Splot ramienny

1. Uwagi ogólne

Przed lekturą poniższego artykułu warto przypomnieć sobie podstawowe terminy opisu anatomicznego: np. przyśrodkowy, boczny, tylny, przedni, brzuszny, grzbietowy górny (dogłowowy), dolny (doogonowy), przekrój strzałkowy, czołowy, poprzeczny.

Splot ramienny (eng. brachial plexus, łac. plexus brachialis) jest jednym z trzech głównych skupisk nerwowych tworzonych przez nerwy rdzeniowe (obok splotów szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego). Powstaje przez wymieszanie (inaczej przegrupowanie) gałęzi przednich nerwów rdzeniowych C5-Th1 po jednej stronie. W formowaniu splotu biorą udział również fragmenty gałęzi przednich czwartego nerwu szyjnego (C4) i drugiego nerwu piersiowego (Th2). Wskazane gałęzie tworzą korzenie (łac. radices) splotu. Pojęcie to nie jest tożsame z korzeniami nerwów rdzeniowych w kanale kręgowym.

Zakres struktur anatomicznych zaopatrywanych przez splot ramienny obejmuje kończynę górną oraz niektóre mięśnie szyi i tułowia. Pod względem opisowym rozróżnia się:

• część nadobojczykową (eng. supraclavicular part, łac. pars supraclavicularis) – która pochodzi zazwyczaj z połączeń gałęzi czterech dolnych nerwów szyjnych i pierwszego nerwu piersiowego
• część podobojczykowa (eng. infraclavicular part, łac. pars infraclavicularis) – która tworzona jest przez trzy pęczki: przyśrodkowy (C8-Th1), boczny (C5-C7) i tylny (C5-Th1)

W wyniku zespolenia się korzeni powstają trzy pnie splotu (łac. trunci plexus):

• pień górny (upper trunk, truncus superior) – głównie z połączenia przednich nerwów C5 i C6
• pień środkowy (middle trunk, truncus medius) – przedłużenie gałęzi przedniej C7
• pień dolny (lower trunk, truncus inferior) – połączenie przednich nerwów C8 i Th1

W budowie splotu ramiennego mogą występować różnice osobnicze. Na przykład, przy braku zespolenia gałęzi C5 i C6 pień górny nie występuje.

Każdy pień jest dzielony anatomicznie na część przednią (łac. divisio anterior) i część tylną (łac. divisio posterior).

Pnie splotu przechodzą przez szczelinę tylną mięśni pochyłych razem z tętnicą podobojczykową, między I żebrem a mięśniami pochyłymi przednim i środkowym. Topograficznie pnie środkowy i górny leżą powyżej tętnicy podobojczykowej, natomiast pień dolny – za tą tętnicą.

Gałęzie odchodzące od splotu ramiennego dzielą się na krótkie (obręcz kończyny górnej) i długie (część wolna kończyny górnej). W obszarze nerwów długich nerw promieniowy zaopatruje wszystkie prostowniki, natomiast zginacze są odpowiednio unerwiane przez:

• nerw pośrodkowy
• nerw łokciowy
• nerw mięśniowo-skórny

2. Najważniejsze zespolenia

Splot ramienny komunikuje się bezpośrednio z następującymi nerwami:

• z II i III nerwem międzyżebrowym przez połączenia z nerwem skórnym przyśrodkowym, dając nerwy międzyżebrowo-ramienne
• ze splotem szyjnym za pomocą gałęzi łączących od C4
• z drugim nerwem piersiowym przez gałęzie od C8 i Th1
• ze zwojem szyjnym środkowym i dolnym pnia współczulnego

3. Ogólny obszar unerwienia

Splot ramienny zaopatruje całą kończynę górną (mięśnie, kości, skórę, stawy), niektóre mięśnie szyi (mięsień długi głowy, długi szyi, mięśnie pochyłe i międzypoprzeczne przednie szyi) oraz tułowia (wszystkie przyczepiające się do obręczy barkowej, z wyjątkiem mięśnia czworobocznego).

4. Część nadobojczykowa

Część nadobojczykowa znajduje się w trójkącie bocznym szyi. Należą do niej korzenie i pnie splotu. Korzenie, będące gałęziami przednimi nerwów C5 i Th1, na początku przebiegają w bruździe wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych, dochodząc do tętnicy i żyły kręgowej. Następnie splot przechodzi przez wspomnianą wyżej szczelinę tylną mięśni pochyłych. W tym miejscu splot towarzyszy tętnicy podobojczykowej we wskazanym porządku topograficznym. W niektórych przypadkach, takich jak występowanie mięśnia pochyłego najmniejszego lub skośne ustawienie więzadeł osklepka opłucnej, szczelina tylna mięśni pochyłych może być bardzo wąska, co wiąże się z uciskaniem splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej.

Dalej splot ramienny znajduje się w dole nadobojczykowym większym, bardziej powierzchownie. Jest przykryty:

• od przodu blaszką powierzchowną i blaszką przedtchawiczą powięzi szyjnej
• mięśniem łopatkowo-gnykowym
• naczyniami nadłopatkowymi i poprzecznymi szyi

Granica między częścią nadobojczykową a częścią podobojczykową splotu ramiennego jest zlokalizowana w szczelinie o następujących ograniczeniach:

• od tyłu łopatką i mięśniem nadłopatkowym
• przyśrodkowo I żebrem w miejscu przyczepu więzadła żebrowo-obojczykowego i pierwszego zębu mięśnia zębatego przedniego
• od przodu obojczykiem i mięśniem podobojczykowym

W szczelinie tej mieści się również tętnica i żyła podobojczykowa, bardziej przyśrodkowo, przy I żebrze.

5. Część podobojczykowa

Część podobojczykowa jest utworzona przez pęczki przyśrodkowy, boczny i tylny o wskazanych wyżej układach. Względem tętnicy podobojczykowej w początkowym przebiegu pęczki boczny i tylny znajdują się z boku a przyśrodkowy – ku tyłowi. Dalej pęczek tylny przesuwa się do tyłu, natomiast przyśrodkowy w kierunku przyśrodkowym od tętnicy. W tej okolicy tętnica pachowa, będąca przedłużeniem tętnicy podobojczykowej, jest otoczona przez pęczki z trzech odpowiadających im stron. W części dolnej jamy pachowej pęczki ulegają podziałowi na długie gałęzie nerwowe.

6. Odmiany

Zmiany osobnicze klasyfikuje się ze względu na miejsce ich występowania. Wobec tego rozróżnia się odmiany pęczków, pni i korzeni.

Odmiany pęczków:

• pęczek przyśrodkowy – w rzadkich przypadkach dołącza się do niego przednia część pnia środkowego, część
• przednia pnia górnego lub gałąź od pęczka tylnego
• pęczek boczny – w badaniach odnotowano przypadki, gdy pęczek ten był przedłużeniem tylko przedniej części pnia górnegopęczek tylny – jego odmiany są warunkowane przez zróżnicowanie budowy tylnych części wszystkich pni splotu

Odmiany pni:

• pień dolny – w rzadkich przypadkach w jego skład wchodzi tylko korzeń Th1
• pień środkowy – osobniczo mogą go tworzyć korzenie C6 i C7 lub C7 i C8, jednak jest to niezwykle rzadkie
• pień górny – czasami mogą dołączyć do niego włókna pochodzące od C3 i C4, w pojedynczych przypadkach korzenie C5 oraz C6 nie wytwarzają tego pnia i przebiegają oddzielnie na określonym odcinku

Odmiany korzeni są najczęstsze, oprócz gałęzi stałych w skład splotu mogą wchodzić też gałęzie sąsiednie C4, Th2, rzadziej C3. Na tej podstawie wyróżnić można dwa różne typy splotu ramiennego:

• prefixed type – liczne włókna pochodzą od C4, korzeń Th1 jest stosunkowo niewielki
• postfixed type – splot nie otrzymuje włókien od C4, korzeń Th1 jest silnie rozwinięty, dodatkowo obserwowane są włókna od Th2

7. Nerwy krótkie splotu ramiennego

Krótkie nerwy splotu ramiennego występują w liczbie 8 i zaopatrują głównie mięśnie obręczy barkowej. Cztery nerwy (nadłopatkowy, podobojczykowy, piersiowy długi, grzbietowy łopatki) odchodzą od części nadobojczykowej splotu, natomiast pozostałe (pachowy, piersiowo-grzbietowy, podłopatkowe, piersiowe przednie) są odgałęzieniami części podobojczykowej.

Dodatkowo można zaobserwować małe nerwy zmierzające do następujących mięśni głębokich szyi: pochyłych (przedniego, środkowego, tylnego), międzypoprzecznych przednich i długiego głowy oraz długiego szyi.

Nerw piersiowy długi (long thoracic nerve, nervus thoracicus longus/thoracalis longus) ma swój początek na najczęściej dwóch korzeniach C6 i C7; jednak liczba tych korzeni jest zmienna i w skład tego nerwu mogą wchodzić włókna od jednego do czterech nerwów rdzeniowych (C5-C8). Zazwyczaj korzeń odchodzący od C6 przechodzi przez mięsień pochyły środkowy, natomiast korzeń od C7 przechodzi przy brzegu przednim tego mięśnia. Korzenie ulegają zespoleniu na mięśniu pochyłym środkowym, powyżej żebra I. Powstały nerw piersiowy długi kieruje się do jamy pachowej i unerwia mięsień zębaty przedni. W przypadku jego uszkodzenia następuje porażenie tego mięśnia, co objawia się początkowo przesunięciem obręczy barkowej ku tyłowi, natomiast łopatka oddala się delikatnie od klatki piersiowej (tak zwana łopatka skrzydlata, scapula alata). Ruchy odwodzenia i zginania do przodu ramienia powodują nasilenie odstawienia łopatki.

Nerw grzbietowy łopatki (dorsal scapular nerve, nervus dorsalis scapulae) w większości przypadków odchodzi od gałęzi przedniej C5, rzadziej od C4 lub C5. W swoim przebiegu przebija mięsień pochyły środkowy i towarzyszy gałęzi głębokiej tętnicy poprzecznej szyi. Przechodzi w miejscu pomiędzy dźwigaczem łopatki a mięśniem pochyłym tylnym. Zakończenie ma w mięśniach równoległobocznych – większym i mniejszym. Jego obszar unerwienia jest stosunkowo szeroki i obejmuje mięśnie równoległoboczne i dolną część mięśnia dźwigacza łopatki. Czasami zaopatruje również mięsień pochyły środkowy i zębaty przedni (jednak głównie unerwia go n. piersiowy długi) oraz zębaty tylny górny (głównie unerwiony przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych). Uszkodzenie nerwu grzbietowego łopatki skutkuje zazwyczaj porażeniem mięśni równoległobocznych i niedowładem mięśnia dźwigacza łopatki. Pacjent ma utrudnioną możliwość przybliżania łopatki do kręgosłupa oraz unoszenia jej do góry. Badający powinien zwrócić uwagę na wystający dolny kąt łopatki.

Nerw nadłopatkowy (suprascapular nerve, nervus suprascapularis) ma swój początek na pniu górnym od C5 i C6, następnie przebiega przez dół nadobojczykowy większy przy górnym brzegu splotu ramiennego. W dalszej części za obojczykiem towarzyszy brzuścowi dolnemu mięśnia łopatkowo-gnykowego i kieruje się do wcięcia łopatki, gdzie razem z żyłą nadłopatkową leży pod więzadłem poprzecznym. Nad tym więzadłem znajduje się tętnica nadłopatkowa. Nerw nadłopatkowy rozgałęzia się i zaopatruje mięsień nadgrzebieniowy oraz podgrzebieniowy. Uszkodzenie tego nerwu występuje rzadko. W takim przypadku można zaobserwować zanik mięśnia podgrzebieniowego i nadgrzebieniowego, nawet mimo ich lokalizacji (przykrywa je mięsień czworoboczny). Ponadto zaburzony jest ruch obrotowy ramienia na zewnątrz.

Nerwy podłopatkowe (subscapular nerves, nervi subscapulares) najczęściej są spotykane w liczbie dwóch (choć może być ich więcej). Odchodzą od pęczka tylnego splotu ramiennego albo od tylnych części pnia górnego (C5 i C6) i środkowego (C7). Kierują się one do mięśnia podłopatkowego. Oprócz wspomnianego mięśnia mogą też zaopatrywać mięsień obły większy. Porażenie nerwów nadłopatkowych jest rzadkie i objawia się utrudnieniem ruchu obrotowego ramienia do wewnątrz. W pozycji spoczynkowej ramię może być delikatnie odwrócone. Niemniej jednak mięsień podłopatkowy może być zastąpiony przez inne mięśnie obręczy barkowej.

Nerw podobojczykowy (subclavian nerve, nervus subclavius) odchodzi w większości od C5 oraz częściowo od C4 i C6. Przechodzi na dolnej części mięśnia pochyłego przedniego i wnika dalej do mięśnia podobojczykowego. Od tego nerwu odchodzi gałąź do nerwu przeponowego, tworząc nerw przeponowy dodatkowy. Uszkodzenie nerwu podobojczykowego nie skutkuje poważnymi objawami. Może nastąpić słabe przesunięcie końca barkowego (dalszego) obojczyka do przodu.

Nerwy piersiowe przednie (anterior thoracic nerves, nervi thoracici anteriores) zazwyczaj występują w liczbie dwóch lub trzech. Nerw przyśrodkowy ma swój początek w pęczku przyśrodkowym (C8-Th1), następnie biegnie ku przodowi w towarzystwie tętnicy i żyły pachowej. Nerw boczny (mogą być dwa nerwy boczne) odchodzi od pęczka bocznego (C5-C7); niekiedy oddziela się od części przednich górnego i środkowego pnia. Często nerw boczny zespala się w swoim przebiegu z nerwem przyśrodkowym. Nerwy piersiowe przednie oddają liczne gałęzie. Ich najważniejszym obszarem zaopatrzenia jest mięsień piersiowy większy i mięsień piersiowy mniejszy. Nerw przyśrodkowy koncentruje się głównie na dolnych fragmentach części mostkowo-żebrowej oraz części brzusznej mięśnia piersiowego większego, natomiast nerw/nerwy boczne – na jego części obojczykowej i górnych fragmentach części mostkowo-żebrowej. Porażenie tych nerwów nie zdarza się często w praktyce klinicznej. Podczas badania obserwuje się osłabienie przywodzenia ramienia, w późniejszym okresie możliwy jest zanik mięśni piersiowych.

Nerw piersiowo-grzbietowy (thoracodorsal nerve, nervus thoracodorsalis) rozpoczyna się w pęczku tylnym splotu ramiennego i posiada włókna nerwów szyjnych C6-C8. Od pęczka odchodzi on samodzielnie lub razem z nerwem pachowym (patrz niżej). W trakcie swojej drogi leży w dole pachowym na powierzchni przedniej mięśnia podłopatkowego i następnie kieruje się ku powierzchni przedniej mięśnia najszerszego grzbietu. Dodatkowo może unerwiać mięsień podłopatkowy i mięsień obły większy. Skutkiem uszkodzenia nerwu piersiowo-grzbietowego jest porażenie mięśnia najszerszego grzbietu. W takiej sytuacji utrudnione stają się ruchy przywodzenia, prostowania i obracania ramienia do wewnątrz. Do przeprowadzania zabiegów chirurgicznych w obrębie pachy niezbędna jest identyfikacja tego nerwu.

Nerw pachowy (axillary nerve, nervus axillaris) odchodzi od pęczka tylnego splotu ramiennego (podobnie jak nerwy podłopatkowe i nerw piersiowo-grzbietowy) w dole pachowym. Zawiera również włókna z C5 i C6. W swoim przebiegu zawija się wokół dolnego brzegu mięśnia podłopatkowego, towarzysząc torebce stawu ramiennego. Przechodzi przez otwór czworoboczny razem z tętnicą tylną, okalającą ramię przyśrodkowo od szyjki chirurgicznej kości ramiennej (surgical neck, collum chirurgicum, jest to odcinek położony poniżej obu guzków – mniejszego i większego – który łączy koniec bliższy kości z trzonem; nazwa bierze się od częstych złamań w tym obszarze, kość jest tutaj cieńsza). Następnie nerw pachowy rozgałęzia się na następujące części:

• gałęzie stawowe (łac. rami articulares) – do stawu ramiennego
• gałęzie mięśniowe (łac. rami musculares) – do mięśnia obłego mniejszego i mięśnia naramiennego
• gałąź międzyguzkowa (łac. ramus intertubercularis) – do okostnej części bliższej kości ramiennej
• nerw skórny boczny ramienia (łac. nervus cutaneus brachii lateralis) – najdłuższa gałąź nerwu pachowego, zaopatruje skórę nad tylną i boczną częścią mięśnia naramiennego

Porażenie nerwu pachowego może pojawić się w sytuacji złamania szyjki chirurgicznej kości ramiennej, bezpośredniego uderzenia w mięsień naramienny oraz przy zwichnięciu stawu ramiennego. Statystycznie jest to najczęstsze zdarzenie dotyczące nerwów obwodowych w obrębie barku. Jest to nerw wrażliwy na powikłania jatrogenne operacji w tej okolicy. W przypadku braku postępu regeneracji nerwu w okresie od 3 do 6 miesięcy możliwe jest wskazanie do zabiegu chirurgicznego. Najważniejszym skutkiem uszkodzenia jest porażenie mięśnia naramiennego, które uniemożliwia ruchy odwodzenia w stawie ramiennym.

8. Nerwy długie splotu ramiennego

Nerwy długie splotu ramiennego kierują się do części wolnej kończyny górnej i biorą swój początek we wszystkich trzech pęczkach splotu. Ze względu na ich dużą złożoność zostaną w tym artykule omówione ogólnie, z pominięciem ich szczegółowej topografii. Wyróżnia się następujące nerwy długie:

• nerw mięśniowo-skórny
• nerw pośrodkowy
• nerw łokciowy
• nerw skórny przyśrodkowy ramienia
• nerw skórny przyśrodkowy przedramienia
• nerw promieniowy

Nerw mięśniowo-skórny (musculocutaneous nerve, nervus musculocutaneus) posiada włókna mieszane, zaopatrujące przednią grupę mięśni ramienia oraz skórę bocznego fragmentu przedramienia. Swój początek bierze od pęczka bocznego splotu (C5-C7). W swoim przebiegu przebija mięsień kruczo-ramienny oraz powięź ramienia w okolicy zgięcia łokciowego. Zakończeniem nerwu mięśniowo-skórnego jest nerw skórny boczny przedramienia (lateral antebrachial cutaneous nerve, nervus cutaneus antebrachii lateralis). Przez pierwszy odcinek nerw mięśniowo-skórny leży w kanale mięśniowym wysłanym omięsną. Wyróżnia się następujące gałęzie główne tego nerwu, wpływające na zakres jego unerwienia:

• gałąź do przedniej grupy mięśni ramienia (mięsień dwugłowy ramienia, mięsień kruczo-ramienny, mięsień ramienny)
• gałąź do stawu łokciowego (do przedniej ściany torebki stawu łokciowego)
• nerw skórny boczny przedramienia (posiada dwie gałęzie: przednią i tylną)

W niektórych przypadkach nerw mięśniowo-skórny może w ogóle nie występować. Wtedy jego funkcje przejmują gałęzie od nerwu pośrodkowego (opisanego niżej). Istotną odmianą osobniczą jest również brak przebicia mięśnia kruczo-ramiennego. W takiej sytuacji nerw omija ten mięsień. Najliczniejsze są odmiany dotyczące zespoleń z nerwem pośrodkowym na przedramieniu.

Obszar unerwienia i konsekwencje uszkodzenia nerwu mięśniowo-skórnego należy podzielić, zgodnie z rodzajem jego włókien, na czuciowe i ruchowe. Gałęzie ruchowe zajmują się zaopatrzeniem mięśnia dwugłowego, mięśnia kruczo-ramiennego oraz mięśnia ramiennego, natomiast gałęzie czuciowe połączone są ze skórą bocznej części przedramienia po stronie dłoniowej i grzbietowej oraz ze skórą bocznej części kłębu kciuka. Dodatkowo gałęzie czuciowe dochodzą do przedniej powierzchni stawu łokciowego. Ważną przyczyną porażenia nerwu mięśniowo-skórnego jest złamanie kości ramiennej. W sytuacji jego uszkodzenia można zaobserwować u pacjenta zaburzenia ruchów zginania w stawie łokciowym, lecz nie w całkowitym zakresie. Staw ramienny może nie być zaburzony.

W badaniach naukowych uzyskano wiele propozycji leczenia porażeń nerwu mięśniowo-skórnego. Jeśli porażenie trwa długo, to możliwym powikłaniem jest zanik całej przedniej grupy mięśni i następuje zmniejszenie obwodu ramienia. Dyskusyjne efekty kliniczne uzyskała metoda przeniesienia nerwu międzyżebrowego na nerw mięśniowo-skórny. Poprawa została zauważona tylko u około 48% pacjentów, u których nastąpiło odzyskanie siły mięśnia dwugłowego. Mimo tego, uważa się ten zabieg za bezpieczny. Zamiast nerwu międzyżebrowego, pod rozwagę poddano również nerwy dodatkowe przepony lub rdzenia kręgowego.

Nerw pośrodkowy (median nerve, nervus medianus) jest największym nerwem grupy mięśni zginaczy kończyny górnej. Razem z nerwem łokciowym zaopatruje przednią grupę mięśni przedramienia, ręki oraz skórę dłoni. Jego przebieg rozpoczyna się w jamie pachowej od dwóch korzeni:

• przyśrodkowego (łac. radix medialis) – C8, Th1, od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, zazwyczaj cieńszego
• bocznego (łac. radix lateralis) – C5-C7, od pęczka bocznego, zazwyczaj grubszego

Na swojej dalszej drodze nerw pośrodkowy układa się pod rozcięgnem mięśnia dwugłowego ramienia w dole łokciowym, następnie przebiega pomiędzy obiema głowami mięśnia nawrotnego obłego. Przechodzi pod troczkiem zginaczy przez kanał nadgarstka (łac. canalis carpi) na dłoń. Następnie rozgałęzia się na trzy gałęzie końcowe – nerwy dłoniowe wspólne palców (łac. nervi digitales volares communes).

Najwięcej gałęzi odchodzi od nerwu pośrodkowego na przedramieniu oraz dłoni. Ich główny podział jest następujący:

• gałąź okostnowo-naczyniowa – zaopatruje szpik oraz okostną i tkankę kostną trzonu kości ramiennej, ponadto towarzyszy tętnicy ramiennej
• gałąź do stawu łokciowego – do przedniej ściany stawu łokciowego
• gałęzie do powierzchownej warstwy przedniej grupy mięśni przedramienia – dochodzą do mięśnia nawrotnego obłego, zginacza promieniowego nadgarstka, zginacza powierzchownego palców oraz mięśnia dłoniowego długiego
• gałęzie do głębokiej warstwy przedniej grupy mięśni przedramienia – do mięśnia zginacza głębokiego palców, zginacza długiego kciuka oraz mięśnia nawrotnego czworobocznego
• nerw międzykostny przedni przedramienia (łac. nervus interosseus antebrachii anterior) – wnika w tylną powierzchnię mięśnia nawrotnego czworobocznego i dochodzi do przedniej powierzchni stawów ręki; oddaje
• gałęzie do głębokiej warstwy przedniej grupy mięśni przedramienia a także gałęzie stawowe i kostne
• gałąź dłoniowa nerwu pośrodkowego (łac. ramus palmaris n. mediani) – do skóry dłoni (gałąź przyśrodkowa) oraz skóry kłębu kciuka (gałąź boczna)
• gałęzie do mięśni kłębu kciuka – do mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka, przeciwstawiacza krótkiego kciuka i głowy powierzchownej zginacza krótkiego kciuka
• nerwy dłoniowe wspólne palców – końcowe odgałęzienia nerwu pośrodkowego, w liczbie trzech (palca I, II oraz III), odchodzą od nich gałęzie do skóry dłoni, które przebijają rozcięgno dłoniowe oraz gałęzie do mięśni glistowatych; każdy z nerwów dłoniowych wspólnych palców dzieli się na nerwy dłoniowe właściwe palców (łac. nervi digitales palmares proprii)

Zmienność nerwu pośrodkowego jest największa na jego początkowym odcinku, głównie na poziomie korzeni. Zmienność osobnicza często dotyczą również unerwienia mięśni glistowatych i skóry palców. Obszar unerwienia wykazuje dużą złożoność, o czym świadczy bogate unerwienie następujących grup mięśni:

• mięśnie przedniej grupy przedramienia – w większości
• mięśnie kłębu kciuka – w większości
• mięśnie glistowate – dwa lub trzy pierwsze

Gałęzie skórne zaopatrują większość skóry powierzchni dłoniowej ręki od strony promieniowej oraz powierzchnię dłoniową palców I-III. Ponadto nerw pośrodkowy unerwia czuciowo kość ramienną, kości przedramienia, błonę międzykostną, powierzchnię przednią stawu łokciowego i stawy nadgarstka od strony dłoniowej. Najczęstsze uszkodzenia dotyczą części ramiennej lub w dolnej części przedramienia. Całkowite porażenie nerwu ma miejsce na części ramiennej. Pacjent będzie doświadczał następujących grup zaburzeń:

• ruchowych – osłabienie zginania ręki, utrudnione czynne nawracanie przedramienia, zginanie palców, upośledzone ruchy kciuka; po stronie promieniowej zaciśnięcie ręki w pięść jest niemożliwe, co daje objaw tak zwanej “ręki błogosławiącej”; kciuk ustawiony w tej samej płaszczyźnie co dłoń jest opisywany jako objaw “ręki małpiej”
• czucia – znieczulenie, niedoczulica skóry bocznej strony dłoni i dłoniowej powierzchni palców I-III oraz bocznej połowy palca IV
• wegetatywne – zaburzenia naczynioruchowe lub troficzne, zmiany na paznokciach, skóra zasiniona, zimna i wysuszona; dzieje się tak przez dużą liczbę włókien autonomicznych w nerwie pośrodkowym

Podstawowym parametrem ultrasonograficznym do oceny nerwu pośrodkowego jest jego pole przekroju poprzecznego. Oceniana jest wtedy patologia mogąca dziać się w jego obrębie, na przykład przy zespole cieśni nadgarstka.

Nerw łokciowy (ulnar nerve, nervus ulnaris) zawiera mieszane włókna, unerwia przednią część przedramienia i dłoń. Swój początek bierze na pęczku przyśrodkowym (C8-Th1). W początkowym fragmencie biegnie w towarzystwie tętnicy ramiennej, następnie oddala się od niej ku tyłowi. Po przekroczeniu przegrody międzymięśniowej przyśrodkowej ramienia nerw leży w bruździe nerwu łokciowego kości ramiennej. Na części dalszej przedramienia rozdziela się na gałąź grzbietową ręki (łac. ramus dorsalis manus) i gałąź dłoniową ręki (łac. ramus palmaris manus). Druga z nich stanowi przedłużenie nerwu łokciowego i rozgałęzia się na część powierzchowną (łac. ramus superficialis) oraz głęboką (łac. ramus profundus).

Najważniejsze odgałęzienia nerwu łokciowego są następujące:

• gałąź do stawu łokciowego – unerwia część przyśrodkową tylnej powierzchni torebki stawu, ponadto zaopatruje fragmenty okostnej kości łokciowej i ramiennej
• gałęzie mięśniowe do zginacza łokciowego nadgarstka
• gałąź mięśniowa do zginacza głębokiego palców
• gałąź naczyniowa do tętnicy łokciowej (inaczej: nerw Henlego)
• gałąź grzbietowa ręki – w okolicy grzbietu ręki rozdziela się na gałąź przyśrodkową, boczną i pośrednią, które następnie dzielą się na mniejsze nerwy grzbietowe palców (łac. nervi digitales dorsales)
• gałąź dłoniowa skórna – zmienna osobniczo, zaopatruje skórę powierzchni dłoniowej stawów nadgarstka, może zawierać włókna ruchowe dla mięśnia dłoniowego krótkiego
• gałąź głęboka – zawiera głównie włókna ruchowe, cechuje się dużą liczbą odgałęzień
• gałąź powierzchowna – w większości czuciowa, oddaje gałąź do mięśnia dłoniowego krótkiego oraz gałąź łączącą do nerwu pośrodkowego, posiada następujące gałęzie końcowe: nerw dłoniowy właściwy przyśrodkowy palca małego i nerw dłoniowy wspólny palca

Najważniejsze miejsce zmienności osobniczej nerwu łokciowego spotykane jest na początkowym odcinku, gdzie odchodzi od splotu ramiennego. Niestałe są też gałęzie skórne. Obszar unerwienia dla poszczególnych rodzajów gałęzi obejmuje:

• włókna autonomiczne – do skóry przyśrodkowej części ręki i palca małego
• nerwy czucia głębokiego – do torebki stawu łokciowego i okostnej
• gałęzie skórne – do skóry przyśrodkowej części ręki, po stronie zarówno dłoniowej, jak i grzbietowej
• gałęzie mięśniowe – zginacz łokciowy nadgarstka, część łokciowa zginacza głębokiego palców, wszystkie mięśnie kłębu palca V, część mięśni kłębu kciuka, mięśnie międzykostne, niektóre mięśnie glistowate

Uszkodzenie nerwu łokciowego zdarza się stosunkowo często, szczególnie przy złamaniach kości ramiennej w obrębie nadkłykcia przyśrodkowego i kłykcia. W tej okolicy nerw łokciowy leży w bruździe nerwu łokciowego. Najważniejsze zaburzenia w przypadku porażenia tego nerwu obejmują upośledzenie ruchów palców (od II do V), kciuka oraz ruchy w stawie promieniowo-nadgarstkowym. Po pewnym czasie mogą nastąpić zaniki mięśni, powodujące zniekształcenie dłoni. Obserwuje się również objaw zwany “ręką szponiastą”. Zaburzenia czucia są zależne od miejsca uszkodzenia. Wskazuje się, iż porażenia nerwu łokciowego trudniej się rehabilituje, od porażeń nerwu pośrodkowego lub promieniowego.

Nerw skórny przyśrodkowy ramienia (medial cutaneous nerve of arm, nervus cutaneus brachii medialis) jest najcieńszą czuciową gałęzią splotu ramiennego. Swój początek ma na pęczku przyśrodkowym (C8, Th1). W jamie pachowej jest zespolony z nerwem międzyżebrowo-ramiennym. Razem z nim przebija powięź pachową i rozgałęziają się na przyśrodkowej stronie ramienia do stawu łokciowego. W większości przypadków nerw łokciowy oddaje tylko gałęzie skórne do dołu pachowego i przyśrodkowej strony ramienia. Jego zmienność jest duża, może być podwójny lub całkowicie zastąpiony przez nerwy międzyżebrowo-ramienne. Porażenie zdarza się rzadko i skutkuje zaburzeniami recepcji w okolicy pachy i przyśrodkowej strony ramienia.

Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia (medial cutaneous nerve of forearm, nervus cutaneus antebrachii medialis) stanowi gałąź od pęczka przyśrodkowego (C8, Th1), powyżej nerwu łokciowego. Może osobniczo posiadać dodatkowy korzeń od nerwu łokciowego. Jego najważniejsze gałęzie to:

• gałąź przednia (łac. ramus anterior) – do skóry powierzchni przedniej przedramienia
• gałąź łokciowa (łac. ramus ulnaris) – zaopatruje skórę po stronie łokciowej przedramienia do nadgarstka
• gałęzie skórne ramienia (łac. rami cutanei brachii) – zazwyczaj występują w liczbie 1-3; unerwiają skórę na przyśrodkowej części mięśnia dwugłowego

Izolowane uszkodzenie nerwu skórnego przyśrodkowego przedramienia jest rzadko opisywane w literaturze naukowej. Porażenie skutkuje pasmem niedoczulicy na przyśrodkowej stronie przedramienia. Dobre zastosowanie w ocenie uszkodzeń mają metody elektrodiagnostyczne. Badania wskazują, iż nerw ten nie nadaje się do przeszczepu i zespolenia dla nerwu mięśniowo-skórnego lub nerwu piersiowego przyśrodkowego ze względu na niezgodność średnicy oraz powierzchni.

Nerw promieniowy (radial nerve, nervus radialis) jest najsilniejszym nerwem splotu ramiennego. Unerwia zarówno ramię, przedramię, jak i dłoń. Swój początek bierze na pęczku tylnym (C5-Th1). W towarzystwie tętnicy głębokiej ramienia przechodzi na tylną stronę kości ramiennej, między głowę długą a głowę przyśrodkową mięśnia trójgłowego ramienia. Następnie owija się wokół trzonu kości ramiennej w bruździe nerwu promieniowego, kierując się do bocznej strony tej kości. Nerw promieniowy przechodzi przez przegrodę międzymięśniową boczną i w dalszym przebiegu rozdziela się na gałąź głęboką (łac. ramus profundus) i gałąź powierzchowną (łac. ramus superficialis).

Najważniejsze odgałęzienia nerwu promieniowego są następujące:

• gałąź do stawu ramiennego – niestała
• gałęzie do tylnej grupy mięśni ramienia – do mięśnia trójgłowego ramienia i mięśnia łokciowego, ich liczba jest niestała
• nerw skórny tylny ramienia (posterior brachial cutaneous nerve, nervus cutaneus brachii posterior) – unerwia skórę bocznej części tylnej okolicy ramienia
• nerw skórny tylny przedramienia (posterior antebrachial cutaneous nerve, nervus cutaneus antebrachii posterior/nervus cutaneus antebrachii dorsalis) – biegnie do skóry tylnej okolicy łokciowej i tylnej powierzchni przedramienia, dochodząc do dłoni
• gałęzie naczyniowe – do tętnicy głębokiej oraz gałęzie okostnowe do kości ramiennej, są małej wielkości
• gałęzie do bocznej grupy mięśni przedramienia – do mięśnia ramienno-promieniowego, prostownika promieniowego długiego nadgarstka, prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka
• gałęzie do stawu łokciowego – do głowy kości promieniowej i bocznych fragmentów stawu łokciowego
• gałąź głęboka – oddaje wiele gałęzi, kierujących się do warstwy powierzchownej i warstwy głębokiej tylnych mięśni przedramienia, bocznej grupy mięśni przedramienia; ponadto odchodzi od niej istotny nerw międzykostny tylny przedramienia
• gałąź powierzchowna – jej włókna mają charakter głównie czuciowy, odchodzą od niej gałęzie do stawu promieniowo-nadgarstkowego i stawów nadgarstka, gałęzie naczyniowe do tętnicy promieniowej, nerwy grzbietowe palców (łac. nervi digitales dorsales) oraz zespala się z nerwem łokciowym

Gałąź powierzchowna w swojej typowej formie oddaje pięć nerwów grzbietowych palców:

• nerw grzbietowy boczny palca środkowego
• nerw grzbietowy przyśrodkowy wskaziciela
• nerw grzbietowy boczny wskaziciela
• nerw grzbietowy przyśrodkowy kciuka
• nerw grzbietowy boczny kciuka

Nerw promieniowy cechuje się mniejszą zmiennością osobniczą, w porównaniu do innych nerwów splotu ramiennego, mających swój początek na pęczku przyśrodkowym lub bocznym. Wspomniana gałąź powierzchowna jest zazwyczaj najbardziej zróżnicowana.

Obszar unerwienia, jak w przypadku pozostałych wymienionych nerwów, jest zależny od położenia i charakteru poszczególnych gałęzi:

• włókna autonomiczne – głównie do naczyń, na przykład tętnicy głębokiej ramiennej, tętnicy międzykostnej tylnej i tętnicy wstecznej promieniowej
• gałęzie skórne – do skóry tylnej powierzchni ramienia i ręki, palców, natomiast po stronie bocznej obszar unerwienia przechodzi dodatkowo na przednią powierzchnię kończyny, czuciowo nerw promieniowy zaopatruje także część boczną stawu łokciowego, kości przedramienia, błonę międzykostną oraz kości i stawy nadgarstka od strony tylnej
• gałęzie mięśniowe – unerwiają mięśnie tylne ramienia (mięsień trójgłowy ramienia, mięsień łokciowy), boczne przedramienia (mięsień ramienno-promieniowy, prostownik promieniowy krótki nadgarstka, odwracacz, prostownik promieniowy długi nadgarstka) i tylne przedramienia (prostownik łokciowy nadgarstka, prostownik palca małego, prostownik palców, odwodziciel długi kciuka, prostownik długi kciuka, prostownik krótki kciuka, prostownik wskaziciela)

Przebieg nerwu promieniowego warunkuje jego częste narażenie na uszkodzenia. Istotną przyczyną jego porażenia jest złamanie kości ramiennej. Szczególny związek z wystąpieniem porażenia mają złamania części środkowej i dystalnej trzonu kości ramiennej. Charakterystyczny jest objaw zwany “ręką opadającą”, gdzie przy specyficznym ułożeniu kończyny dłoń opada ku dołowi. Prostowanie przedramienia zostaje zniesione, jeśli włókna zostały przerwane w jamie pachowej, podobnie niemożliwe jest prostowanie w stawach śródręczno-palcowych. Zaburzeniu ulega też czynne prostowanie ręki. Utrata czucia ma przy porażeniu nerwu promieniowego mniejsze znaczenie, w niektórych przypadkach w ogóle nie jest obserwowana.