...

Stwardnienie rozsiane

W przebiegu stwardnienia rozsianego dochodzi do wieloogniskowego uszkodzenia układu nerwowego, głównie osłonek mielinowych. Jest to choroba o postępującym przebiegu z obecnością zaostrzeń i remisji. Początek choroby występuje najczęściej przed 40 rokiem życia. Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą przyczyna niepełnosprawności wśród ludzi młodych.

Spis treści:

Stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex) jest chorobą o podłożu zapalno-demielinizacyjnym, w której dochodzi do wieloogniskowego uszkodzenia układu nerwowego. Zmiany patologiczne dotyczą głównie osłonek mielinowych, ale towarzyszy im również uszkodzenie aksonów. Cechą charakterystyczną schorzenia jest jej postępujący i przewlekły przebieg, z obecnością zaostrzeń i remisji. Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą neurologiczną przyczyną niepełnosprawności ludzi młodych. Początek choroby najczęściej występuje między 20 a 40 rż, ze szczytem zachorowania około 30 rż. Kobiety chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni, a średni wiek zachorowania jest u nich o 5 lat wcześniejszy. W Polsce na SM choruje ponad 40 000 osób, a na świecie ok. 2,5 mln.

1. Przyczyny stwardnienia rozsianego

Przyczyna choroby jest w zasadzie nieznana. Podejrzewa się, że jest to proces o podłożu autoimmunologicznym, który rozwija się u osób genetycznie predysponowanych, narażonych na niekorzystne czynniki środowiskowe. Za rolą procesów autoimmunologicznych przemawia obecność okołonaczyniowych nacieków zapalnych składających się z limfocytów T, B, komórek plazmatycznych i makrofagów oraz udział immunoglobulin i cytokin w ognisku zapalnym. Występowanie choroby z różną częstością w różnych populacjach etnicznych wskazuje na udział czynników genetycznych. U krewnych pierwszego stopnia osób chorych na SM występuje prawie 20-krotnie większe ryzyko zachorowania niż u osób niespokrewnionych. W przypadku bliźniąt dwuzygotycznych ryzyko to wynosi 2-4%, a u jednozygotycznych 20-40%. Wyróżniono kilka genów, które mogą odgrywać rolę w predyspozycji do wystąpienia choroby. Największą rolę przypisuje się genom układu zgodności tkankowej klasy II zlokalizowanym na chromosomie 6. Podejrzewa się również udział genów regulujących funkcje i ekspresję składowych dopełniacza, immunoglobulin, cytokin pro- i przeciwzapalnych, molekuł adhezyjnych i metaloproteaz. Do czynników środowiskowych, które mogą sprzyjać rozwojowi SM, należy: przebycie mononukleozy zakaźnej, palenie tytoniu, otyłość w wieku dojrzewania oraz niedobór witaminy D.

2. Patogeneza

Dominującym uszkodzeniem w przebiegu stwardnienia rozsianego jest rozpad osłonki mielinowej, któremu może towarzyszyć uszkodzenie aksonów. Pierwszym etapem rozwoju zmian jest migracja limfocytów i makrofagów przez barierę krew-mózg do przestrzeni okołonaczyniowych. W późniejszym okresie rozwijają się rozlane nacieki składające się z komórek zapalnych. Naciek makrofagów prowadzi do obrzęku i zniszczenia mieliny otaczającej aksony. Astrocyty ulegają pobudzeniu, a w ognisku uszkodzenia stwierdza się liczne makrofagi obładowane cząstkami mieliny. Obszary uszkodzeń, zwane plakami, powiększają się, są mocno odgraniczone od otoczenia i tracą ścisłe połączenia z naczyniami. Zmiany są zlokalizowane głównie w istocie białej, ale znajdują się również na pograniczu istoty szarej i białej i w samej istocie szarej.

Uszkodzenie aksonów jest nasilone w różnym stopniu w poszczególnych plakach. W świeżo rozwijających się zmianach może być bardzo wyraźne, co zwykle wskazuje na powstawanie trwałych objawów neurologicznych i rokuje ciężki przebieg choroby. Ognisko demielinizacji, zwłaszcza w początkowym okresie choroby, ulega niepełnemu procesowi remielinizacji. Jego mechanizmy nie są do końca poznane. Remielinizacja jest możliwa dzięki obecności komórek progenitorowych i lokalnej produkcji czynników wzrostowych. Częściowo zremielinizowane plaki określa się mianem cienia (shadow). Uszkodzenie mieliny i aksonu jest przyczyną częściowego lub całkowitego zablokowania przewodzenia impulsów nerwowych.

3. Obraz kliniczny choroby

Najważniejszymi cechami klinicznymi choroby są:

  • zmienne nasilenie objawów chorobowych, z dobrze zdefiniowanymi okresami zaostrzeń (rzutami) i poprawy klinicznej (remisją) lub rzadziej stałe narastanie objawów
  • wieloogniskowe uszkodzenie układu nerwowego rozsiane w przestrzeni
  • zmiany są rozsiane w czasie – w odstępie 3 miesięcy wystąpiły nowe zmiany widoczne w badaniu MRI po podaniu gadolinu albo niewidoczne po 3 miesiącach nowe w czasie T2 zmiany po upływie 6 miesięcy

3.1. Objawy choroby

Objawy kliniczne SM są bardzo różnorodne i cechują się zmiennością. SM może zaczynać się od wystąpienia pojedynczego objawu lub rzadziej od wystąpienia dwóch lub kilku objawów neurologicznych. Zwłaszcza w pierwszych latach choroby niektóre symptomy ustępują całkowicie, a pojawiają się nowe. Do najczęstszych objawów należą: zaburzenia czucia kończyn – parestezje, drętwienia (33%), zaburzenia równowagi i chodu (18%), utrata wzroku w jednym oku (17%), ból gałki ocznej (17%), podwójne widzenie (13%), osłabienie siły mięśniowej (10%), rzadziej poprzeczne zapalenie rdzenia i objawy czuciowe na twarzy.

3.1.1. Zapalenie nerwu wzrokowego

U 30% chorych proces demielinizacyjny obejmuje nerw wzrokowy lub skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Ostre zapalenie nerwu wzrokowego charakteryzuje się jednooczną utratą widzenia centralnego, często połączoną z bólem gałki ocznej i łuku brwiowego. Objawy nasilają się przy ruchach gałek ocznych na boki. Rozwijają się w ciągu kilku godzin do 7 dni, a zwykle po 2-3 miesiącach stopniowo ustępują. W ostrym okresie choroby ostrość wzroku i widzenie barw są znacznie zaburzone. Do trwałej ślepoty dochodzi jednak rzadko.

3.1.2. Zaburzenia okoruchowe

Zaburzenie ruchomości gałek ocznych jest częstym objawem choroby. Pacjent może skarżyć się na podwójne widzenie i oczopląs.

3.1.3. Zaburzenia czucia

Zaburzenia czucia można podzielić na objawy związane z nieprawidłowym odczuwaniem bodźców i brakiem czucia. Są one najczęstszym początkowym objawem choroby, występującym u prawie wszystkich pacjentów. Są wynikiem uszkodzenia na poziomie rdzenia kręgowego. Zwykle dotyczą kończyn i tułowia i mają charakter parestezji. Są odczuwane jako wrażenie kłucia igłami, mrowienie, drętwienie, ściskanie, zimno czy ucisk. Może występować utrata czucia ułożenia i wibracji oraz bólu. Charakterystycznym dla SM jest objaw Lhermitte’a polegający na tym, że po przygięciu głowy do klatki piersiowej występuje uczucie „przechodzenia prądu” do ramion i w dół do pleców. Objaw ten jest wynikiem uszkodzenia rdzenia kręgowego i nie jest swoisty tylko dla SM. Pacjentom często towarzyszy ból. Częstym objawem jest neuralgia nerwu V czy atypowy ból twarzy. Wraz z rozwojem stwardnienia rozsianego w czasie rzutu choroby mogą występować niedowłady kończyn dolnych, jednej kończyny dolnej bądź kończyn górnych i dolnych. Może im towarzyszyć wzrost napięcia mięśniowego i uogólniona sztywność.

3.1.4. Zaburzenia oddawania moczu i stolca

U chorych często występują zaburzenia kontroli zwieraczy. 20% pacjentów ma trudności z utrzymaniem moczu, a 30% z oddawaniem moczu. W późniejszych fazach choroby objawy te są obecne prawie u wszystkich chorych. Jest to związane ze zmianami w rdzeniu kręgowym, w którym przebiegają drogi łączące mostowe i rdzeniowe ośrodki kontrolujące funkcje pęcherza. Częste są także zaparcia i nietrzymanie stolca.

3.1.5. Zaburzenia seksualne

Zaburzenia erekcji stanowią pierwszy objaw choroby tylko u 1% pacjentów, jednak po kilku latach dotyczą już około 70% chorych. Powstają w wyniku uszkodzenia układu nerwowego lub stosowania leków. Mężczyźni cierpią na zaburzenia erekcji i opóźniony wytrysk, a kobiety na suchość pochwy. Dodatkowo u obu płci występuje obniżone libido i zaburzenia czuciowe w obrębie narządów płciowych.

3.1.6. Zaburzenia poznawcze

U około 50% pacjentów z SM występują zaburzenia pamięci i spowolnienie tempa przetwarzania informacji. Mogą im towarzyszyć zaburzenia koncentracji i podzielności uwagi. U części pacjentów pojawiają się zaburzenia nastroju oraz epizody depresyjne. Chorzy często skarżą się na chroniczne zmęczenie, które najczęściej nasila się w godzinach popołudniowych, po dużym wysiłku lub przy wysokiej temperaturze otoczenia.

3.2. Postacie kliniczne stwardnienia rozsianego

Ze względu na przebieg kliniczny i narastanie objawów choroby wyróżnia się 4 podstawowe postacie choroby:

3.2.1. Postać z rzutami i remisjami

Jest to najczęstsza postać choroby, która ujawnia się zwykle u osób przed 40 rż. Charakteryzuje się występowaniem rzutów (inaczej nawrotów, ataków, zaostrzeń) oraz okresów remisji (powrotu do zdrowia). Rzut SM oznacza pojawienie się nowych objawów neurologicznych lub znaczne nasilenie już istniejących, trwające dłużej niż 24 godziny. Rozpoznaje się go wtedy, gdy przerwa od poprzedniego ataku wynosi minimum miesiąc, a pogorszenie nie jest związane z infekcją, gorączką czy innym procesem chorobowym. Objawy rzutu mogą pojawić się nagle lub stopniowo narastać w ciągu kilku dni. Po ich ustąpieniu następuje stabilizacja trwająca kilka dni lub tygodni oraz samoistna poprawa w dalszych tygodniach. Następny rzut może wystąpić po różnym czasie – kilku tygodniach, miesiącach lub nawet latach. Stan pomiędzy rzutami jest stabilny. Jednak kolejne ataki mogą prowadzić do coraz poważniejszych zaburzeń neurologicznych i niesprawności.

3.2.2. Postać wtórnie postępująca

Ta postać najczęściej rozwija się po 10-15 latach choroby z rzutami i remisjami, najczęściej u osób po 40 r.ż. Po rzucie nie ma powrotu do stanu sprzed zaostrzenia, a objawy neurologiczne stopniowo narastają przez okres minimum 6 miesięcy. Mogą występować wyraźne zaostrzenia, a stan chorego zwykle stopniowo się pogarsza.

3.2.3. Postać pierwotnie postępująca

Występuje u 10-15% chorych, częściej u mężczyzn i osób po 40 r.ż. Najczęstszymi jej objawami są zaburzenia chodu, osłabienie nóg i zaburzenia koordynacji. W obrazie rezonansu magnetycznego stwierdza się stosunkowo niewiele ognisk, a odczyn zapalny w płynie mózgowo-rdzeniowym jest niewielki.

3.2.4. Postać pierwotnie postępująca z zaostrzeniami

Jest to bardzo rzadka postać choroby, dotycząca ok. 5% chorych. W jej przebiegu objawy neurologiczne i niesprawność narastają od początku bez okresów poprawy, ale na tym tle mogą wystąpić jeden lub dwa rzuty.

4. Rozpoznanie

Rozpoznanie stwardnienia rozsianego opiera się na dokładnym wywiadzie, badaniu neurologicznym i badaniach dodatkowych. Do diagnostyki SM wykorzystuje się kryteria diagnostyczne opracowane przez zespół ekspertów pod kierownictwem McDonalda. Według nich SM można rozpoznać, gdy przebieg i obraz kliniczny wskazują przynajmniej na 2 rzuty choroby i 2 odrębne ogniska. W przypadku niespełnienia któregoś z warunków na podstawie obrazu klinicznego konieczne jest potwierdzenie rozpoznania powtarzanymi wynikami badań rezonansu magnetycznego mózgu i rdzenia, które wskazywałyby na rozsianie procesu chorobowego w ośrodkowym układzie nerwowym i progresję choroby w czasie. Rezonans magnetyczny umożliwia uwidocznienie zmian demielinizacyjnych oraz ocenę postępu, aktywności i wyników leczenia. Dodatkowym badaniem laboratoryjnym jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, które ujawnia proces zapalny w postaci podwyższenia stężenia immunoglobulin IgG oraz obecności prążków oligoklonalnych (stwierdza się je w 95% przypadków SM).

5. Rokowanie

W SM istnieje duża zmienność międzyosobnicza przebiegu choroby i rokowania. Czynnikami pozwalającymi spodziewać się dobrych rokowań są m.in.: młody wiek zachorowania, płeć żeńska, postać z rzutami i remisjami, początkowe objawy czuciowe lub zapalenie nerwu wzrokowego, szybkie ustępowanie pierwszych objawów oraz łagodny przebieg choroby w ciągu pierwszych 5 lat. Głównym problemem wśród chorych jest obniżenie jakości życia i postępująca niesprawność. Po 15 latach choroby 60% pacjentów może poruszać się samodzielnie i ma tylko nieznaczne zaburzenia neurologiczne, 20% chodzi z pomocą lub porusza się na wózku, a 20% jest unieruchomionych w łóżku. U 1/3 chorych choroba nigdy nie doprowadza do trwałego inwalidztwa. Przeciętna długość życia od chwili wystąpienia choroby wynosi 25-35 lat i jest tylko o kilka lat krótsza w porównaniu z populacją ogólną.

6. Leczenie

Ze względu na brak leczenia przyczynowego całkowite wyleczenie stwardnienia rozsianego jest niemożliwe. Terapia ma na celu łagodzenie następstw rzutu, zapobieganie postępowi choroby oraz łagodzenie objawów.

6.1. Leczenie rzutów choroby

Standardem jest sterydoterapia, w przebiegu której stosuje się metyloprednizon, doustne kortykosteroidy oraz kortykotrofinę (ACTH). Leki steroidowe mają działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne, łagodzą obrzęk i poprawiają przewodnictwo nerwowe. Podaje się je podczas rzutów choroby w celu złagodzenia objawów. Leczenie polega na jak najszybszym podawaniu dożylnym 1000 mg leku przez 3-5 dni, a następnie ewentualnym przedłużeniu terapii doustnym metyloprednizolonem w dawce 48 mg, redukowanej stopniowo w ciągu 2–3 tygodni. Leczenie steroidami należy ograniczyć do pierwszych zaostrzeń i nie powtarzać kuracji po kilka razy w roku ze względu na ich liczne działania niepożądane.

6.2. Leczenie długotrwale modyfikujące przebieg choroby

Ma na celu zmniejszenie częstości rzutów oraz opóźnienie przejścia choroby w fazę postępującą. Obecnie do leczenia stwardnienia rozsianego w Polsce zarejestrowanych jest 5 preparatów:

  • interferon beta 1B i interferon beta 1A – są białkami o działaniu immunomodulacyjnym, przeciwwirusowym i przeciwnowotworowym. Najczęściej podaje się je osobom młodym, z częstymi i ciężkimi rzutami, które poruszają się jeszcze samodzielnie i mają duże zmianami w obrazie MRI
  • octan glatirameru – lek immunomodulujący, którego mechanizm działania nie jest w pełni wyjaśniony. Najprawdopodobniej hamuje aktywność efektorowych limfocytów T
  • natalizumab – jest przeciwciałem monoklonalnym do leczenia chorych z postacią rzutowo-remisyjną SM. Ma działanie immunosupresyjne i hamuje dalszą rekrutację komórek zapalnych w tkance objętej zapaleniem
  • mitoksantron – jest lekiem o silnych właściwościach immunosupresyjnych i cytotoksycznych. Jest stosowany w przypadkach z częstymi rzutami i szybkim postępem niesprawności

6.3. Leczenie objawowe

Jego celem jest ograniczenie lub modyfikacja dolegliwości, które utrudniają codzienne funkcjonowanie pacjentów. Ze względu na różnorodność i nasilenie objawów u chorych na SM, stosuje się wiele grup leków. Najczęściej farmakoterapia obejmuje leczenie spastyczności, bólu, zaburzeń czynności pęcherza, zaburzeń seksualnych czy zaparć.

6.4. Rehabilitacja

Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym odgrywa bardzo istotną rolę w procesie zachowania sprawności, niezależnie od zaawansowania choroby. Program rehabilitacji obejmuje reedukację nerwowo-mięśniową, chodu oraz funkcji ręki. W tym celu chorzy podejmują aktywności, które mają na celu zwiększenie ruchomości w stawach, zwiększenie siły i wytrzymałości mięśniowej, poprawę kontroli nad postawą ciała oraz utrzymanie prawidłowej równowagi. Wykonują m.in. ćwiczenia rozciągające, oddechowe, relaksacyjne, dynamiczne czy koordynacyjne. Dodatkowo stosuje się zabiegi fizykalne wspomagające rehabilitację,

Bibliografia

  1. Bartosik-Psujek H. Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego. Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4
  2. Kazibutowska Z. Diagnostyka, rokowanie i leczenie w stwardnieniu rozsianym w kontekście zagadnień rehabilitacji. Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4
  3. Kozubski et. al, Neurologia, podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2006
  4. Szczeklik, Interna Szczeklika. 2017/2018
  5. https://www.mp.pl/pacjent/neurologia/choroby/151119,stwardnienie-rozsiane
  6. https://podyplomie.pl/wiedza/neurologia/185,stwardnienie-rozsiane#Etiopatogeneza
Wesprzyj nas, jeśli uważasz, że robimy dobrą robotę!

Nieustannie pracujemy nad tym, żeby dostępne u nas treści były jak najlepszej jakości. Nasi czytelnicy mają w pełni darmowy dostęp do ponad 300 artykułów encyklopedycznych oraz ponad 700 tekstów blogowych. Przygotowanie tych materiałów wymaga jednak od nas dużo zaangażowania oraz pracy. Dlatego też jesteśmy wdzięczni za każde wsparcie członków naszej społeczności, ponieważ to dzięki Wam możemy się rozwijać i upowszechniać rzetelne informacje.

Przekaż wsparcie dla NeuroExpert.