Otępienie czołowo-skroniowe (FTD – frontotemporal dementia), wcześniej nazywane chorobą Picka, to choroba, w której dochodzi do zmian zanikowych w obrębie płatów czołowych i przednich części płatów skroniowych mózgu. FTD charakteryzuje się postępującymi zmianami zachowania, zaburzeniami funkcji poznawczych i zaburzeniami mowy.
1.Epidemiologia
Otępienie czołowo-skroniowe występuje z częstością około 15: 100 000. Stanowi około 8-10% wszystkich przypadków otępienia oraz drugą co do częstości przyczynę otępienia u osób przed 65 rokiem życia. Choroba występuje równie często u obu płci. Zazwyczaj objawy pojawiają się po 65 roku życia, lecz w przypadkach rodzinnych może ujawnić się wcześniej. [1]
2. Patogeneza
Dokładna patogeneza choroby nie jest w pełni poznana. FTD należy do tauopatii, czyli grupy chorób neurodegeneracyjnych, w przebiegu których dochodzi do odkładania się w mózgu nieprawidłowych złogów białka tau, zwłaszcza w neuronach i komórkach glejowych. Prowadzi to do zaniku neuronów, zmian gąbczastych i gliozy, zwłaszcza w obrębie struktur korowych, istoty białej podkorowej, jąder podstawy i pnia mózgu. W FTD obserwuje się również zmniejszenie stężenia serotoniny i noradrenaliny. W około 10-20% przypadków choroba ma charakter dziedziczny, o typie dziedziczenia autosomalnym dominującym. Znanych jest kilka genów, których mutacje są przyczyną wystąpienia FTD. Należą do nich: [2,3]
- mutacje genu białka tau w otępieniu czołowo-skroniowym z zespołem parkinsonowskim sprzężonym z chromosomem 17 (FTDP-17)
- mutacje genu progranuliny (PRGN) zlokalizowanego na chromosomie 17
- mutacje TADRP i VCP na chromosomie 9
- mutacje CHMP2B na chromosomie 3
3.Obraz kliniczny
Otępienie czołowo-skroniowe rozwija się powoli. Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się pomiędzy 25. a 65. rokiem życia, a zgon następuje zwykle w ciągu 10 lat. Inaczej jest w przypadku postaci rodzinnych choroby, gdzie przebieg zależy od obecności danej mutacji. W przypadku mutacji MAPT penetracja genu wynosi ponad 95%. Średni wiek zachorowania wynosi 50 lat, a czas trwania choroby 3 -10 lat. W mutacjach PGRN penetracja genu jest niepełna i tylko u 90% nosicieli rozwiną się objawy choroby przed 7. dekadą życia. Objawy pojawiają się tu zwykle później, a przebieg choroby jest średnio o 5 lat dłuższy niż przy mutacji MAPT. W otępieniu czołowo-skroniowym wyróżnia się kilka głównych grup objawów. Należą do nich zaburzenia zachowania i funkcji poznawczych oraz mowy i języka. [2,3,4]
3.1. Zaburzenia zachowania i osobowości
W przebiegu choroby pojawia się rozhamowanie, czyli utrata kontroli impulsów objawiająca się m.in. zachowaniami aspołecznymi czy niedostosowaniem do norm społecznych. U chorych występuje hiperoralność (przejadanie się, spożywanie nadmiernej ilości płynów i alkoholi), impulsywność, wzmożona aktywność ruchowa i hiperseksualność. Obserwuje się u nich stereotypie i perseweracje ruchowe, czyli uporczywe, niemające uzasadnienia powtarzanie tych samych czynności. Często pojawiają się zaburzenia psychotyczne w postaci omamów słuchowych i wzrokowych, urojeń czy cech paranoi. Dodatkowo w przebiegu otępienia pojawiają się zaburzenia zachowania i zmiany osobowości. Do najczęstszych z nich należą zmiany nastroju (od stanów depresyjnych do maniakalnych), zanik motywacji i zainteresowania otoczeniem. Chory zaniedbuje higienę osobistą, staje się obojętny wobec bliskich i ma tendencję do izolowania się. [2,3]
3.2. Zaburzenia mowy i języka
Do najczęstszych objawów należy afazja (utrata możliwości posługiwania się językiem i rozumienia go), dysartria (niewyraźną mowę) i agramatyzm (nieprawidłowe stosowanie form gramatycznych). Chorzy mają trudności z rozumieniem tekstów pisanych i czytanych oraz wielokrotnie powtarzają te same wypowiedzi. [3]
3.3. Zaburzenia funkcji poznawczych
W przebiegu choroby często dochodzi do obniżenia funkcji poznawczych. Pojawiają się trudności w skupieniu uwagi, planowaniu i podejmowaniu decyzji oraz pogorszenie koncentracji. Zapamiętywanie nowych informacji, orientacja w terenie oraz funkcje wzrokowo-przestrzenne są początkowo względnie dobrze zachowane i pogarszają się stopniowo wraz z rozwojem choroby. [3,4]
3.4. Objawy neurologiczne
Objawy neurologiczne często ujawniają się jako pierwsze i utrzymują się długo. Należą do nich zaburzenia ruchowe takie jak zespół parkinsonowski (objawiający się sztywnością, bradykinezją i zaburzeniami postawy) czy zespół piramidowy (obecność patologicznych odruchów głębokich, klonusów i objawu Babińskiego). Oprócz tego pojawiają się mioklonie, pląsawica, drżenie zamiarowe i pozycyjne. W postaciach rodzinnych choroby często rozwijają się zaburzenia mięśniowe takie jak osłabienie siły mięśniowej, zanik mięśni i mioklonie. Ponadto mogą wystąpić napady padaczkowe i stan padaczkowy, zaburzenia węchu i czucia oraz zaburzenia autonomiczne w postaci nietrzymania moczu i stolca, potliwości i tachykardii. [2,3,4]
4. Postacie kliniczne
Ze względu na lokalizację zmian i dominujące objawy wyróżnia się 2 główne warianty kliniczne. Należą do nich wariant czołowy oraz skroniowy, który obejmuje otępienie semantyczne oraz postępującą afazję płynności mowy.
4.1. Wariant czołowy
Płaty czołowe mózgu odpowiadają za wyższe czynności mózgowe związane z intelektem, motywacją i kontrolą impulsów. Z tego powodu w wariancie czołowym FTD dominują zaburzenia zachowania. Początek jest skryty, a przebieg postępujący. U chorych pojawiają się zaburzenia osobowości i zachowania, zmiany nastroju, napędu, zaburzenia kontroli emocji i hamowania oraz zachowania aspołeczne. Często obserwuje się apatię, impulsywność i kompulsywność. Mogą pojawiać się nietypowe dla chorego zachowania, takie jak zmiany nawyków żywieniowych, późne uzależnienie od nikotyny i alkoholu. W zachowaniu obserwuje się stereotypie, czyli ciągłe powtarzanie bezcelowych lub rytualnych ruchów, postaw ciała czy wypowiedzi. Zaburzenia funkcji poznawczych nie występują w początkowej fazie choroby. W przeciwieństwie do choroby Alzheimera pamięć epizodyczna we wczesnym okresie jest zachowana, a zaburzenia wzrokowo-przestrzenne są nieznaczne. Czasem w późniejszym stadium choroby pojawiają się objawy parkinsonowskie. [2,3]
4.2. Wariant skroniowy
Płaty skroniowe mózgu odpowiadają m.in. za odbieranie i analizę bodźców słuchowych oraz za funkcje językowe. Wariant skroniowy FTD obejmuje dwie jednostki chorobowe – pierwotną postępującą afazję bez płynności mowy (PNFA, od ang. progressive nonfluent aphasia) oraz otępienie semantyczne (SD). PNFA występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Charakteryzuje się zaburzeniami językowymi, błędami fonologicznymi i gramatycznymi (agramatyzmy, parafrazje). U chorych dochodzi do utraty płynności mowy spontanicznej i częstego zacinania się. Na początku choroby występują trudności w znalezieniu słowa, przestawianie liter i opuszczenia głosek w słowach. Chory ma trudności z powtarzaniem, czytaniem i pisaniem. Rozumienie mowy pozostaje względnie niezaburzone, jednak problemy mogą pojawiać się przy zdaniach złożonych.
Drugą jednostką jest otępienie semantyczne, które występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Charakteryzuje się postępującą afazją z zachowaną płynnością mowy. Mowa u tych chorych jest płynna, ale niesie ze sobą nieproporcjonalnie mało informacji w stosunku do liczby wypowiadanych słów. Pacjenci posługują się mało konkretnym językiem i mają trudności z nazywaniem pokazywanych przedmiotów. Chorzy przekręcają słowa lub używają innych niż wymagane w konkretnej sytuacji. Mogą być one zbliżone znaczeniowo, np. „nóż” zamiast „łyżka”. W późniejszym etapie choroby rozwija się agnozja objawiająca się brakiem rozpoznawania twarzy oraz przedmiotów. [4]
5. Rozpoznanie
Dotychczas nie opracowano jednoznacznych kryteriów diagnostycznych FTD. Rozpoznanie opiera się głównie na obrazie klinicznym, a w postaciach rodzinnych dodatkowo wykonuje się badania genetyczne. Według kryteriów klinicznych McKhanna z 2001 roku do rozpoznania choroby niezbędne jest spełnienie następujących cech:
- obecność zaburzeń zachowania lub deficytu poznawczego, takich jak zmiany osobowości w postaci niewłaściwych
- działań i reakcji oraz zaburzenia językowe
- deficyt poznawczy jest na tyle wysoki, że zaburza funkcjonowanie społeczne i aktywność zawodową
- choroba ma powolny początek i postępujący przebieg
- zaburzenia nie są spowodowane inną chorobą układu nerwowego
- zaburzenia nie są spowodowane delirium
- wykluczone jest rozpoznanie zaburzeń psychicznych
Uzupełnieniem rozpoznania klinicznego są wyniki badań neuroobrazowych z uwidocznieniem zaniku płatów czołowych lub skroniowych oraz badanie neuropatologiczne. Ponadto chorobę należy różnicować z innymi przyczynami otępień, takimi jak choroba Alzheimera i otępienie z ciałami Lewy’ego. [2,3]
6. Leczenie
Skuteczna terapia przyczynowa FTD nie została dotąd opracowana. Celem leczenia jest spowolnienie postępu choroby i łagodzenie objawów. Największą skuteczność wykazuje łączenie metod farmakologicznych z niefarmakologicznymi.
6.1. Metody farmakologiczne
W farmakoterapii stosuje się leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i przeciwpadaczkowe. Podstawę stanowią leki przeciwdepresyjne będące inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, których przedstawicielami są escitalopram, sertralina i paroksetyna. Łagodzą one zaburzenia nastroju oraz objawy takie jak impulsywność, rozhamowanie i zaburzenia kontroli czynności popędowych. Kolejną grupą są leki przeciwpsychotyczne, takie jak kwetiapina, rysperydon czy olanzapina. Działają one poprzez blokowanie receptorów dopaminergicznych w mózgu. Są skuteczne w łagodzeniu agresji, pobudzenia i objawów psychotycznych. Działanie zmniejszające pobudzenie wykazują również leki przeciwpadaczkowe, takie jak kwas walproinowy czy karbamazepina. W otępieniu czołowo-skroniowym nie stosuje się inhibitorów acetylocholinoesterazy (takich jak donepezyl, rywastygmina) i antagonistów NMDA (takich jak memantyna), które są nieefektywne, a nawet mogą nasilać zaburzenia zachowania i funkcji poznawczych. [5,6]
6.2. Metody niefarmakologiczne
Bardzo ważną rolę w terapii FTD odgrywają oddziaływania niefarmakologiczne, takie jak treningi mowy czy fizjoterapia. Zaleca się również leczenie psychologiczne, na przykład terapię kognitywną (trening pamięci, orientacji w rzeczywistości) czy reminiscencyjną (wywoływanie wspomnień z użyciem odpowiednich bodźców stymulujących, np. fotografii, listów, pamiątek). Istotna jest również aktywność fizyczna, która ma udowodniony wpływ na poprawę w zakresie funkcji poznawczych i nastroju. Ważna jest również edukacja pacjentów i ich rodzin. [4,5,6]