Rak piersi

Rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet. Rozwija się w tkance gruczołowej, głównie w przewodach mlecznych lub zrazikach. Jego występowanie wiąże się z czynnikami genetycznymi, takimi jak mutacje genów BRCA1 i BRCA2, oraz środowiskowymi, np. otyłością, alkoholem, brakiem aktywności fizycznej i ekspozycją na estrogeny. Objawy obejmują guzki w piersi, zmiany na skórze, wciągnięcie brodawki, wyciek z brodawki i powiększenie węzłów chłonnych. Diagnostyka opiera się m.in. na mammografii, ultrasonografii, rezonansie magnetycznym i biopsji, która pozwala ocenić cechy biologiczne nowotworu. Leczenie zależy od stadium i rodzaju raka i obejmuje chirurgię, radioterapię, chemioterapię, hormonoterapię oraz terapie celowane. Wczesne wykrycie, szczególnie dzięki badaniom przesiewowym, oraz zdrowy styl życia (utrzymanie prawidłowej masy ciała, ograniczenie alkoholu, aktywność fizyczna) znacznie poprawiają rokowanie. Edukacja społeczna i rozwój metod diagnostycznych mają kluczowe znaczenie w walce z tą chorobą.

1. Epidemiologia i etiologia raka piersi

Rak piersi należy do jednych z najczęściej diagnozowanych nowotworów złośliwych w Polsce i najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. W 1017 roku zdiagnozowano 18 523 jego przypadków, co stanowiło 19,7% wszystkich zachorowań na nowotwory w populacji kobiet. Współczynnik zachorowalności na raka piersi wynosił wówczas 53 przypadki na 100 000 kobiet. Według danych z 2020 roku, odpowiadał on za 15% zgonów spowodowanych chorobami nowotworowymi, co czyni go drugą najczęstszą przyczyną śmierci z powodu nowotworów, zaraz po raku płuca, który odpowiadał za 17,6% wszystkich zgonów onkologicznych [1,2].

Zjawiskiem, które budzi coraz większy niepokój w środowisku medycznym, jest rosnąca liczba przypadków raka piersi diagnozowanego u młodych osób. Choroba ta, choć nadal najczęściej dotyka kobiety w średnim i starszym wieku, coraz częściej rozpoznawana jest także u pacjentek poniżej 40 roku życia. Warto również zaznaczyć, że choć rak piersi jest przede wszystkim chorobą kobiet, nie jest on wyłącznie ich problemem. Rocznie w Polsce około 140 mężczyzn otrzymuje diagnozę tego nowotworu, co wskazuje na konieczność zwiększania świadomości dotyczącej ryzyka raka piersi także wśród mężczyzn [8,9].

Etiologia raka piersi jest złożona i obejmuje wiele czynników ryzyka, które mogą wzajemnie na siebie oddziaływać. Do najważniejszych należą czynniki genetyczne, hormonalne, środowiskowe oraz styl życia. Ich wpływ jest przedmiotem licznych badań, które pozwalają na lepsze zrozumienie mechanizmów rozwoju tego nowotworu.

1.1. Czynniki genetyczne

Rak piersi w około 5–10% przypadków ma charakter dziedziczny. Najbardziej rozpoznawalnymi czynnikami genetycznymi zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka piersi są mutacje w genach BRCA1 i BRCA2. Geny te kodują białka odpowiedzialne za naprawę uszkodzonego DNA i regulację podziałów komórkowych. Zaburzenie ich funkcji prowadzi do niestabilności genetycznej, sprzyjając rozwojowi nowotworów. Chociaż mutacje w BRCA1/BRCA2 występują jedynie u 3–5% pacjentek z rakiem piersi w populacji ogólnej, ich obecność znacząco zwiększa zachorowania. Szacuje się, że ryzyko rozwoju raka piersi w ciągu życia u nosicielek tych mutacji wynosi od 56% do 84%. Inne geny, takie jak ATM, NBN, NF1, CHEK2 i STK11, również przyczyniają się do zwiększonego ryzyka, choć ich wpływ jest mniejszy [1,2].

1.2. Czynniki hormonalne

Hormony płciowe, w szczególności estrogeny, odgrywają kluczową rolę w etiologii raka piersi. Długotrwała ekspozycja na działanie tych hormonów zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu. Do najważniejszych czynników należą [1,2,3]:

wczesna menarche (przed 12. rokiem życia) i późna menopauza (po 55. roku życia), które wydłużają czas ekspozycji na estrogeny
późny wiek urodzenia pierwszego dziecka (po 30. roku życia) lub brak ciąż
stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) oraz doustnych środków antykoncepcyjnych, zwłaszcza w przypadku ich długotrwałego stosowania
brak karmienia piersią spowodowany problemami z laktacją lub świadomą rezygnacją

1.3. Czynniki środowiskowe i styl życia

Styl życia i czynniki środowiskowe mogą znacząco wpływać na ryzyko zachorowania na raka piersi. Jednym z najistotniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka jest konsumpcja alkoholu. Alkohol wpływa na metabolizm estrogenów poprzez zwiększenie ich poziomu w organizmie oraz sprzyja powstawaniu toksycznych metabolitów, takich jak aldehyd octowy, który działa kancerogennie. Kolejnym istotnym czynnikiem jest otyłość i dieta. Nadmierna masa ciała, szczególnie po menopauzie, zwiększa ryzyko raka piersi poprzez podwyższoną produkcję estrogenów w tkance tłuszczowej. Tak samo dieta, która jest bogata w produkty zawierające tłuszcze nasycone, takie jak np. czerwone mięso i produkty wysokoprzetworzone (np. chipsy, żywność typu fast food) również może mieć wpływ na rozwój tej choroby. Z drugiej strony dieta bogata w świeże warzywa, owoce i produkty zawierające błonnik pokarmowy może działać ochronnie. Pozytywny wpływ ma regularna aktywność fizyczna, która zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi. Działanie to wynika z obniżenia poziomu hormonów płciowych, redukcji masy ciała oraz wzmocnienia odporności organizmu. Z kolei ekspozycja na promieniowanie jonizujące, szczególnie w młodym wieku, np. podczas radioterapii, zwiększa możliwość wystąpienia tej choroby. Wysoka gęstość tkanki gruczołowej, widoczna w badaniach obrazowych, również jest niezależnym czynnikiem ryzyka [1,2,3,4].

1.4. Czynniki biologiczne i immunologiczne

Biologia molekularna raka piersi wskazuje na istotną rolę mikrośrodowiska nowotworu, w tym interakcji między komórkami nowotworowymi a układem odpornościowym. Nieprawidłowa regulacja odpowiedzi immunologicznej oraz przewlekły stan zapalny mogą sprzyjać progresji choroby [1,5].

1.5. Inne czynniki ryzyka

Według WHO około połowa przypadków raka piersi występuje u kobiet, u których nie można zidentyfikować żadnych innych czynników ryzyka poza płcią żeńską i wiekiem powyżej 40 lat. Dodatkowo istotnym czynnikiem jest gęstość tkanki gruczołowej piersi, która utrudnia wykrywanie zmian nowotworowych w badaniach obrazowych [1,2,3].

2. Objawy raka piersi

Rak piersi może objawiać się na różne sposoby, w zależności od stadium choroby i rodzaju nowotworu. Do najczęstszych symptomów tej choroby należą [6,7]:

guzek w piersi lub pod pachą: może być wyczuwalny jako twarda, niebolesna masa o nierównych brzegach
zmiany w wyglądzie piersi: obejmują asymetrię, zmianę kształtu lub wielkości jednej z piersi
zmiany na skórze piersi: mogą wystąpić zaczerwienienie, zgrubienie, marszczenie skóry przypominające skórkę pomarańczową lub owrzodzenia
wciągnięcie brodawki sutkowej: brodawka może stać się wklęsła lub zmienić pozycję
wydzielina z brodawki: szczególnie niepokojąca jest krwista lub surowicza wydzielina.
ból w piersi lub pod pachą: choć ból rzadko jest pierwszym objawem raka piersi, jego obecność, zwłaszcza jednostronna i niewyjaśniona, wymaga uwagi

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z wymienionych objawów zaleca się niezwłoczny kontakt z lekarzem w celu ich dalszej oceny. Należy jednak pamiętać, że objawy te mogą wynikać również z innych, niezwiązanych z nowotworem schorzeń.

Objawy zaawansowanego raka piersi mogą obejmować [6,7]:

naciekanie ściany klatki piersiowej
znaczne rozmiary guza: wyraźnie widoczny guz, często z wyraźnym odkształceniem piersi
krwotoki septyczne
owrzodzenia na skórze: widoczne zmiany na powierzchni skóry, takie jak rany lub otwarte zmiany związane z postępem nowotworu
znaczne powiększenie węzłów chłonnych: zajęcie wielu grup węzłów chłonnych, w tym pachowych, nadobojczykowych i podobojczykowych, co może prowadzić do ich masywnego rozrostu
przerzuty odległe: obecność wtórnych ognisk nowotworu w innych narządach, takich jak płuca, wątroba, kości czy mózg, świadcząca o rozprzestrzenieniu się choroby poza pierwotne miejsce

Pewne objawy mogą wskazywać na obecność przerzutów. Na przykład:

guzek lub obrzęk pod pachami, w okolicy mostka lub obojczyka może sugerować przerzuty do węzłów chłonnych
ból kości lub zwiększona podatność na złamania mogą być oznaką przerzutów do kości
przerzuty do płuc mogą manifestować się objawami takimi jak nawracające infekcje klatki piersiowej, przewlekły kaszel oraz duszność

Istotne jest, aby zachować spokój w przypadku wystąpienia takich objawów, ponieważ ich obecność nie zawsze świadczy o obecności przerzutów. Wszelkie niepokojące symptomy powinny zostać skonsultowane z lekarzem, który przeprowadzi właściwą diagnostykę i określi dalszy plan postępowania [6,7].

3. Rozpoznanie raka piersi

Rozpoznanie raka piersi obejmuje zestaw procedur klinicznych, obrazowych i laboratoryjnych, które mają na celu jak najwcześniejsze wykrycie nowotworu, ocenę jego zaawansowania oraz dokładne scharakteryzowanie biologiczne zmiany. Wczesne rozpoznanie jest kluczowe dla skuteczności leczenia i poprawy rokowań, ponieważ pięcioletnie przeżycie pacjentek z rakiem piersi w I stadium wynosi ponad 90%, podczas gdy w późniejszych stadiach dramatycznie spada. Wprowadzenie programów wczesnego wykrywania, takich jak mammografia przesiewowa czy badania oparte na technologii biosensorów, może znacząco poprawić wyniki leczenia, zwłaszcza w populacjach wysokiego ryzyka [8].

3.1. Wywiad lekarski i badanie fizykalne

Diagnostyka raka piersi rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu medycznego, który pozwala lekarzowi ocenić ogólny stan zdrowia pacjentki oraz zidentyfikować potencjalne czynniki ryzyka. W trakcie wywiadu zbierane są informacje o objawach zgłaszanych przez pacjentkę, występowaniu raka piersi w rodzinie, wcześniejszych chorobach piersi oraz stylu życia, takich jak dieta, aktywność fizyczna i stosowanie terapii hormonalnej. Następnie przeprowadzane jest badanie fizykalne, które obejmuje dokładną palpację obu piersi w celu wykrycia ewentualnych guzków, zmian w konsystencji tkanek lub innych nieprawidłowości. Lekarz bada także okolice węzłów chłonnych, w szczególności węzły pachowe i nadobojczykowe, ponieważ powiększenie tych struktur może sugerować przerzuty nowotworowe. W przypadku podejrzenia raka piersi pacjentka jest kierowana na badania obrazowe, które stanowią kluczowy element diagnostyki [1,2,9].

3.2. Badania obrazowe

3.2.1. Mammografia

Mammografia (MMG) wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie, umożliwiając identyfikację patologicznych zmian, takich jak guzki o wielkości od 5 mm oraz mikrozwapnień mniejszych niż 1 mm, które nie są wyczuwalne w badaniach palpacyjnych. Skuteczność mammografii ocenia się na około 80%, jednak w przypadku młodszych kobiet z gęstą tkanką piersi jej czułość może być ograniczona. W takich sytuacjach zaleca się stosowanie metod uzupełniających, takich jak ultrasonografia czy rezonans magnetyczny. Pomimo pewnych ograniczeń, mammografia pozostaje standardowym narzędziem w programach profilaktyki raka piersi, znacząco przyczyniając się do wczesnego wykrywania choroby i poprawy rokowań pacjentek. W Polsce mammografia jest kluczowym elementem programów profilaktycznych. Badania pokazują, że około 90% kobiet uczestniczących w badaniach przesiewowych otrzymuje wynik prawidłowy, a spośród pozostałych przypadków większość wykrytych zmian ma charakter łagodny. Dzięki wykrywaniu nowotworów na wczesnym etapie około 70–80% zdiagnozowanych pacjentek ma dobre rokowania. Postęp technologiczny doprowadził do rozwoju mammografii cyfrowej, która umożliwia lepszą jakość obrazu, wykorzystanie mniejszych dawek promieniowania i dokładniejszą diagnostykę w porównaniu z mammografią analogową. Dzięki temu możliwe jest bardziej precyzyjne wykrywanie zmian, szczególnie u pacjentek z trudną do interpretacji strukturą piersi. Wyniki mammografii opisuje się za pomocą systemu BI-RADS (ang. Breast Imaging Reporting and Data System), który klasyfikuje zmiany w skali od 0 do 6. Stopień 2 oznacza zmianę łagodną, natomiast stopień 6 wskazuje na zmianę złośliwą, potwierdzoną badaniem histopatologicznym [1,2,9,10].

3.2.2. Ultrasonografia

Badanie ultrasonograficzne piersi (USG piersi) to jedno z podstawowych narzędzi diagnostycznych w ocenie patologii gruczołu piersiowego. Jest nieinwazyjną metodą obrazowania, która umożliwia wykrywanie zmian ogniskowych, monitorowanie zabiegów biopsyjnych oraz precyzyjną lokalizację zmian przed leczeniem chirurgicznym. Jest to metoda stosowana w diagnostyce raka piersi u młodych kobiet (do około 40. roku życia), u których wykryto wyczuwalne zgrubienia lub guzki w piersiach. U pacjentek w tej grupie wiekowej piersi często charakteryzują się gęstą strukturą gruczołową, co utrudnia skuteczne wykrywanie zmian za pomocą mammografii. Gęstość tkanki piersi jest jednym z podstawowych kryteriów oceny w badaniach obrazowych. Sprawdza się również u kobiet w ciąży, ponieważ nie wiąże się z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie. Czułość tej metody diagnostycznej wynosi jedynie 36%, a jej specyficzność jest stosunkowo niska. Dokładność w wykrywaniu zmian złośliwych w piersiach o gęstym utkaniu można zwiększyć o dodatkowe 50% poprzez zastosowanie kombinacji mammografii i ultrasonografii. W ramach diagnostyki ultrasonograficznej stosuje się klasyfikację BI-RADS-USG, która pozwala na standaryzację opisów zmian i oszacowanie ryzyka ich złośliwości. Poszczególne kategorie (od 2 do 6) definiują stopień podejrzenia nowotworu, od zmian jednoznacznie łagodnych do tych o wysokim ryzyku złośliwości, wymagających dalszej weryfikacji histopatologicznej. Badanie USG odgrywa kluczową rolę w ocenie węzłów chłonnych okolic pachowych i nadobojczykowych, co jest istotne w planowaniu leczenia chirurgicznego. Współczesne standardy obejmują także jego wykorzystanie w ocenie powikłań pooperacyjnych oraz monitorowaniu skutków radioterapii. Rekomenduje się prowadzenie diagnostyki w wyspecjalizowanych ośrodkach, gdzie podejmowane są multidyscyplinarne decyzje dotyczące leczenia raka piersi [2,11].

3.2.3. Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny (MRI) piersi jest zaawansowaną metodą diagnostyczną wykorzystywaną do oceny tkanek piersi. Charakteryzuje się wysoką rozdzielczością przestrzenną i tkankową, co pozwala na precyzyjną wizualizację struktur, w tym odróżnienie wody, tłuszczu, mięśni. Dzięki temu MRI znajduje zastosowanie w diagnostyce zmian nowotworowych, a także w planowaniu przedoperacyjnym. Badanie umożliwia wykrycie nowotworów, szczególnie w przypadku piersi gruczołowych, kiedy mammografia może być mniej skuteczna. Precyzyjne obrazowanie pomaga w lokalizacji zmian i określeniu ich relacji do struktur anatomicznych. MRI stosuje się także w przypadku podejrzenia chłoniaka związanego z implantami (BIA-ALCL). W diagnostyce piersi MRI wykazuje wysoką czułość (72–94%) i swoistość (85–100%), co czyni tę metodę preferowaną w ocenie ich stanu. Badanie można przeprowadzić z użyciem kontrastu lub bez niego, w zależności od celu diagnostycznego [ 8,9,12].

3.3. Biopsja i diagnostyka histopatologiczna

Biopsja i diagnostyka histopatologiczna to kluczowe procedury w ocenie zmian w gruczole piersiowym, zwłaszcza tych wykrytych w badaniach obrazowych. Pobranie i zbadanie próbki tkanki pozwala na dokładną ocenę charakteru zmiany [1].

3.3.1. Biopsja cienkoigłowa i gruboigłowa

Biopsja cienkoigłowa (BAC) umożliwia szybkie pobranie komórek do oceny cytologicznej, jednak jest mniej precyzyjna w określaniu stopnia zaawansowania choroby. Biopsja gruboigłowa (sztancowa) pozwala na uzyskanie fragmentu tkanki, co ułatwia szczegółową analizę histologiczną, w tym ocenę złośliwości i wykonanie badań immunohistochemicznych [13].

3.3.2. Biopsja mammotomiczna

Biopsja mammotomiczna to zaawansowana technika przezskórnej biopsji wykorzystująca system próżniowy. Przeprowadzana jest pod kontrolą ultrasonografii lub mammografii i pozwala na pobranie większej ilości tkanki w porównaniu do innych metod, bez potrzeby wielokrotnego wprowadzania igły. Biopsja mammotomiczna ma następujące zalety:

możliwość całkowitego usunięcia zmian o wielkości poniżej 2 cm
precyzja w weryfikacji zmian o niejednoznacznym charakterze
mała inwazyjność i krótki czas rekonwalescencji

Technika ta jest szczególnie przydatna w przypadku zmian klasyfikowanych w systemie BI-RADS jako 3 lub 4. Ograniczeniami są jednak wysoki koszt oraz ograniczona dostępność w niektórych ośrodkach medycznych [14].

Materiał uzyskany z biopsji poddawany jest analizie histopatologicznej, co pozwala na identyfikację charakteru zmiany (łagodnego, przedrakowego lub złośliwego) oraz ocenę jej stopnia zaawansowania, np. raka przewodowego in situ (DCIS) czy raka inwazyjnego. Wyniki histopatologiczne są podstawą w planowaniu dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Biopsja wspomaga zarówno diagnostykę przedoperacyjną, jak i śródoperacyjną, umożliwiając znakowanie zmian za pomocą kotwiczek metalowych. Pozwala to na precyzyjne usunięcie zmiany ogniskowej podczas operacji oraz na ocenę radykalności resekcji. Kluczową rolę w potwierdzeniu diagnozy i wyborze odpowiedniego leczenia, zwłaszcza w przypadkach zmian o niejednoznacznym obrazie w badaniach obrazowych, odgrywa diagnostyka histopatologiczna [13].

3.4. Diagnostyka molekularna raka piersi

Diagnostyka molekularna raka piersi pozwala na precyzyjne określenie podtypu nowotworu i ułatwia wybór optymalnej strategii leczenia. Opiera się na analizie ekspresji genów i ocenie biomarkerów molekularnych w komórkach nowotworowych, takich jak receptory hormonów i HER2.

3.4.1. Podział molekularny raka piersi

Raki piersi dzielą się na podtypy molekularne na podstawie ekspresji genów i cech kliniczno-patologicznych [15]:

luminalny A: receptory estrogenowe (ER) i/lub progesteronowe (PgR) dodatnie, HER2 ujemny, niski wskaźnik proliferacji Ki-67
luminalny B (HER2 ujemny): ER i/lub PgR dodatnie, HER2 ujemny, niski Ki-67
luminalny B (HER2 dodatni): ER i/lub PgR dodatnie, HER2 dodatnie, każdy Ki-67
z nadekspresją Erb-B2 (HER2 dodatni, nieluminalny): ER i PgR ujemne, HER2 dodatnie
bazalnopodobny (potrójnie ujemny – TNBC): ujemny ER, PgR i HER2

3.4.2. Metody diagnostyczne

Diagnostyka molekularna obejmuje techniki immunohistochemiczne (IHC) i fluorescencyjną hybrydyzację in situ (FISH). IHC umożliwia ocenę receptorów steroidowych i HER2 w materiale biopsyjnym lub pooperacyjnym. FISH stosuje się w przypadkach wątpliwych, szczególnie w celu oceny amplifikacji genu HER2 [15,16].

3.4.3. Znaczenie molekularnych podtypów raka piersi w leczeniu

Molekularne podtypy raka piersi odgrywają istotną rolę w planowaniu leczenia systemowego, ponieważ różnice biologiczne między nimi determinują wybór optymalnej terapii. Podejście to, oparte na charakterystyce ekspresji receptorów hormonalnych (ER, PgR), statusie HER2 oraz indeksie proliferacyjnym Ki-67, pozwala na dopasowanie leczenia do indywidualnych cech nowotworu.

Podtypy luminalne (A i B) [15]:

charakteryzują się obecnością receptorów hormonalnych, co umożliwia zastosowanie hormonoterapii jako podstawy leczenia
w przypadku podtypu luminalnego B, szczególnie HER2-dodatniego, wskazane jest uzupełnienie terapii o chemioterapię i leki anty-HER2.
u pacjentek z podtypem luminalnym A, który cechuje się niższym wskaźnikiem proliferacji (Ki-67), leczenie jest mniej agresywne, często ogranicza się do hormonoterapii

Podtyp z nadekspresją Erb-B2 (HER2 dodatni, nieluminalny):

nadekspresja HER2 jest kluczowym celem terapii anty-HER2 (np. trastuzumab, pertuzumab), co znacznie poprawia rokowanie pacjentek
chemioterapia w połączeniu z terapią celowaną jest standardem leczenia

Podtyp bazalnopodobny (typ potrójnie ujemny):

brak receptorów hormonalnych i HER2 ogranicza dostępne opcje terapeutyczne
główną strategią leczenia pozostaje chemioterapia, choć trwają badania nad nowymi podejściami, takimi jak immunoterapia czy inhibitory PARP dla pacjentek z mutacjami BRCA

3.5. Nowoczesne technologie

Nowoczesne technologie odgrywają coraz większą rolę w wczesnym wykrywaniu zmian nowotworowych, wspierając tradycyjne metody diagnostyczne i umożliwiając bardziej precyzyjną ocenę nowotworów. Przykładem są biosensory, czyli zaawansowane urządzenia diagnostyczne, które analizują obecność biomarkerów nowotworowych w płynach ustrojowych, takich jak krew, mocz czy płyn międzykomórkowy. Wykorzystują technologie optyczne i elektrochemiczne do szybkiego wykrywania markerów charakterystycznych dla raka piersi, takich jak HER2, CA 15-3 czy wybrane mikroRNA [8].

Przykładami biosensorów wykorzystywanych do wykrywania markerów nowotworowych są biosensory optyczne, które wykorzystują zjawiska takie jak fluorescencja czy rezonans plazmonowy powierzchniowy (SPR), aby zidentyfikować komórki nowotworowe na poziomie molekularnym. Przykładem jest biosensor oparty na kropkach kwantowych, który umożliwia detekcję komórek MCF-7 związanych z rakiem piersi. Istnieją też biosensory piezoelektryczne, które mierzą zmiany masy spowodowane wiązaniem się biomolekuł z powierzchnią sensora, co pozwala na identyfikację biomarkerów, takich jak HER2. Z kolei biosensory elektrochemiczne analizują zmiany właściwości elektrycznych podczas tworzenia kompleksu antygen-przeciwciało. Są stosowane w wykrywaniu DNA czy białka z wysoką czułością i specyficznością [8].

Biosensory stanowią obiecujące narzędzie w diagnostyce przesiewowej, oferując szybkie i nieinwazyjne metody wykrywania. Dzięki temu mogą znacząco poprawić skuteczność identyfikacji wczesnych zmian nowotworowych. Przyszłe działania powinny skupić się na dalszym zwiększaniu czułości, selektywności oraz zdolności biosensorów do jednoczesnego wykrywania wielu parametrów, co dodatkowo zwiększy ich potencjał w zastosowaniach klinicznych [8].

4. Diagnostyka zaawansowania choroby

Po potwierdzeniu diagnozy raka piersi kluczowe jest określenie stopnia zaawansowania choroby, co wpływa na wybór strategii leczenia. Diagnostyka zaawansowania opiera się na ocenie obecności zmian miejscowych, regionalnych oraz przerzutów odległych. Stosowane metody obejmują badania obrazowe, do których należy tomografia komputerowa (TK). Służy ona do szczegółowej oceny narządów wewnętrznych, takich jak płuca, wątroba czy nadnercza, w poszukiwaniu przerzutów odległych. TK jest często stosowana w przypadkach podejrzenia zaawansowanego stadium choroby. Kolejnym przykładem jest pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Pozwala ona na wykrycie ognisk przerzutowych w całym ciele, bazując na aktywności metabolicznej komórek nowotworowych. PET-CT, będące połączeniem PET i TK, umożliwia jednoczesną ocenę funkcjonalną i anatomiczną zmian. Do badań obrazowych zalicza się również scyntygrafia kości. Metoda ta jest wykorzystywana do wykrywania przerzutów do układu kostnego, które są częstym miejscem rozprzestrzeniania się raka piersi w jego zaawansowanych stadiach. Istotne znaczenie w zaawansowanej diagnostyce ma również cena regionalnych węzłów chłonnych, do której należy biopsja węzła wartowniczego. Jest standardową metodą minimalnie inwazyjnej oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych. Węzeł wartowniczy jako pierwszy odbiera drenaż limfatyczny z guza, a jego ocena umożliwia przewidywanie dalszego rozprzestrzenienia się choroby. Kolejnym przykładem jest limfadenektomia. Wykonywana jest w przypadkach, gdy biopsja węzła wartowniczego wykazuje przerzuty. Umożliwia dokładną ocenę liczby zajętych węzłów chłonnych i ich lokalizacji. Jest szczególnie istotna w określeniu stopnia zaawansowania choroby według klasyfikacji TNM [2,9,17].

5. Leczenie raka piersi

Leczenie raka piersi jest procesem wieloetapowym i zindywidualizowanym, dostosowanym do stopnia zaawansowania choroby, cech biologicznych nowotworu oraz stanu pacjentów. Opiera się na podejściu wielodyscyplinarnym, obejmującym chirurgię, radioterapię, leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia, immunoterapia) oraz terapie celowane.

5.1. Chirurgia

Chirurgia jest podstawową metodą leczenia raka piersi w przypadkach wczesnych i miejscowo zaawansowanych, z zamiarem usunięcia zmian nowotworowych oraz zapobieżenia przerzutom.

Do metod chirurgicznych należą:

operacje oszczędzające pierś (BCT) [1,17]:
- są preferowane w przypadku wczesnego raka piersi, jeśli zachowanie estetyki piersi jest możliwe
- zabieg obejmuje usunięcie guza z marginesem zdrowych tkanek, często z towarzyszącą biopsją węzła wartowniczego
- radioterapia uzupełniająca jest standardem po BCT
mastektomia [1,18]:
- polega na wycięciu całego gruczołu sutkowego wraz z pokrywającą go skórą, brodawką i otoczką, a także często z węzłami chłonnymi znajdującymi się w okolicy pachowej
- wykonywana u pacjentek z wieloogniskowym nowotworem, dużym stosunkiem rozmiaru guza do piersi, lub w przypadku braku możliwości uzyskania czystych marginesów chirurgicznych
- może być łączona z rekonstrukcją piersi w tym samym zabiegu lub w późniejszym czasie
chirurgia regionalnych węzłów chłonnych [1,17]:
- biopsja węzła wartowniczego: zalecana w przypadkach klinicznie wolnych od przerzutów do węzłów chłonnych
- limfadenektomia pachowa: stosowana w przypadkach potwierdzonych przerzutów

5.2. Radioterapia

Radioterapia, będąca leczeniem miejscowym, odgrywa kluczową rolę w terapii uzupełniającej raka piersi. Jej celem jest eliminacja mikroprzerzutów oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Znalazła zastosowanie w różnych etapach leczenia, zarówno po operacjach oszczędzających pierś, jak i po mastektomii, szczególnie w przypadkach podwyższonego ryzyka wznowy. Wskazaniami ogólnymi do radioterapii są sytuacje, gdy ryzyko nawrotu miejscowego jest umiarkowane lub wysokie, co pozwala na znaczącą redukcję odsetka wznów miejscowych. Jest szczególnie rekomendowana w przypadku cech guza wskazujących na duże prawdopodobieństwo nawrotu, takich jak duże rozmiary (>5 cm), zajęcie więcej niż czterech węzłów chłonnych czy naciekanie ściany klatki piersiowej.
Radioterapia jest zalecana po operacjach oszczędzających pierś. Standardowo stosowana jest w celu minimalizacji ryzyka wznowy miejscowej, gdzie obejmuje napromienianie obszaru pierwotnego nowotworu, co jest nieodłącznym elementem leczenia oszczędzającego. Również metoda ta znajduje zastosowanie po mastektomii. Napromienienie w tym przypadku dotyczy ściany klatki piersiowej oraz regionalnych węzłów chłonnych. Radioterapia zmniejsza ryzyko wznowy w okresie pięciu lat oraz śmiertelności w ciągu piętnastu lat, choć może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z innych przyczyn [1,6].

5.3. Leczenie systemowe

Leczenie systemowe obejmuje chemioterapię, hormonoterapię, immunoterapię oraz terapie celowane. Wybór terapii zależy od podtypu molekularnego raka piersi, zaawansowania choroby oraz stanu pacjentki.

5.3.1. Chemioterapia

Chemioterapia jest systemowym leczeniem nowotworów, stosowanym w terapii raka piersi w celu eliminacji komórek nowotworowych w organizmie. Wykorzystuje się ją w różnych etapach leczenia, zarówno przedoperacyjnie (neoadjuwantowo), jak i pooperacyjnie (adiuwantowo), a także w przypadku raka przerzutowego. Leczenie neoadjuwantowe jest podawane przed operacją w celu zmniejszenia rozmiaru guza, co umożliwia przeprowadzenie operacji oszczędzającej pierś, oraz redukcji zaawansowania choroby. Z kolei leczenie adiuwantowe stosuje się po zabiegu chirurgicznym w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu i eliminacji mikroprzerzutów. Jest szczególnie rekomendowane w nowotworach o wysokim ryzyku, takich jak obecność przerzutów do węzłów chłonnych. W zaawansowanym stadium choroby chemioterapia ma na celu kontrolę wzrostu nowotworu, zmniejszenie objawów i przedłużenie życia pacjentki. W przypadku tego rodzaju leczenia raka piersi najczęściej stosowane są antracykliny, taksany oraz związki platyny. Dobór schematu zależy od charakterystyki biologicznej nowotworu, w tym statusu receptorów hormonalnych i HER2. Chemioterapia może powodować objawy niepożądane, takie jak nudności, wymioty, zmęczenie, neutropenia, czy łysienie. Skutki te są monitorowane i łagodzone podczas terapii [1,19].

5.3.2. Hormonoterapia

Hormonoterapia jest istotnym elementem leczenia raka piersi, szczególnie w przypadkach nowotworów hormonozależnych, czyli takich, które wykazują ekspresję receptorów estrogenowych (ER) i/lub progesteronowych (PR). Jej celem jest zahamowanie wzrostu guza poprzez wpływ na szlaki hormonalne odpowiedzialne za proliferację komórek nowotworowych. Do metod tego rodzaju leczenia zalicza się selektywne modulatory receptorów estrogenowych (SERM). Leki takie jak Tamoksyfen działają poprzez blokowanie receptorów estrogenowych, co hamuje wzrost komórek nowotworowych. Stosowane są zarówno u kobiet przed menopauzą, jak i po menopauzie. Kolejnym przykładem są inhibitory aromatazy. Preparaty takie jak Anastrozol, Letrozol czy Eksemestan blokują enzym aromatazę, który jest odpowiedzialny za konwersję androgenów w estrogeny. Są szczególnie skuteczne u kobiet po menopauzie. W tym rodzaju leczenia mają również zastosowanie analogi gonadoliberyny (GnRH). Substancje, takie jak Goserelina czy Leuprolid, zmniejszają produkcję estrogenów poprzez zahamowanie funkcji jajników. Kolejnym przykładem są progestageny. Leki te, np. Megestrol czy Medroksyprogesteron, stosowane są w zaawansowanych przypadkach raka piersi [20,21].

Zastosowanie hormonoterapii obejmuje leczenie uzupełniające po operacji w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu. Kolejnym przykładem jest terapia paliatywna, która jest wprowadzana w zaawansowanych stadiach choroby w celu złagodzenia objawów i poprawy jakości życia. Z kolei leczenie neoadjuwantowe, które jest stosowane przed operacją w celu zmniejszenia masy guza [20,21].

Hormonoterapia zmniejsza ryzyko wznowy raka o 50% i zgonu o 25%, szczególnie u pacjentek z dodatnią ekspresją receptorów hormonalnych. Choć dobrze tolerowana, może powodować działania niepożądane, takie jak uderzenia gorąca czy osteoporoza. Terapia wymaga indywidualnego dostosowania do potrzeb pacjentki [20,21].

5.3.4. Terapie celowane

Terapie celowane w raku piersi skupiają się na hamowaniu kluczowych szlaków sygnałowych odpowiedzialnych za rozwój nowotworu, takich jak proliferacja, angiogeneza oraz tworzenie przerzutów. Ich mechanizm działania opiera się na wykorzystaniu dwóch głównych strategii. Pierwsza z nich to przeciwciała monoklonalne, do których należy Trastuzumab (Herceptin), stosowany w leczeniu nowotworów z nadekspresją receptora HER2. Jest on skuteczny zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z chemioterapią, znacząco poprawiając przeżywalność całkowitą i czas wolny od progresji choroby. W Unii Europejskiej i USA zatwierdzono jego stosowanie także w terapii adiuwantowej raka piersi. Kolejnym przykładem jest Bewacizumab (Avastin) – przeciwciało skierowane przeciwko czynnikowi VEGF, hamujące angiogenezę. Choć obiecujące, jego zastosowanie w leczeniu raka piersi wymaga dalszych badań klinicznych. Drugą strategią są drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI), do których zalicza się Lapatynib (Tycerb). Blokuje on receptory HER1 i HER2. W połączeniu z kapecytabiną wykazuje skuteczność u pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi opornym na Trastuzumab, wydłużając czas do progresji choroby [22],

Mimo obiecujących wyników, dostępność terapii celowanych jest ograniczona z powodu wysokich kosztów leczenia. Ich rozwój i wprowadzanie do standardów leczenia znacząco zmieniają perspektywę terapii raka piersi, zwłaszcza w przypadkach z określonymi cechami molekularnymi [22].

5.3.5. Immunoterapia

Immunoterapia stanowi obiecujące podejście w leczeniu potrójnie ujemnego raka piersi (TNBC), który jest agresywnym podtypem nowotworu charakteryzującym się brakiem receptorów hormonalnych oraz HER2. W ostatnich latach intensywnie badano skuteczność immunoterapii, szczególnie w przypadku guzów z ekspresją PD-L1. W związku z tym przebadano lek Atezolizumab, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko PD-L1, stosowane w połączeniu z nab-paklitakselem, wykazało kliniczne korzyści w badaniu IMpassion130. U pacjentek z zaawansowanym TNBC i ekspresją PD-L1 mediana przeżycia całkowitego (OS) wyniosła 25 miesięcy, w porównaniu do 15,5 miesięcy w grupie kontrolnej. Kolejnym przykładem jest Pembrolizumab, czyli inhibitor PD-1, który wykazuje obiecujące wyniki w TNBC we wczesnym stadium. Prowadzone badania sugerują możliwość jego zastosowania w leczeniu (neo)adjuwantowym, co może poszerzyć zakres wskazań w przyszłości. Istotne znaczenie ma również diagnostyka PD-L1. Ocena ekspresji PD-L1 za pomocą testu VENTANA SP142 jest kluczowa w kwalifikacji pacjentek do terapii. Guz uznawany jest za PD-L1 dodatni przy ≥1% ekspresji na komórkach immunologicznych naciekających guz [23,24,25].

Obecnie prowadzi się liczne badania pacjentek z różnymi podtypami raka piersi, koncentrując się między innymi na skuteczności szczepionek skierowanych na fragmenty białek obecnych na powierzchni komórek nowotworowych. Przeciwciała blokujące szlak PD-1/PD-L1, stosowane zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z chemioterapią lub innymi lekami zwiększającymi immunogenność nowotworu, wykazują obiecujące wyniki. Niemniej jednak, aby w pełni zrozumieć potencjał tych terapii i optymalnie je wykorzystać, konieczne są dalsze badania kliniczne [23,24,25].

6. Profilaktyka raka piersi

Na rozwój raka piersi wpływają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Dlatego odpowiednio dobrane strategie profilaktyczne mogą znacząco przyczynić się do obniżenia zachorowalności na ten nowotwór. Kluczową rolę odgrywa edukacja zdrowotna, która pozwala zwiększyć świadomość społeczną na temat czynników ryzyka oraz sposobów ich ograniczenia. Profilaktyka pierwotna jest szczególnie ważna w populacjach obciążonych wysokim ryzykiem, takich jak osoby z mutacjami genów BRCA1/BRCA2 czy z wywiadem rodzinnym raka piersi.

Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju raka piersi, zaleca się [1,6]:

utrzymywanie prawidłowej masy ciała i unikanie nadwagi lub otyłości
regularną aktywność fizyczną i dobrze zbilansowaną dietę
ograniczenie spożycia alkoholu
rezygnację z palenia tytoniu
ostrożność w stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej, ograniczając ją do niezbędnego minimum
samobadanie piersi, raz w miesiącu po miesiączce
regularne badania piersi przez lekarza oraz badania obrazowe
regularnie wykonywać przesiewowe badania mammograficzne w wieku 50–69

Kobiety z rodzin obciążonych wysokim ryzykiem raka piersi oraz nosicielki mutacji genetycznych związanych z tym nowotworem powinny być objęte indywidualnym programem opieki medycznej, dostosowanym do poziomu ich ryzyka. W ramach profilaktyki zaleca się, aby od 25. roku życia kobiety z grupy podwyższonego ryzyka poddawały się regularnym kontrolom lekarskim co 6–12 miesięcy. Wizyty te powinny obejmować badania kliniczne piersi przeprowadzane przez lekarza oraz diagnostykę obrazową, dostosowaną do wieku. U kobiet poniżej 30. roku życia zaleca się wykonywanie rezonansu magnetycznego, natomiast u kobiet powyżej 30. roku życia stosuje się naprzemiennie mammografię i MRI. Ultrasonografia piersi jest zalecana co 12 miesięcy jako badanie uzupełniające. Taki schemat diagnostyczny pozwala na wczesne wykrywanie zmian nowotworowych, co zwiększa skuteczność leczenia i poprawia rokowanie. W grupie bardzo wysokiego ryzyka, oprócz standardowych działań profilaktycznych, można stosować dodatkowe metody dostosowane do indywidualnych wskazań. Należą do nich profilaktyczne zabiegi chirurgiczne, takie jak mastektomia lub usunięcie jajników wraz z jajowodami, które mają na celu znaczące obniżenie ryzyka zachorowania. Ponadto, w wybranych przypadkach można rozważyć prewencyjne stosowanie tamoksyfenu, który zmniejsza ryzyko rozwoju raka piersi u kobiet z predyspozycjami genetycznymi. Takie podejście wymaga ścisłej współpracy z zespołem specjalistów, aby zapewnić kompleksową i skuteczną opiekę [1].

Spis treści: