Stwardnienie zanikowe boczne (sclerosis lateralis amyotrophica – SLA) należy do postępujących chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego. Polega na postępującym uszkodzeniu komórek nerwowych odpowiedzialnych za ruch i znajdujących się w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu oraz korze mózgowej. Powoduje to narastające osłabienie mięśni, problemy z mową, chodem i połykaniem. SLA jest chorobą rzadką, występuje z częstością około 5/100 000 osób. Nieco częściej chorują kobiety. Zachorowanie może wystąpić w każdym wieku, ze szczytem w 6. i 7. dekadzie życia.
1. Przyczyny
SLA jest chorobą o nieznanej etiologii. Większość przypadków stanowi postać sporadyczna, czyli występująca bez uwarunkowań genetycznych. Istotny wpływ na ryzyko jej wystąpienia ma współdziałanie czynników genetycznych i środowiskowych. Wyróżnia się postaci rodzinne choroby, które stanowią około 5-10% przypadków. SLA-1 to postać rodzinna o późnym początku, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Spowodowana jest mutacją genu dysmutazy nadtlenkowej (SOD-1) na chromosomie 21 q21. SOD-1 jest enzymem antyoksydacyjnym, występującym we wszystkich komórkach organizmu. Nie wyjaśniono jednoznacznie, w jaki sposób jego mutacja prowadzi do wystąpienia choroby. Przewiduje się, że ma to związek nie ze zmniejszoną aktywnością zmutowanego enzymu, lecz z jego toksycznością wewnątrzkomórkową. Z kolei postaci ALS-2, ALS-4 i ALS-5 są dziedziczone autosomalnie recesywnie i związane są z mutacjami na chromosomach 2q33, 9q21-q22 oraz 15ql5-q22.
2. Patogeneza
Dokładne molekularne mechanizmy powodujące degenerację komórek nerwowych są nieznane. W stwardnieniu zanikowym bocznym pierwotnie dochodzi do uszkodzenia ciała komórki nerwowej (perikarionu), a wtórnie do zajęcia aksonu. Uszkodzenie neuronów dotyczy zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego.
Istotną rolę w procesach neurodegeneracji motoneuronu przypisuje się mechanizmom ekscytotoksyczności, czyli procesowi niszczenia neuronów przez nadmiar glutaminianu w postsynaptycznych receptorach NMDA i AMPA. Nadmierna stymulacja receptorów dla glutaminianu powoduje masywny napływ jonów wapnia do komórek nerwowych, co prowadzi do nadmiaru tlenku azotu i śmierci neuronów. O ekscytotoksyczności świadczyć może wzrost stężenia glutaminianu w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym, nadmierna aktywność receptorów glutaminergicznych, upośledzony wychwyt glutaminianu w gleju oraz selektywny ubytek glejowego transportera glutaminianu (EAAT2) w korze ruchowej i rdzeniu kręgowym.
Dodatkowo w SLA opisano patologię neurofilamentów (składowych cytoszkieletu neuronów) w postaci ich nadmiernej fosforylacji i akumulacji. Naukowcy zaobserwowali również udział mechanizmów immunologicznych. Ujawniono obecność przeciwciał przeciwko kanałom wapniowym oraz nacieki limfocytarne w rogach przednich rdzenia kręgowego. Proces zapalny może odgrywać istotną rolę w patogenezie SLA. W jej przebiegu dochodzi do aktywacji komórek dendrytycznych i mikrogleju, w wyniku której komórki te produkują cytokiny prozapalne – TNF-alfa, TNFR1, IL-6, IL-8 oraz VEGF.
3. Obraz kliniczny choroby
Przebieg choroby jest stale postępujący, bez okresów remisji i zaostrzeń, ale również bez stabilizacji objawów.
3.1. Objawy
Uszkodzenie motoneuronów obwodowych objawia się fascykulacjami (tzw. zrywanie mięśni – drganie, falowanie lub uczucie chodzenia robaków pod skórą), zanikami mięśniowymi i kurczami mięśniowymi. Osłabieniu ulegają odruchy ścięgniste. Z kolei uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego charakteryzuje się wzmożeniem odruchów ścięgnistych, wzmożonym napięciem mięśniowym o typie spastyczności oraz objawami patologicznymi (objaw Babińskiego, Rossolimo i Sterlinga). W obu przypadkach chorym towarzyszy osłabienie mięśni, które prowadzi ostatecznie do ich zaniku. Objawy, zwłaszcza we wczesnym okresie, mają charakter niesymetryczny. Mogą zaczynać się od kończyn górnych (osłabienie ręki objawiające się trudnościami z zapinaniem guzików czy otwieraniem butelek, wypadaniem przedmiotów z rąk) lub dolnych (potykanie się, podwijanie się stopy przy chodzeniu). Często pojawiają się problemy z mową (która jest niewyraźna, spowolniona) i trudności z połykaniem. Zaburzenia połykania zwiększają ryzyko aspiracji, niedożywienia i odwodnienia. W SLE nie występują zaburzenia czucia ani czynności zwieraczy. W zaawansowanym stadium choroby najczęściej rozwija się bezwład czterech kończyn, dysfagia (pacjent nie jest w stanie połykać) i dyzartria, powodująca brak możliwości komunikowania się z otoczeniem. W wyniku postępującego porażenia mięśni oddechowych dochodzi do niewydolności oddechowej, która stanowi najczęstszą przyczynę zgonu. Jednocześnie zachowane zostają funkcje intelektualne.
3.2. Postacie kliniczne
Około dwie trzecie pacjentów z SLA ma klasyczną postać choroby, zwaną chorobą Charcot. W jej przebiegu występuje ruchowy zespół “mieszany”, w którym jednocześnie pojawiają się objawy uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego. Pierwsze objawy choroby w postaci ogniskowego osłabienia mięśni i fascykulacji występują najczęściej niesymetrycznie i odsiebnie w kończynach górnych, ale bywają zlokalizowane dosiebnie, niekiedy pierwotnie w kończynach dolnych. Ze względu na początkową lokalizację objawów wyróżnia się: postać SLA z objawami zlokalizowanymi w kończynach („kończynową”; ang. limb onset; spinal onset; ok. 67% przypadków) oraz postać „opuszkową” (ang. bulbar onset; ok. 33% przypadków SLA) z dominującymi zaburzeniami mowy, połykania, o cechach zespołu opuszkowego (uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego – DNR) i rzekomoopuszkowego (uszkodzenie górnego neuronu ruchowego – GNR). Rzadko (mniej niż 5% przypadków) choroba rozpoczyna się niewydolnością mięśni oddechowych (z dusznością, zaburzeniami koncentracji i snu) bez ewidentnych objawów opuszkowych czy kończynowych. W miarę trwania choroby objawy kliniczne postępują i nabierają charakter uogólniony. Średni czas przeżycia pacjentów wynosi przeciętnie 2-4 lata od zdiagnozowania choroby. Szacuje się, że jedynie 25% chorych ma szansę pięcioletniego przeżycia od chwili ustalenia rozpoznania. Czas przeżycia jest krótszy niż statystyczny u pacjentów starszych oraz u tych z współistniejącym postępującym porażeniem opuszkowym. Jedynie co czwarty pacjent ma szansę pięcioletniego przeżycia od chwili ustalenia rozpoznania.
4. Rozpoznanie
Rozpoznanie uszkodzenia neuronu ruchowego ustala się na podstawie obrazu klinicznego, badania neurologicznego oraz badania elektromiograficznego. W niektórych przypadkach specjalista może zlecić dodatkowo rezonans magnetyczny i traktografię MR, które są wykonywane w celu wykluczenia u chorego innych przyczyn objawów. W trakcie badania neurologicznego lekarz ocenia siłę mięśni twarzy i kończyn, napięcie mięśniowe, bada odruchy za pomocą młotka neurologicznego oraz obserwuje mięśnie pod kątem zaniku i fascykulacji. Do postawienia diagnozy SLA wymagane jest stwierdzenie obecności:
- cech zwyrodnienia DNR w badaniu klinicznym, elektrofizjologicznym lub neuropatologicznym
- cech zwyrodnienia GNR w badaniu klinicznym
- postępującego szerzenia się objawów w obrębie zajętego obszaru anatomicznego lub do innych obszarów (na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badania elektrofizjologicznego) przy stwierdzeniu nieobecności:
- elektrofizjologicznych lub patologicznych cech innych procesów chorobowych, które mogą tłumaczyć zwyrodnienie dolnego neuronu ruchowego (lower motor neuron – LMN) i/lub górnego neuronu ruchowego (upper motor neuron – UMN)
- zmian w badaniach neuroobrazowych, wskazujących na inne schorzenia, które mogą tłumaczyć obserwowane objawy kliniczne i elektrofizjologiczne.
5. Leczenie
Stwardnienie zanikowe boczne jest chorobą nieuleczalną i postępującą. Obecnie nie ma skutecznej terapii przyczynowej. Jedynym lekiem o udowodnionej, lecz niewielkiej skuteczności w przedłużeniu życia chorych o kilka miesięcy jest riluzol. Przedłużenie życia definiowane jest w tym przypadku jako życie bez intubacji w celu wentylacji mechanicznej i bez tracheotomii lub opóźnienie konieczności wentylacji mechanicznej. Działanie leku polega na hamowaniu uwalniania glutaminianu oraz inaktywacji zależnych od napięcia kanałów sodowych. Nie jest on skuteczny w późniejszych stadiach SLE. Nie udowodniono jego działania leczniczego w poprawie czynności motorycznych, czynności płuc, drżenia włókienkowego czy siły mięśniowej.
Inną grupą leków są substancje łagodzące nadmierne ślinienie, nadmierną wydzielinę z dróg oddechowych czy zmniejszające kurcze i sztywność mięśni. Dodatkowo, w zależności od nasilenia objawów, pacjentom można podawać leki przeciwlękowe, przeciwdepresyjne i ułatwiające zasypianie.
Wobec braku skutecznego leczenia powstrzymującego postęp choroby istotna jest wielokierunkowa, specjalistyczna opieka paliatywna. Jej istotnym elementem jest rehabilitacja, która powinna uwzględniać ćwiczenia oddechowe i logopedyczne. U pacjentów, którzy mają problemy z oddychaniem, można rozważyć przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG). Jest to rodzaj drenu zakładanego przez nacięcie na brzuchu bezpośrednio do żołądka. Założenie PEG zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia i pozwala na lepsze odżywienie chorych. U pacjentów, którzy mają problemy z oddychaniem, zaleca się stosowanie wentylacji nieinwazyjnej. Jest to metoda wspomagania oddychania za pomocą respiratora, poprzez maskę przyłożoną do twarzy chorego. Dzięki zastosowaniu mechanicznej wentylacji oraz żywieniu drogą gastrostomii oraz właściwej pielęgnacji pacjent może być utrzymywany przy życiu przez wiele lat.