaganej godziny.
- B. Objawy występują przez co najmniej trzy miesiące.
- C. Gdy pacjenci mogą spać zgodnie z ich wewnętrznym zegarem biologicznym, jakość i długość snu poprawiają się, a pory występowania snu nocnego pozostają wczesne.
- D. Dzienniki snu, a w miarę możliwości badanie aktygraficzne, prowadzone przez co najmniej siedem dni (najlepiej 14 dni), wykazują wczesne występowanie okresu snu. Podczas rejestracji aktygrafią należy uwzględnić obydwie sytuacje: dni robocze (praca/szkoła) i dni wolne.
- E. Zaburzenia snu nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inne występujące zaburzenia snu, zaburzenia neurologiczne, somatyczne lub psychiczne, stosowanie leków lub innych substancji psychoaktywnych.
Leczenie opiera się głównie na psychoterapii, zwłaszcza w nurcie poznawczo-behawioralnym. Stosowanie leków wydłużających sen u osób starszych nie jest zalecane, ponieważ mogą powodować one pogorszenie procesów poznawczych i zwiększać ryzyko upadków. Istotne jest również odpowiednie zaplanowanie dnia i aktywności wieczornych, aby opóźnić porę snu. Zaleca się również ekspozycję na światło w godzinach wieczornych. [1,2]
1.3. Zaburzenie z innym niż 24-godzinny rytmem snu i czuwania
Zaburzenie z innym niż 24-godzinny rytmem snu i czuwania (Non-24-Hour Sleep-Wake Rhythm Disorder – N24SWD) jest rzadko występującym schorzeniem polegającym na tym, że biologiczna doba pacjenta trwa zazwyczaj nieco dłużej niż 24 godziny. Pacjent zasypia i budzi się coraz później, co przejawia się nawracającymi epizodami bezsenności w nocy i nadmiernej senności w ciągu dnia. Najczęściej obserwuje się je u osób niewidomych (szacuje się, że dotyka 40-70% niewidomych niereagujących na światło) lub znajdujących się w izolacji od czynników środowiskowych i interakcji społecznych.
Aby rozpoznać N24SWD, niezbędne jest spełnienie następujących kryteriów:
- A. Występowanie w wywiadzie bezsenności, nadmiernej senności w ciągu dnia (lub obu), które przeplatają się z okresami bezobjawowymi, co wynika z braku synchronizacji między endogennym rytmem okołodobowym a 24-godzinnym cyklem światła-ciemności.
- B. Objawy występują przez co najmniej trzy miesiące.
- C. Dziennik snu, a w miarę możliwości badanie aktygraficzne, prowadzone przez co najmniej 14 dni, wykazują opóźniające się (rzadziej coraz wcześniejsze) godziny zasypiania i budzenia się.
- D. Zaburzenia snu nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inne występujące zaburzenia snu, zaburzenia neurologiczne, somatyczne lub psychiczne, stosowanie leków lub innych substancji psychoaktywnych.
Leczenie polega na prowadzeniu regularnego trybu życia oraz unikaniu drzemek w ciągu dnia. Oprócz tego stosuje się fototerapię (z wyjątkiem osób niewidomych) oraz suplementację melatoniny. [1,2,3]
1.4. Zaburzenie z nieregularnym rytmem snu i czuwania
Zaburzenia z nieregularnym rytmem snu i czuwania (Irregular Sleep-Wake Rhythm Disorder – ISWRD) charakteryzują się brakiem wyraźnego dobowego rytmu snu. U pacjentów często występuje kilka (co najmniej trzy) epizodów snu podczas doby. Okresy snu i czuwania mogą występować w sposób zupełnie przypadkowy o różnych porach doby. Pacjenci zwykle zgłaszają bezsenność w nocy lub nadmierną senność w ciągu dnia. Nieregularny rytm snu i czuwania przeważnie występuje u osób z organicznym uszkodzeniem OUN (typowo w chorobie Alzheimera) oraz u dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi.
Aby rozpoznać to zaburzenie, należy spełnić następujące kryteria:
- A. Pacjent lub opiekun zgłasza przewlekły lub nawracający wzór nieregularnych okresów snu i czuwania w ciągu doby, objawiający się bezsennością podczas planowanego okresu snu (zwykle w nocy), nadmierną sennością (drzemkami) w ciągu dnia lub obydwoma stanami.
- B. Objawy występują przez co najmniej trzy miesiące.
- C. Dzienniki snu, a w miarę możliwości badanie aktygraficzne, prowadzone przez co najmniej 7 dni (najlepiej 14 dni), wykazują zamiast jednego wyraźnego okresu snu występowanie kilku nieregularnych okresów snu w ciągu doby (co najmniej trzech).
- D. Zaburzenia snu nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inne występujące zaburzenia snu, zaburzenia neurologiczne, somatyczne lub psychiczne, stosowanie leków lub innych substancji psychoaktywnych.
Postępowanie terapeutyczne jest takie samo jak w przypadku nie-24-godzinnego rytmu snu i czuwania i opiera się na przestrzeganiu zasad higieny snu. [1,2,3]
2. Zaburzenia egzogenne
Zaburzenia egzogenne wywołane są czynnikami zewnętrznymi, takimi jak praca zmianowa czy zmiana strefy czasowej. Są obecne u 2-5% populacji. Częstość ich występowania ciągle wzrasta, co jest związane z coraz większą liczbą osób pracujących zmianowo lub o nieregularnych godzinach.
2.1. Zaburzenia snu i czuwania związane z pracą zmianową
Szacuje się, że w krajach rozwiniętych 20% społeczeństwa pracuje w trybie zmianowym. Wyniki badań naukowych pokazują, że ten system pracy jest szkodliwy dla zdrowia. Prowadzi do tzw. syndromu nietolerancji pracy zmianowej, który objawia się chronicznym zmęczeniem, zaburzeniami snu, chorobami układu pokarmowego (chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy) i sercowo-naczyniowymi (nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami pracy serca). Dolegliwości te mogą wystąpić już po kilku miesiącach pracy zmianowej lub ujawnić dopiero po kilku latach. Zaburzenia snu i czuwania są najczęstszym problemem wśród pracowników zmianowych. Szacuje się, że cierpi na nie 10–95% zatrudnionych w systemie zmianowym obejmującym porę nocną i do 35–55% osób pracujących tylko w nocy w porównaniu z 10–40% pracowników dziennych.
Aby rozpoznać zaburzenie, należy spełnić następujące kryteria:
- A. Występują bezsenność i/lub nadmierna senność z towarzyszącym skróceniem całkowitego czasu snu, powodowane powtarzającą się koniecznością pracy w godzinach, które pokrywają się z czasem przeznaczanym zwykle na sen.
- B. Objawy są związane z pracą zmianową i utrzymują się przez okres co najmniej trzech miesięcy.
- C. Dziennik snu i badanie aktygraficzne wykonane przez co najmniej 14 dni (zarówno w dni robocze, jak i w dni wolne) wykazują zaburzony rytm snu i czuwania.
- D. Zaburzenia rytmu snu i czuwania nie są spowodowane innymi zaburzeniami snu, chorobami somatycznymi, neurologicznymi lub psychicznymi, stosowanymi lekami, złą higieną snu lub przyjmowanymi substancjami psychoaktywnymi.
W leczeniu stosuje się strategie terapeutyczne takie jak planowanie głównego epizodu snu oraz drzemek, ekspozycję na światło oraz suplementację melatoniną. W przypadku zmian nocnych zalecana jest krótka drzemka przed udaniem się do pracy. Zaleca się przebywanie w jasnym świetle w pierwszej połowie zmiany, a następnie stopniowe ograniczenie ekspozycji na światło. Sen po zmianie nocnej nie powinien być zbyt długi, z optymalną długością wynoszącą 6-7 godzin. Leki nasenne i psychostymulujące należy stosować doraźnie, aby zminimalizować ryzyko uzależnienia się. Ponadto najskuteczniejszą metodą zapobiegania i leczenia zaburzenia jest optymalizacja warunków pracy. Najkorzystniejszy system pracy zmianowej polega na modyfikacji godzin pracy nie częściej niż co tydzień. Grafik powinien być przesuwany w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara – pracownik ze zmiany wcześniejszej powinien przechodzić na późniejszą. Jest to spowodowane tym, że łatwiej dostosować się do wydłużania okresu aktywności niż do jego skracania. Pomiędzy zmianami pracownikom przysługuje dwa dni wolnego. Dodatkowo należy unikać długich godzin pracy – preferowane są zmiany trwające 8 godzin, maksymalnie 12. Ponadto pracownikom zmianowym raz w roku przysługuje co najmniej 3-tygodniowy urlop. [1,4]
2.2. Zespół zmiany strefy czasowej
Zespół zmiany strefy czasowej (jet lag syndrome) jest zaburzeniem snu, które wynika z podróży ze zmianą stref czasowych. Podczas pierwszej nocy po przekroczeniu kilku stref czasowych trudności ze snem zgłasza aż 78% pacjentów, a u około 30% dolegliwości utrzymują się po trzech nocach po przylocie. Nasilenie objawów zależy od ilości przekroczonych stref czasowych oraz od kierunku podróży. Loty w kierunku wschodnim wymagają przyspieszenia fazy rytmu okołodobowego, przez co są gorzej tolerowane niż te w kierunku zachodnim, wymagające opóźnienia fazy tego rytmu. Rozpoznanie zaburzenia stawia się w oparciu o wywiad z pacjentem. Kiedy objawy zespołu niedoboru snu utrzymują się przez kilka dni po podróży oraz zaburzają funkcjonowanie w ciągu dnia, można rozpoznać zaburzenie wywołane zmianą strefy czasu (jet lag disorder). Turysta odczuwa zmęczenie i utratę motywacji oraz obniżenie zdolności do koncentracji. Towarzyszy mu ogólne pogorszenie samopoczucia lub inne objawy somatyczne, na przykład dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Dolegliwości te nie można wyjaśnić innymi zaburzeniami snu, chorobami somatycznymi, neurologicznymi lub psychicznymi, stosowanymi lekami lub przyjmowanymi substancjami psychoaktywnymi.
Metoda zapobiegania i leczenia zaburzeń snu po szybkiej zmianie stref czasowych zależy od kierunku lotu i planowanego czasu pobytu w innej strefie czasowej. Rekomenduje się stopniową adaptację pory snu do lokalnego czasu odwiedzanego miejsca, planowanie posiłków i aktywności oraz suplementację melatoniny oraz fototerapię. Im szybciej rytm okołodobowy dostosuje się do nowej strefy czasowej, tym czas trwania objawów będzie krótszy. Adaptacja pory snu do nowej strefy czasowej jest szczególnie wskazana przy podróżach w kierunku wschodnim. W takim przypadku zaleca się wieczorne przyjęcie melatoniny w dawce od 3 do 5 mg na około trzy godziny przed planowanym czasem położenia się do snu przed podróżą oraz jedną godzinę przed snem po przybyciu do celu. Terapię powinno rozpocząć się 3 dni przed podróżą oraz kontynuować przez 5 dni po dotarciu na miejsce. Przy podróżach w kierunku zachodnim wskazana jest ekspozycja na światło w godzinach wieczornych, zaczynając od godziny 19.00. W przypadku wybudzenia ze snu w drugiej połowie nocy można przyjąć melatoninę w dawce 0,5–1 mg. Z kolei przy podróżach ze zmianą ponad 8 i więcej stref czasowych rekomenduje się ograniczanie światła o zmierzchu i poranku w ciągu pierwszych dwóch dni pobytu, a następnie stopniowe zwiększanie ekspozycji świetlnej od trzeciego dnia. [1,5]
3. Zaburzenia rytmu snu i czuwania u dzieci i młodzieży
Okres dojrzewania predysponuje do wystąpienia zaburzeń rytmu okołodobowego. U dzieci i młodzieży najczęściej obserwuje się zaburzenie z opóźnioną fazą snu i czuwania, które dotyczy około 7-16% osób poniżej 18. roku życia. Częstość jego występowania jest wyższa w grupie dzieci i młodzieży z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD) oraz spektrum autyzmu (Autism Spectrum Disorder – ASD) i zaburzeniami lękowymi, co dodatkowo może nasilać objawy zaburzenia podstawowego. U młodszych dzieci DSWPD wynika najczęściej ze zwiększonej aktywności i pobudzenia w godzinach wieczornych. Wraz z okresem dojrzewania pojawia się tendencja do opóźniania fazy zasypiania oraz niedoboru snu. Nastolatki często śpią ok. 7 godzin na dobę zamiast zalecanych 8-9. Wspólną cechą zaburzenia są utrzymujące się problemy z zasypianiem, które powodują nasilone trudności z budzeniem się w godzinach porannych oraz nadmierną senność w ciągu dnia. Mogą one prowadzić do przewlekłej deprywacji snu, która dodatkowo utrudnia regulację rytmu okołodobowego. Dzieci i młodzież dotknięte tym problemem zgłaszają trudności w koncentracji, pogorszenie wyników w nauce, spóźnianie się do szkoły czy opuszczanie lekcji. Rozpoznanie zaburzenia z opóźnioną fazą snu i czuwania u dzieci i młodzieży opiera się na standardowych kryteriach diagnostycznych. Podstawą terapii jest rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny snu, z uwzględnieniem stałych, regularnych pór wstawania i zasypiania zarówno w dni szkolne, jak i weekendy. Ponadto zaleca się ograniczanie korzystania z wszelkich urządzeń multimedialnych emitujących światło na co najmniej jedną godzinę przed położeniem się do łóżka.
Pozostałe zaburzenia snu rzadko występują w populacji dziecięcej. Zespół przyspieszonej fazy snu u dzieci uwarunkowany jest genetycznie i jest spowodowany mutacją w miejscu wiązania kinazy kazeinowej genu Period. Nieregularny oraz nie-24-godzinny rytm snu i czuwania obserwuje się rzadko w populacji zdrowej młodzieży. Zdarzają się u pacjentów pediatrycznych z niepełnosprawnością intelektualną, z wadami genetycznymi oraz po urazach mózgu. [1, 6]