Obrzęk śluzowaty (myxedema), dawniej nazywany chorobą Gulla, to schorzenie współwystępujące z chorobami tarczycy. Wynika zwykle z długotrwałego niedoboru hormonów tarczycy. Często towarzyszy zapaleniu tarczycy o podłożu autoimmunologicznym (chorobie Hashimoto, chorobie Gravesa-Basedowa). Polega na odkładaniu się glikozaminoglikanów w skórze właściwej. Wiążą one wodę, co powoduje obrzęk dotkniętego obszaru. Myxedema jest objawem pogłębiającej się niedoczynności tarczycy, choć może także występować w niektórych postaciach nadczynności tego gruczołu. W niektórych przypadkach może prowadzić do tzw. śpiączki śluzowatej (myxedema coma), zwanej także kryzysem obrzęku śluzowatego. Podstawowym krokiem w leczeniu myxedemy jest wyregulowanie pracy tarczycy.
1. Historia odkrycia choroby
Obrzęk śluzowaty po raz pierwszy został opisany w 1873 roku przez Williama Withey’a Gulla. Odkrył on, że przyczyną obrzęku śluzowatego jest zanik tarczycy. Cztery lata później William Miller Ord wprowadził termin myxoedema. Podobnie jak choroba Gravesa-Basedowa, była ona powszechnie uważana za schorzenie układu nerwowego. Niewiele w tamtych czasach wiedziano bowiem o tarczycy. Kilka lat później William Smith Greenfield zauważył, że obrzęk śluzowaty jest przeciwieństwem wola tarczycowego. [7]
W 1890 roku w Portugalii po raz pierwszy zastosowano leczenie obrzęku śluzowatego za pomocą zastrzyków z ekstraktem z owczej tarczycy. Rok później eksperyment powtórzył George Redmayne Murray. Dzięki tym odkryciom jeszcze w 1891 roku w Wielkiej Brytanii wprowadzono zastrzyki z ekstraktem z owczej tarczycy jako skuteczną metodę leczenia myxedemy. Rozwój obrzęku śluzowatego powiązano z niedoczynnością tarczycy dopiero w połowie XX wieku. [7]
Postać przedgoleniowa i orbitopatia występują w nadczynności. Ten sam mechanizm tkankowy, przeciwny stan hormonalny.
2. Patofizjologia
Obrzęk śluzowaty jest objawem ciężkiej niedoczynności tarczycy. Spowodowany jest nadmiernym odkładaniem się w tkance podskórnej glikozaminoglikanów (m.in. kwasu hialuronowego, siarczanu chondroityny i mukopolisacharydów), które wiążą wodę. Związki te odkładają się m.in. wokół oczu, dłoni, stóp i w dołach nadobojczykowych. Dodatkowo obrzęk śluzowaty jest odpowiedzialny za pogrubienie języka oraz błon śluzowych krtani i gardła, co skutkuje grubą, niewyraźną mową i chrypką. Objawy te są powszechnie obserwowane w niedoczynności tarczycy. [8] Syntezę glikozaminoglikanów hamują hormony tarczycy: trójjodotyronina (T3) i tyrozyna (T4). U osób z niedoczynnością tarczycy i chorobą Hashimoto mechanizm ten nie działa prawidłowo, stąd powstawanie obrzęku śluzowatego. [3-5]
Mechanizm zwiększonego odkładania się glikozaminoglikanów nie jest w pełni poznany, jednak wiadomo, że dominują jego dwa mechanizmy. Pierwszym z nich jest nadmierna stymulacja fibroblastów przez receptor hormonu tyreotropowego (TSH). Na skutek tego procesu zwiększa się odkładanie glikozaminoglikanów, co powoduje obrzęk osmotyczny i zatrzymanie płynów. Dochodzi do upośledzenia krążenia krwi i drenażu limfatycznego. Obrzęk śluzowaty jest zatem w dużej mierze obrzękiem limfatycznym. Pośrednią konsekwencją braku T3 jest hiponatremia. Jej bezpośrednią przyczyną jest upośledzona reabsorpcja nerkowa sodu. Niedobór T3 zakłóca nie tylko metabolizm licznych związków macierzy śródmiąższowej, ale także receptorów zlokalizowanych na powierzchni komórek i wewnątrzkomórkowych mikrofilamentów białkowych. [9]
Drugim mechanizmem jest nadmierna aktywacja limfocytów. Zachodzi on głównie w chorobie Gravesa-Basedowa, kiedy limfocyty reagują przeciwko receptorowi TSH. Zaburza to produkcję immunoglobuliny IgG odpowiedzialnej za stymulację tarczycy do uwalniania hormonów. Limfocyty reagują nie tylko przeciwko receptorom TSH, ale także przeciwko każdej tkance zawierającej komórki z receptorami dla hormonów tarczycy. Może to prowadzić do uszkodzenia tkanek i powstawania blizn, co skutkuje odkładaniem się glikozaminoglikanów. [8] W nadczynności tarczycy obrzęk śluzowaty związany jest z również z nadmiernym wytwarzaniem przeciwciał, które aktywują produkcję i magazynowanie mucyny. Gromadzi się ona w tkance podskórnej na przednich powierzchniach piszczeli, zwykle obustronnie, pochłania duże ilości wody i prowadzi do powstania obrzęków. [4-5]
Obrzęk śluzowaty może pojawiać się także w przebiegu innych endokrynopatii (np. cukrzycy), jak również w przebiegu nowotworów złośliwych, w niewydolności serca i w przewlekłej chorobie nerek. [6] Są to wtórne lub pośrednie konsekwencje niedoczynności tarczycy i skutek zmian biochemicznych wywoływanych przez ten gruczoł. [9]
Przy niedoborze hormonów tarczycy fibroblasty wytwarzają nadmiar glikozaminoglikanów, które wiążą wodę w skórze właściwej.
3. Obrzęk śluzowaty w przebiegu niedoczynności tarczycy
Obrzęk śluzowaty jest jednym z objawów zaawansowanego stadium chorób tarczycy. W niedoczynności tarczycy towarzyszą mu:
- ogólne osłabienie
- nadmierna senność
- bladość i suchość skóry, nadmierne rogowacenie naskórka
- brak tolerancji na zimno
- wzrost masy ciała
- zaburzenia funkcji poznawczych (problemy z koncentracją i pamięcią)
- wypadanie włosów
- hipoglikemia poposiłkowa (spadek glukozy we krwi po posiłkach)
- kołatania serca
- hiponatremia (obniżone stężenie sodu we krwi) [10,11]
W miarę postępu choroby i rozwoju obrzęku śluzowatego pojawiają się problemy z oddychaniem, niskie ciśnienie krwi, spadek tętna i zaburzenia psychiczne. Organizm jest również bardziej narażony na infekcje. Hormony tarczycy odpowiadają bowiem za utrzymanie homeostazy organizmu. Stan zapalny wywołany obrzękiem śluzowatym z czasem prowadzi do wyczerpania zapasów hormonów tarczycy w organizmie i do zaburzeń metabolicznych. U 90% pacjentów objawy nasilają się w miesiącach zimowych. Nieleczona niedoczynność tarczycy i myxedema mogą doprowadzić do śpiączki śluzowatej. [10,11]
3.1. Śpiączka śluzowata
Śpiączka śluzowata to rzadkie schorzenie wynikające z długotrwałej niedoczynności tarczycy, spowodowane utratą możliwości utrzymania homeostazy przez organizm. Zaburzenia homeostazy nasilają wrażliwość organizmu na czynniki uszkadzające, co zwiększa ryzyko rozwoju śpiączki śluzowatej, a wśród nich najczęściej wyróżnia się:
- infekcje (np. zakażenia dróg moczowych, zapalenie płuc, infekcje wirusowe)
- oparzenia i urazy mechaniczne tkanek
- hipoglikemia
- kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy
- niedotlenienie i udar mózgu
- farmaceutyki (m.in. amiodar