Niedoczynność tarczycy jest najczęstszym zaburzeniem pracy gruczołu tarczowego, w którym powstaje zbyt mało T3 i T4 w stosunku do potrzeb organizmu. Stanowi zespół objawów klinicznych prowadzących do uogólnionego spowolnienia procesów metabolicznych i rozwoju obrzęku śródmiąższowego w tkance podskórnej, mięśniach i innych tkankach. Niedoczynność tarczycy występuje u ok. 5% dorosłych kobiet i ok. 1% mężczyzn. Częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza u osób po 60 r.ż. Często dotyka również młodych dorosłych i dzieci.
1. Etiopatogeneza
W zależności od patogenezy, wyróżniamy kilka postaci niedoczynności tarczycy.
1.1. Pierwotna niedoczynność tarczycy
Jest spowodowana pierwotnym uszkodzeniem tarczycy, wskutek czego ta produkuje zbyt mało hormonów. Dochodzi do spadku stężenia T3 i T4 we krwi, co w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego prowadzi do wzrostu stężenia TSH. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia tarczycy jest choroba Hashimoto, czyli przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy uwarunkowane genetycznie, często współistniejące z innymi chorobami autoimmunologicznymi (np. z cukrzycą typu 1, celiakią czy reumatoidalnym zapaleniem stawów). Pierwotna niedoczynność tarczycy może rozwinąć się na skutek innych zapaleń gruczołu, wycięcia tarczycy czy napromieniowania okolicy szyi. Do tej postaci może doprowadzić również nadmierna podaż jodków, przedawkowanie leków przeciwtarczycowych czy przyjmowanie związków litu, które blokują wydzielanie T3 i T4. Rzadszą przyczyną jest wrodzona niedoczynność tarczycy czy niedobór jodu w środowisku (w krajach, które wprowadziły program jodowania soli niedobór tego pierwiastka obserwuje się rzadko).
1.2. Wtórna niedoczynność tarczycy
Wynika nie ze zmian w gruczole tarczowym, lecz z zaburzeń w układzie podwzgórzowo-przysadkowym. Najczęściej jest spowodowana niedoczynnością przysadki mózgowej na skutek nowotworu, chorób zapalnych, naciekowych czy uszkodzeń. W wynikach laboratoryjnych obserwujemy zmniejszone stężenie fT4 w surowicy przy prawidłowym lub zmniejszonym stężeniu TSH.
2.3. Trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy
Jest to najrzadsza postać choroby spowodowana uszkodzeniem podwzgórza (w przebiegu nowotworu, chorób zapalnych czy naciekowych) lub przerwania ciągłości szypuły przysadki. Wymaga różnicowania z postacią wtórną. Uszkodzenie podwzgórza przekłada się na brak lub niedobór tyreoliberyny (TRH), która w niedostatecznym stopniu pobudza przysadkę do wydzielania TSH. Z kolei mała ilość TSH w sposób niewystarczający stymuluje tarczycę do wydzielania jej hormonów, co przekłada się na niedobór T3 i T4.
2. Objawy niedoczynności tarczycy
Nasilenie objawów różni się w zależności od postaci choroby. We wtórnej i trzeciorzędowej niedoczynności tarczycy objawy są zazwyczaj słabiej widoczne niż w postaci pierwotnej, ale mogą występować cechy niewydolności innych gruczołów wydzielania wewnętrznego. Przebieg i nasilenie objawów zależy również od tego, czy mamy do czynienia z subkliniczną czy jawną postacią choroby.
2.1. Subkliniczna niedoczynność tarczycy
Jej przebieg jest powolny i nie stwierdza się typowych objawów postaci jawnej. Stan taki występuje u 3-8% populacji, częściej u kobiet. Mogą występować stany obniżonego nastroju, depresja, a w badaniach pomocniczych – zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i frakcji LDL w osoczu. Podstawą rozpoznania tej postaci jest nieco podwyższone stężenie TSH przy prawidłowym stężeniu hormonów tarczycowych we krwi. U 80% pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy stężenie TSH nie przekracza 10 mIU/l. Prawdopodobieństwo przejścia w jawną niedoczynność tarczycy wynosi 2,6% rocznie przy nieobecnych przeciwciałach przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO) i 4,3% przy ich podwyższonym mianie.
2.2. Jawna niedoczynność tarczycy
Objawy są nasilone i obejmują praktycznie wszystkie narządy:
- objawy ogólne: przyrost masy ciała, osłabienie, zmęczenie i zmniejszona tolerancja wysiłku, ogólne spowolnienie, uczucie chłodu i łatwe marznięcie
- zmiany w układzie ruchu: zmniejszenie siły mięśniowej i łatwa męczliwość, spowolnienie ruchowe, kurcze mięśni, bóle mięśniowe; obrzęk stawów, zwłaszcza kolanowych
- zmiany skórne: skóra sucha, zimna, blada, o żółtawym zabarwieniu; zmniejszona potliwość, nadmierne rogowacenie naskórka, np. na łokciach; obrzęk podskórny (tzw. obrzęk śluzowaty) powodujący pogrubienie rysów twarzy, charakterystyczny obrzęk powiek i rąk; włosy suche, łamliwe i przerzedzone, niekiedy wypadanie brwi
- zmiany w układzie krążenia: bradykardia, osłabienie tętna, ciche tony serca; powiększenie sylwetki serca; niskie ciśnienie tętnicze, rzadziej nadciśnienie (częściej rozkurczowe)
- zmiany w układzie oddechowym: ochrypły i matowy głos (pogrubienie strun głosowych, powiększenie języka); spłycenie i zmniejszenie częstotliwości oddechów; objawy nieżytu górnych dróg oddechowych, w ciężkich przypadkach objawy niewydolności oddechowej
- zmiany w układzie pokarmowym: przewlekłe zaparcia, które w ciężkich przypadkach mogą prowadzić do niedrożności jelit, w zaawansowanej chorobie wodobrzusze
- zmiany w układzie rozrodczym: u kobiet zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, poronienia; u mężczyzn osłabienie libido i niekiedy zaburzenia wzwodu
- zaburzenia psychiczne: zmniejszenie zdolności do skupiania uwagi, zaburzenia pamięci, subkliniczna lub jawna depresja, niestabilność emocjonalna, niekiedy objawy choroby afektywnej dwubiegunowej lub psychozy paranoidalnej; w skrajnych przypadkach otępienie i śpiączka
2.3. Śpiączka hipometaboliczna
Jest to stan zagrożenia życia w przypadku nieleczonej, skrajnie ciężkiej niedoczynności tarczycy. Występuje bardzo rzadko, najczęściej u starszych kobiet. Może być wywołana przez chorobę współistniejącą pacjenta, np. w przypadku ogólnoustrojowego zakażenia. Śpiączka hipometaboliczna przebiega z hipotermią (temperatura ciała nawet <24˚C), bradykardią i hipowentylacją prowadzącą do hipoksemii oraz hiperkapni. Dochodzi również do zaburzeń metabolicznych w postaci hipoglikemii, hiponatremii i przewodnienia. W efekcie rozwija się wstrząs hipometaboliczny. 4. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy W celu potwierdzenia niedoczynności tarczycy i ustalenia jej przyczyny konieczne jest wykonanie szeregu badań.
3.1. Badania hormonalne
Pierwszym badaniem przesiewowym jest oznaczenie stężenia TSH w surowicy – jego wzrost obserwuje się w pierwotnej niedoczynności tarczycy, a spadek we wtórnej i trzeciorzędowej. Kolejnymi pomiarami jest stężenie fT4 (najczęściej zmniejszone) i fT3 w surowicy (które może być prawidłowe lub zmniejszone).
3.2. Inne badania laboratoryjne
W przypadku podejrzenia choroby Hashimoto lub przewlekłego zapalenia tarczycy można oznaczyć stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych – anty-TPO (przeciwciało przeciw peroksydazie tarczycowej) oraz anty-TG (przeciwciała skierowane przeciwko tyreoglobulinie). Dodatkowo w niedoczynności tarczycy często obserwuje się zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego, LDL i triglicerydów. Może występować niedokrwistość, a niekiedy hiponatremia i hiperkalcemia.
3.3. Badania obrazowe
Są pomocne w przypadku wątpliwości diagnostycznych. Najczęściej zlecanym badaniem jest USG tarczycy, które pozwala ocenić wielkość gruczołu i jego strukturę oraz zobrazować niewyczuwalne zmiany w jego obrębie. Obraz będzie zależał od przyczyny niedoczynności – gruczoł może być mały, prawidłowej wielkości lub powiększony. Innym badaniem jest USG jamy brzusznej, które w zaawansowanej postaci choroby może wykazać obecność płynu w jamie otrzewnej. Lekarz może zlecić również RTG klatki piersiowej, które pozwala uwidocznić płyn w worku osierdziowym i powiększenie sylwetki serca w zaawansowanej postaci niedoczynności. W przypadku objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego wykonać można echokardiografię ujawniającą obecność płynu w worku osierdziowym. Z kolei zmiany w EKG charakterystyczne dla niedoczynności to bradykardia zatokowa, spłaszczenie lub odwrócenie załamków T czy wydłużenie odstępu PQ i QT.
5. Leczenie niedoczynności tarczycy
Subkliniczna postać nie zawsze wymaga leczenia, a decyzję co do jego rozpoczęcia podejmuje lekarz. Często farmakoterapię rozpoczyna się, gdy stężenie TSH wynosi >10 mIU/l. Z kolei jawna niedoczynność tarczycy jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia substytucyjnego, które polega na regularnym przyjmowaniu lewotyroksyny, czyli syntetycznego T4. Wykazuje podobne działanie do hormonów tarczycy – zwiększa podstawową przemianę materii, przyspiesza procesy spalania, zwiększa komórkowe zużycie tlenu i temperaturę ciała oraz przyspiesza metabolizm tłuszczów, białek i węglowodanów. Lek należy zażywać raz na dobę, na czczo, minimum pół godziny przed śniadaniem w celu optymalizacji wchłaniania. Często leczenie rozpoczyna się od małych dawek: 25-50 µg/dobę. Po 4-6 tygodniach należy wykonać badania laboratoryjne i w razie potrzeby zwiększyć dawkę leku, aby stężenie TSH mieściło się w granicach normy. Większość pacjentów z niedoczynnością tarczycy wymaga leczenia lewotyroksyną i okresowej kontroli TSH przez całe życie. W niektórych przypadkach (do których należy np. poporodowe zapalenie tarczycy, podostre zapalenie tarczycy, polekowa niedoczynność tarczycy) może dojść do samoistnego wyzdrowienia i ustąpienia niedoczynności tarczycy. Z kolei w leczeniu ciężkiej niedoczynności tarczycy oraz śpiączki hipometabolicznej stosuje się liotyroninę, która jest syntetyczną trójjodotyroniną (T3).