...

Splot szyjny

Splot szyjny to skupisko włókien nerwowych odchodzących od rdzenia kręgowego na wysokości odcinka szyjnego. Włókna te unerwiają mięśnie głębokie szyi oraz niektóre mięśnie klatki piersiowej.

Spis treści:

1. Uwagi ogólne

Przed lekturą poniższego artykułu warto przypomnieć sobie podstawowe terminy opisu anatomicznego: np. przyśrodkowy, boczny, tylny, przedni, górny (dogłowowy), dolny (doogonowy), przekrój strzałkowy, czołowy. Dla ułatwienia nauki materiału w tekście podano odnośniki do rycin, które mogą pomóc Czytelnikowi w zrozumieniu relacji anatomicznych między strukturami.

Układ nerwowy dzielony jest anatomicznie na część ośrodkową (centralną, łac. systema nervosum centrale) oraz obwodową (systema nervosum periphericum). Do pierwszej zaliczany jest mózg i rdzeń kręgowy, natomiast do drugiej – pozostałe włókna i zwoje. Obwodowy układ nerwowy charakteryzuje się występowaniem specyficznych skupisk gałęzi nerwowych, odchodzących w określonych miejscach od rdzenia kręgowego. Wyróżniamy następujące sploty:

  • splot szyjny (plexus cervicalis)
  • splot ramienny (plexus brachialis)
  • splot lędźwiowo krzyżowy (plexus lumbosacralis)
Splot szyjny wg. Graya

W niniejszym artykule zostanie omówiony splot szyjny, czyli najbardziej dogłowowo (ku górze) położone skupisko włókien. Poruszona zostanie również kwestia jego uszkodzeń.

Splot szyjny powstaje dzięki czterem przednim górnym gałęziom nerwów szyjnych (są to nerwy segmentów C1-C4). Nie zaliczamy do tego splotu pozostałych czterech dolnych nerwów szyjnych C5-C8. Łączą się one ze sobą łukowatymi pętlami (ansae cervicales ventrales). Nerwy wychodzące od splotu szyjnego możemy podzielić na nerwy skórne oraz gałęzie mięśniowe (długie lub krótkie).

Przednia gałąź pierwszego nerwu szyjnego jest zlokalizowana nad łukiem tylnym najwyższego kręgu szyjnego (zwie się go kręgiem szczytowym, łac. atlas), następnie biegnie nieco do przodu, bocznie od części bocznej kręgu szczytowego i dalej przechodzi między dwa mięśnie (prosty przedni głowy i prosty boczny głowy).

Drugi nerw szyjny wychodzi z kanału kręgowego między kręgiem szczytowym a kręgiem obrotowym (drugi kręg szyjny, tzw. axis), biegnie przyśrodkowo na mięśniu międzypoprzecznym tylnym szyi, kierując się do m. długiego głowy.

Przednie gałęzie n. szyjnego trzeciego i czwartego można zaobserwować między przyczepami następujących mięśni:

  • dźwigacza łopatki (levator scapulae muscle)
  • pochyłego środkowego (scalenus medius muscle)
  • płatowatego szyi
  • długiego szyi (longus colli muscle)
  • długiego głowy (longus capitis muscle)
Mięśnie: długi szyi, długi głowy, pochyły środkowy wg. Graya

Między poszczególnymi gałęziami splotu szyjnego można zaobserwować połączenia nerwowe. Zazwyczaj cienka pętla komunikuje ze sobą przednie gałęzie C1 i C2 oraz osobno C2 i C3. Stan połączenia między C3 i C4 jest zmienny osobniczo, co jest ważne przy planowaniu różnych zabiegów chirurgicznych w tej okolicy.

Przed omówieniem poszczególnych nerwów skórnych warto wspomnieć o zespoleniach (inaczej – połączeniach) splotu szyjnego z nerwami czaszkowymi, splotem ramiennym i pniem współczulnym. Anatomicznie są one niezwykle bogate. Wiąże się to ze ścisłą współpracą fizjologiczną tych tworów:

  • nerw błędny (X nerw czaszkowy) – C1 i C2 łączą się ze zwojem dolnym n. błędnego; dodatkowo jego gałąź uszna zespala się z n. usznym wielkim
  • nerw dodatkowy (XI) – przez gałęzie mięśniowe do m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego i m. czworobocznego
  • nerw podjęzykowy (XII) – przez włókna od C1 i C2 oraz pętli szyjnej (ansa cervicalis) od C2 i C3
  • nerw twarzowy (VII) – przez n. uszny wielki, n. potyliczny, n. poprzeczny szyi oraz gałąź szyjną n. twarzowego
  • pień współczulny: ze zwojem szyjnym górnym
  • splot ramienny: włókna od C4

2. Nerwy skórne splotu szyjnego i ich uszkodzenia

Wyróżnia się następujące gałęzie skórne splotu szyjnego:

  • nerwy nadobojczykowe (supraclavicular nerve)
  • nerw poprzeczny szyi (transverse cervical nerve, patrz: poprzedni rozdział)
  • nerw uszny wielki (greater auricular nerve)
  • nerw potyliczny mniejszy (lesser occipital nerve)

Wychodzą one za tylnym brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, zwie się to tzw. punktem nerwowym Erba (łac. punctum nervosum).

Nerwy nadobojczykowe biegną w trójkącie bocznym szyi, odchodząc od pętli między C3 i C4. Klasyfikuje się je względem położenia:

  • przyśrodkowe, pośrednie oraz tylne. Ich początkowy odcinek jest otoczony przez podpowięziową tkankę tłuszczową, następnie wychodzą spod m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, w dalszym przebiegu przebijają się przez m. szeroki szyi i zaopatrują skórę
  • nn. nadobojczykowe przednie unerwiają między innymi skórę przyśrodkowo, poniżej obojczyka oraz staw mostkowo-obojczykowy
  • nn. nadobojczykowe środkowe dochodzą do górnej części klatki piersiowej (III żebra)
  • nn. nadobojczykowe tylne zmierzają do skóry w okolicy naramiennej

Uszkodzenie (przerwanie) nerwów nadobojczykowych skutkuje znieczuleniem skóry przy obojczyku, okolicy naramiennej lub w dolnej części trójkąta bocznego szyi. Obszar znieczulenia zależny jest od miejsca przerwania włókien. Badania wskazują, iż uszkodzenia tych nerwów są rzadko kierowane do elektrodiagnostyki. U zdrowych osób mediana amplitudy potencjału czynnościowego n. czuciowych wyniosła 16 µV. Niezwykle rzadkim zespołem związanym z nerwami nadobojczykowymi jest uwięźnięcie (supraclavicular nerve entrapment syndrome), które stanowi jedną z przyczyn bólu przedniej części obręczy barkowej. Lepszą alternatywą dla diagnostyki tych nerwów jest tomografia komputerowa.

Nerw poprzeczny szyi biegnie na tylnym brzegu m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, wchodzi do trójkąta tętnicy szyjnej i w nim rozdziela się na gałęzie górne i dolne. Jedna gałąź górna zespala się z gałęzią nerwu twarzowego, co daje tzw. pętlę szyjną powierzchowną (superficial cervical ansa). Przez to połączenie włókna ruchowe nerwu twarzowego mogą zaopatrywać mięsień szeroki szyi. Gałęzie górne i dolne n. poprzecznego szyi unerwiają skórę w okolicy pod- i nadgnykowej szyi. W przypadku przerwania ciągłości nerwu poprzecznego szyi następuje zaburzenie czucia skórnego w okolicy trójkąta przedniego szyi, które może sięgać do brzegu dolnego żuchwy (mandible). Najnowsze studia przypadków klinicznych informują o istotnej zmienności osobniczej w zakresie tego nerwu. Może pojawić się tzw. duplikacja nerwu poprzecznego szyi, kiedy obserwuje się gałęzie powierzchowne i głębokie. Informacja o takim wariancie anatomicznym jest przydatna przy planowaniu operacji chirurgicznych okolicy przednio-bocznej szyi. Nieuwzględnienie tego może skutkować pojawieniem się bólu neuropatycznego. Przydatna diagnostycznie jest metoda ultrasonografii o wysokiej rozdzielczości, pozwalająca na uwidocznienie nerwu poprzecznego szyi.

Nerw uszny wielki stanowi największą gałąź skórną splotu szyjnego. Zazwyczaj bierze swój początek od gałęzi C3. Wychodząc od punktu nerwowego Erba biegnie ku górze i przechodzi przez blaszkę powierzchowną szyi, następnie kieruje się do małżowiny usznej. Anatomicznie jest zlokalizowany między powierzchnią zewnętrzną mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego a mięśniem szerokim szyi. Mniej więcej na poziomie kąta żuchwy n. uszny wielki dzieli się na następujące gałęzie:

  • przednią – biegnącą ku górze i do przodu, przechodzącą przez śliniankę przyuszną, oddaje kilka słabszych gałązek do tylno-bocznej części policzka, dołu zażuchwowego oraz małżowiny usznej
  • tylną – zazwyczaj silniejszą od przedniej, unerwia skórę ku tyłowi od małżowiny oraz częściowo małżowinę

Charakterystycznym objawem uszkodzenia n. usznego wielkiego jest zniesienie czucia w okolicy kąta żuchwy, w dolnej części małżowiny usznej oraz za nią. Przy niektórych zabiegach, takich jak artroskopia barku, może nastąpić również drętwienie. Wyniki badań naukowych wskazują jednak, że objawy ustępują do 6 miesięcy po zabiegu.

Nerw potyliczny mniejszy najczęściej pochodzi od gałęzi C2 i C3. Opuszczając punkt Erba przebiega na mięśniu płatowatym głowy (splenius capitis muscle). Oprócz gałęzi głównej zazwyczaj występuje jeszcze jedna, pomniejsza, która znajduje się ku przodowi od niej. Gałęzie nerwu unerwiają skórę okolicy potylicznej i skroniowej, częściowo również małżowinę uszną. Uszkodzenie tego nerwu powoduje zniesienie czucia z tyłu małżowiny usznej do miejsca na poziomie końca wyrostka sutkowatego. Pozbawienie czucia może objąć również górną część małżowiny. Jeśli obejmie przewód słuchowy zewnętrzny lub część dolną małżowiny, może to sugerować konieczność poszerzenia diagnozy.

Nerw potyliczny mniejszy jest często wybierany na cel operacji chirurgicznych u pacjentów chorujących na neuralgię potyliczną, szczególnie jako rozwiązanie pierwszego rzutu.

3. Nerwy mięśniowe splotu szyjnego – gałęzie krótkie

Gałęzie te biorą swój początek od brzusznych odgałęzień C1-C4, przed ich zespoleniem się w sploty. Zaopatrują przede wszystkim grupę głęboką mięśni szyi. Następujące mięśnie im odpowiadają:

  • międzypoprzeczne przednie (C2-C4)
  • pochyły przedni (C4)
  • pochyły środkowy (C3, C4)
  • długi szyi (C3, C4)
  • dźwigacz łopatki (C3, C4)
  • długi głowy (C1-C4)
  • prosty przedni głowy (C1, C2)
  • prosty boczny głowy (C1)

4. Nerwy mięśniowe splotu szyjnego – gałęzie długie

Wyróżniamy cztery gałęzie długie, silniejsze i grubsze od krótkich: pętla szyjna (zawierająca włókna czuciowe), nerw przeponowy, gałąź do mięśnia czworobocznego oraz gałąź do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Pętla szyjna (cervical ansa/ansa cervicalis) jest najbardziej charakterystyczną strukturą splotu szyjnego. Składa się z gałęzi górnej (od gałęzi przednich nn. rdzeniowych C1, C2) i dolnej (C2, C3). Pierwsza gałąź biegnie w towarzystwie nerwu podjęzykowego, następnie zespala się z nim. Oddzielenie od nerwu podjęzykowego następuje przed łukiem nerwu podjęzykowego. Część włókien przechodzi po bocznej części tętnicy szyjnej wspólnej (common carotid artery), a część zaopatruje mięśnie: tarczowo-gnykowy i bródkowo-gnykowy. Gałąź dolna znajduje się ku przodowi od żyły szyjnej wewnętrznej, dalej zespalając się z gałęzią górną i dając pętlę szyjną. Gałązki od niej odchodzące unerwiają: mięsień mostkowo-tarczowy, mostkowo-gnykowy oraz łopatkowo-gnykowy.

Pętli szyjnej należy szukać w okolicy nad ścięgnem m. łopatkowo-gnykowego, przy żyle szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej wspólnej.

Stymulacja pętli szyjnej zyskuje coraz większą popularność w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. Wykazano, że może ona wzmacniać skuteczność wcześniej stosowanej stymulacji nerwu podjęzykowego, prawdopodobnie ze względu ich ścisłą współpracę czynnościową.

Nowotwory z komórek Schwanna są bardzo rzadkie, niemniej jednak istnieją doniesienia naukowe o nerwiakach osłonkowych pętli szyjnej (do roku 2011 opisano cztery przypadki). Na pierwszy plan może ujawniać się obrzęk trójkąta przedniego szyi.

Nerw przeponowy (phrenic nerve) jest najdłuższym nerwem splotu szyjnego. Zaopatruje ruchowo przeponę, natomiast czuciowo: opłucną ścienną, otrzewną przepony, wątroby oraz osierdzie. Najwięcej włókien odchodzi od C4, pozostałe od C3 i C5. Odpowiednio do struktur, oddaje następujące gałęzie:

  • przeponowo-brzuszne – są to gałęzie końcowe i rozchodzą się nad przeponą (przednia, boczna i tylna)
  • opłucnowe – stosunkowo słabe i cienkie gałązki, zaopatrujące opłucną przeponową oraz śródpiersiową
  • osierdziowe – wskazuje się, iż może być ich więcej po stronie prawej

Porażenie nerwu przeponowego objawia się łagodną dusznością i uniesieniem przepony po stronie porażonej. Przydatne może być w tym miejscu omówienie przypadku klinicznego:

Case courtesy of Naim Qaqish, Radiopaedia.org, rID: 85692

Na wskazanym zdjęciu radiologicznym widać porażenie prawego nerwu przeponowego i całkowite zatarcie kąta sercowo-przeponowego. Po stronie lewej kąt ten jest prawidłowy. U pacjenta mogą występować ruchy paradoksalne przepony (unoszenie się po stronie porażonej przy wdechu). Należy zwracać uwagę na dolegliwości żołądkowe i wędrujące bóle. Niekiedy porażenie tego nerwu może mieć przyczynę jatrogenną, na przykład przez stosowanie śródoperacyjnego znieczulenia regionalnego (operacje okolicy barkowej). W takiej sytuacji jednym z rozwiązań jest celowanie anestezjologiczne w takie nerwy, jak nn. nadłopatkowe lub pachowe.

Gałąź do mięśnia czworobocznego pochodzi z C3 i C4, niekiedy pośrednio, przez nerwy nadobojczykowe tylne. Przebiega przez trójkąt boczny szyi i zaopatruje mięsień czworoboczny, gdzie zespala się z nerwem dodatkowym. Włókna te koncentrują się głównie na części górnej mięśnia.

Gałąź do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego bierze swój początek we włóknach od C2 i C3. W obrębie zaopatrywanego mięśnia również może łączyć się z nerwem dodatkowym.

5. Podsumowanie i uwagi końcowe

Splot szyjny bierze swój początek od przednich gałęzi nerwów C1-C4 i znajduje się przed mięśniami głębokimi szyi. Oddaje gałęzie skórne i mięśniowe. Do gałęzi skórnych, wychodzących w punkcie nerwowym Erba, zaliczamy: nerw uszny wielki, potyliczny mniejszy, poprzeczny szyi oraz nerwy nadobojczykowe. Gałęzie mięśniowe dzielimy na krótkie i długie. W zakres pierwszej grupy wchodzą te gałęzie, które unerwiają mm. głębokie szyi, natomiast w zakres drugiej: nerw do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, mięśnia czworobocznego, pętla szyjna oraz nerw przeponowy (najdłuższy).

Podsumowując, porażenie całego splotu szyjnego zdarza się bardzo rzadko, częściej obserwuje się uszkodzenia niektórych jego gałęzi.

Bibliografia

  1. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka Tom VII. Układ nerwowy obwodowy i autonomiczny, powłoka wspólna, narządy zmysłów. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1965.
  2. Douchamps F. et al. Supraclavicular nerve entrapment syndrome. Joint Bone Spine, 2012.
  3. Drlicek G. et al. High-Resolution Ultrasonography of the Transverse Cervical Nerve. Ultrasound in Medicine and Biology, 2020.
  4. El-Boghdadly K., Chin K., Chan V. Phrenic Nerve Palsy and Regional Anesthesia for Shoulder Surgery: Anatomical, Physiologic, and Clinical Considerations. Anesthesiology, 2017.
  5. Gerard N., Tubbs R., Iwanaga J. Duplicated transverse cervical nerve and external jugular vein. Anatomy & Cell Biology, 2021.
    Kent D. et al. Ansa cervicalis stimulation increases pharyngeal patency in patients with obstructive sleep apnea. Journal of Applied Physiology, 2021.
  6. Khavanin N. et al. Surgical „Safe Zone”: Rapid Anatomical Identification of the Lesser Occipital Nerve. Journal of Reconstructive Microsurgery, 2019.
  7. LaPrade Ch., Foad A. Greater auricular nerve palsy after arthroscopic anterior-inferior and posterior-inferior labral tear repair using beach-chair positioning and a standard universal headrest. American Journal of Orthopedics, 2015.
  8. Okonkwo O., Doshi J., Minhas S. Schwannoma of the ansa cervicalis. Journal of Surgical Case Reports, 2011.
  9. Seror P. The supraclavicular nerve. Muscle & Nerve, 2022.
  10. Spodnik J. Mianownictwo anatomiczne polsko-angielsko-łacińskie. Edra Urban & Partner, 2022.
  11. Walocha J. (red.) Anatomia prawidłowa człowieka. Szyja i głowa. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2013.