Narządy limfatyczne

Układ limfatyczny zbudowany jest z naczyń i narządów limfatycznych. Narządy limfatyczne są odpowiedzialne za powstawanie, dojrzewanie i różnicowanie komórek układu odpornościowego. Dojrzałe komórki odpornościowe przenikają do chłonki, a następnie do krwiobiegu. Z krwią są transportowane do miejsc docelowych, gdzie biorą udział w odpowiedzi immunologicznej, np. na antygeny chorobotwórcze czy komórki nowotworowe. Narządy limfatyczne dzieli się na narządy centralne (pierwotne) i obwodowe (wtórne). Zaburzenie pracy narządów limfatycznych prowadzi do osłabienia układu odpornościowego i do obrzęków limfatycznych. Powiększenie narządów limfatycznych (zwłaszcza węzłów chłonnych i śledziony) może świadczyć o ostrym lub przewlekłym stanie zapalnym. Może być również objawem rozwijającej się w organizmie choroby nowotworowej.

1. Limfa (chłonka)

Limfa jest bezbarwnym płynem tkankowym znajdującym się w naczyniach limfatycznych. Zbierana jest z narządów limfatycznych przez włókna aferentne, skąd spływa do węzłów chłonnych. Stamtąd przepływa do naczyń eferentnych, które łączą się z krwiobiegiem. [1-4]

Limfa przypomina osocze krwi. Jej skład różni się w zależności od tego, skąd jest zbierana. W naczyniach aferentnych przeważają limfocyty, które zostały zebrane z tkanek, gdzie były gotowe do reakcji z potencjalnymi patogenami. W naczyniach eferentnych znajdują się zaś komórki odpornościowe zużyte, stare lub uszkodzone. W chłonce tkanki limfatycznej związanej z jelitami (ang. gut-associated lymphoid tissue, GALT) mogą znajdować się drobinki tłuszczu. [1-4]

Podstawową funkcją krążenia limfatycznego jest pochłanianie i drenaż płynu międzykomórkowego oraz odpowiedź na zakażenia. Wynika to z obecności komórek układu odpornościowego. Wzrost stanu zapalnego w organizmie prowadzi do zwiększenia wytwarzania chłonki i może prowadzić do jej zastojów. [1-4]

1.1. Naczynia limfatyczne

Układ naczyń limfatycznych ma swój początek w tkankach obwodowych. Z łożyska kapilarnego wychodzą kapilary limfatyczne, które z kolei formują naczynia przedzbiorcze. Te z kolei łącząc się tworzą małe i średnie przewody. Uchodzą one do coraz większych naczyń, z których większość spływa do przewodu piersiowego oraz do przewodu piersiowego dodatkowego. Duże naczynia limfatyczne poprzecinane są tzw. stacjami filtracyjnymi. Są to węzły chłonne. W okolicach serca naczynia limfatyczne uchodzą do dużych naczyń żylnych. W ten sposób dochodzi do połączenia się układu limfatycznego z krwionośnym. [1-4, 21]

Układ naczyń limfatycznych jest półzamkniętym systemem drenażowym. Przepływ płynów jest ukierunkowany dzięki obecności zastawek półksiężycowatych. Układ naczyń limfatycznych nie posiada pompy. Wymiana substancji pomiędzy chłonką a krwią zachodzi w łożysku kapilarnym na skutek aktywnych ruchów pompujących. Przepływ limfy wymuszają skurcze i rozkurcze mięśni podczas ruchu. Swoboda przemieszczania się chłonki w sieci naczyń limfatycznych umożliwia terapeutom wykonującym drenaż limfatyczny na przesuwanie nadwyżki płynów, zapobiegając tym samym ich zastojom. [21]

3. Obwodowe narządy limfatyczne

3.1. Węzły chłonne

Węzły chłonne to liczne struktury (człowiek posiada 600-700 węzłów chłonnych) leżące na przebiegu naczyń limfatycznych. Wyróżnia się kilka głównych grup węzłów chłonnych:

• węzły podżuchwowe
• węzły przyuszne
• węzły zauszne
• węzły szyjne
• węzły karkowe
• węzły potyliczne
• węzły nadobojczykowe
• węzły pachowe
• węzły łokciowe
• węzły lędźwiowe
• węzły biodrowe
• węzły miednicze
• węzły pachwinowe
• węzły podkolanowe [21]

Węzły chłonne stanowią jeden z najważniejszych elementów układu immunologicznego. Biorą udział w filtracji spływającej chłonki i oczyszczają ją z toksyn. W momencie kontaktu z antygenem wytwarzają przeciwciała. Monocyty obecne w węzłach chłonnych mają właściwości żerne. Eliminują drobnoustroje i zapobiegają ich nadmiernemu namnażaniu się. [8]

Proces zapalny toczący się w organizmie powoduje aktywację węzłów chłonnych i ich powiększenie. Niektóre choroby (np. immunologiczne czy nowotworowe) mogą prowadzić do ostrego lub przewlekłego zapalenia węzłów chłonnych. Na skutek powikłań i starzenia się organizmu węzły chłonne mogą włóknieć, co prowadzi do osłabienia ich funkcji odpornościowych. [8]

3.2. Śledziona

Śledziona to narząd umiejscowiony w jamie brzusznej w lewym podżebrzu, przylegający do przepony. Zbudowana jest z tkanki łącznej siateczkowej. Przecinają ją gęste sploty naczyń krwionośnych, otoczone skupiskami limfocytów. Na jej powierzchni występują liczne grudki chłonne. Wyróżnia się grudki chłonne pierwotne i wtórne. Pierwsze z nich zawierają limfocyty, które nie zetknęły się jeszcze z antygenem. Natomiast grudki wtórne są wypełnione komórkiami prezentującymi antygeny (ang. antigen presenting cells, APC). Komórki APC umożliwiają limfocytom B rozpoznanie antygenu. Aktywują procesy proliferacji. Biorą także udział w tworzeniu i dojrzewaniu przeciwciał, a także różnicowaniu komórek plazmatycznych. [9]

Śledziona odpowiada za magazynowanie krwi, wytwarzanie immunoglobulin oraz usuwanie uszkodzonych i starych komórek krwi. Bierze także udział w eliminacji niektórych bakterii (np. pneumokoków). W przypadku usunięcia śledziony jej funkcje przejmują inne narządy (m.in. wątroba). Powiększenie śledziony nosi nazwę splenomegalii. [9]

3.3. Grudki limfatyczne

Grudki limfatyczne, zwane także grudkami chłonnymi, to skupiska komórek immunologicznych obecnych w tkankach limfatycznych związanych z błona śluzową (ang. mucosa-associated lymphoid tissue, MALT). Zbudowane są z tkanki łącznej. Pojedyncza grudka limfatyczna magazynuje limfocyty B, komórki APC, a także w niewielkiej ilości komórki plazmatyczne, makrofagi i fibroblasty. Komórki te są silnie upakowane i uwalniane w momencie aktywacji markerów stanu zapalnego. [7]

3.4. Wyrostek robaczkowy

Wyrostek robaczkowy to niewielki narząd będący uwypukleniem ściany jelita ślepego, silnie wypełniony grudkami chłonnymi. Zazwyczaj leży w prawym dole biodrowym, swobodnie układając się w miednicy mniejszej. Wyrostek robaczkowy jest silnie unerwiony i unaczyniony. Jego błonę śluzową pokrywają liczne skupiska tkanki limfatycznej, stąd nazywany jest on często migdałkiem jelitowym. [10,11]

Wyrostek robaczkowy odgrywa istotną rolę w tworzeniu układu odpornościowego człowieka. Bierze udział w wytwarzaniu białych krwinek. Jest także rezerwuarem bakterii jelitowych pełniących ważne funkcje w zachowaniu zdrowia brzusznego układu odpornościowego. Prawdopodobnie jedną z głównych przyczyn zapalenia wyrostka są zastoje limfy w naczyniach limfatycznych przecinających jego strukturę. [10,11]

4. Tkanki limfatyczne związane z błonami śluzowymi

4.1. Tkanka MALT

Tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi (ang. mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) jest częścią układu limfatycznego. Zbudowana jest z grudek chłonnych. Zazwyczaj przybiera formę nacieków limfatycznych. Za pomocą włośniczek naczyń limfatycznych tworzy połączenia z błonami śluzowymi. Naczynia limfatyczne zbierają nadmiar płynów ustrojowych z błon śluzowych i mieszają je z chłonką. Powstały płyn spływa do narządów limfatycznych, gdzie jest filtrowany. [14]

Obecność MALT wspiera odporność organizmu. Okalając narządy MALT może szybko uwalniać markery stanu zapalnego w odpowiedzi na patogen i stymulować transport komórek układu odpornościowego do miejsca zakażenia. Bliskość tak wysoce wyspecjalizowanego układu pozwala na szybką reakcję immunologiczną. Z drugiej strony tkanka MALT reguluje odpowiedź odpornościową i hamuje reakcje zapalne na pokarm czy bakterie zasiedlające mikroflorę jelitową. Zaburzenie jej funkcji może prowadzić do rozwoju alergii. [14]

Wśród tkanek limfatycznych związanych z błonami śluzowymi wyróżnia się:

• tkankę limfatyczną związaną z jelitami (ang. gut-associated lymphoid tissue, GALT)
• tkankę limfatyczną związaną z nosem i gardłem (ang. nasopharynx-associated lymphoid tissue, NALT)
• tkankę limfatyczną związaną z oskrzelami (ang. bronchus-associated lymphoid tissue, BALT)
• tkankę limfatyczną związaną z okiem (ang. eye associated lymphoid tissue, EALT)
• nabłonek towarzyszący grudkom (ang. follicle-associated epithelium, FAE)
• tkankę limfatyczną związaną z układem moczowo-płciowym (ang. genitourinary-associated lymphoid tissue, GUALT)
• tkankę limfatyczną związaną z kanałami mlecznymi (ang. mammary gland-associated lymphoid tissue, MGALT)[14]

4.2. Tkanka GALT

Tkanka GALT jest najlepiej poznana spośród wszystkich tkanek limfatycznych. Obejmuje błony śluzowe jelit. Zbudowana jest głównie z komórek plazmatycznych. Zawiera blisko 70% wszystkich komórek układu odpornościowego. Komórki tkanki GALT są odpowiedzialne za rozpoznawanie i unieczynnianie szkodliwych patogenów pobranych wraz z pokarmem. Tworzą pierwszą linię obrony organizmu, zapobiegając ich wnikaniu w głąb ściany jelita. Tkanka GALT produkuje również przeciwciała klasy IgA. Jej prawidłowe działanie w dużej mierze zależy od składu mikrobiomu jelitowego, niskiego pH żołądka i pracy gruczołów wydzielania wewnętrznego. [12,13]

4.3. Tkanka NALT

Tkanka NALT to część układu limfatycznego obejmującego błony śluzowe nosa i gardła. Nazywana jest często pierścieniem gardłowym Waldeyera. Tkanka ta jest wysoce zorganizowana i składa się z agregatów pierwotnych i wtórnych grudek chłonnych, rozproszonych w błonie śluzowej gardła. Są one od siebie oddzielone przestrzeniami międzygrudkowymi. W grudkach chłonnych zmagazynowane są limfocyty B, natomiast w przestrzeniach międzygrudkowych dominują limfocyty T. [6,15]

W skład tkanki NALT wchodzą:

• migdałek gardłowy
• migdałki trąbkowe
• migdałki podniebienne
• migdałek językowy
• pasma boczne tkanki chłonnej zlokalizowane na tylnej ścianie gardła [6]

Do głównych funkcji NALT należy ochrona dalszych odcinków układu oddechowego i pokarmowego przed czynnikami chorobotwórczymi, takimi jak bakterie, wirusy i grzyby. W niektórych przypadkach (np. podczas częstych infekcji) może dochodzić do przerostu migdałków podniebiennych. Zaleca się wtedy ich usunięcie. [6]

4.4. Tkanka BALT

Tkanka BALT to tkanka chłonna oskrzeli. Przylega do ścian oskrzeli i oskrzelików. Leży głównie w pobliżu ich rozgałęzień. Zbudowana jest z grudek tkanki limfatycznej oraz z pojedynczych limfocytów. Część grudek chłonnych tworzy gęste agregaty umiejscowione przy rozwidleniu drzewa oskrzelowego. Podobnie, jak w przypadku NALT, grudki chłonne zbudowane są głównie z limfocytów B, a przestrzenie pomiędzy nimi zajmują limfocyty T. [15]

Tkanka BALT jest jedną z najważniejszych linii obrony przed drobnoustrojami zewnętrznymi, takimi jak bakterie czy wirusy. Jej rozwój związany jest z ekspozycją organizmu na antygeny wziewne. Tkanka BALT jest również miejscem różnicowania się limfocytów T i B oraz syntezy immunoglobuliny A (IgA). Jej prawidłowe działanie pozwala na sprawne oczyszczanie dróg oddechowych z zanieczyszczeń, wydzieliny i drobnoustrojów. [15]

4.5. Tkanka EALT

Tkanka EALT dzieli się na tkankę limfatyczną worka spojówkowego i gruczołu łzowego oraz tkankę limfatyczną systemu łzowego, obejmującego woreczek łzowy i przewód nosowo-łzowy. Zbudowana jest z grudek chłonnych i rozproszonej tkanki limfatycznej. Tkanka EALT bierze udział w hamowaniu nadmiernego stanu zapalnego, który może nieodwracalnie zniszczyć delikatne struktury oka. Wychwytywanie antygenów ze środowiska przez tkankę EALT następuje przy udziale komórek M, stanowiących część nabłonka towarzyszącego grudkom chłonnym. Komórki M mają liczne mikropofałdowania błony komórkowej i charakterystyczne kieszonki, w których magazynują limfocyty T i B. Ponadto komórki plazmatyczne tkanki EALT uwalniają przeciwciała klasy IgA. Dzięki temu gałka oczna podlega swoistej regulacji immunologicznej. Działanie miejscowych mechanizmów odpornościowych pozwala na utrzymanie homeostazy w gałce ocznej, a ich zaburzenie może prowadzić do rozwoju poważnych procesów chorobowych. [16]

4.6. Tkanka GUALT

Tkanka limfatyczna związana z układem moczowo-płciowym jest pierwszą linią obrony przed zakażeniami pęcherza moczowego i cewki moczowej. Ze względu na swoje umiejscowienie narządy te są bowiem szczególnie wrażliwe na infekcje bakteryjne i grzybicze. [17]

W błonie śluzowej pęcherza moczowego, głównie w jego części podstawnej, znajdują się bardzo dobrze unaczynione skupiska tkanki chłonnej, które powiększają się w odpowiedzi na kontakt z obcym antygenem. Charakterystyczny splot naczyniowy, znajdujący się w blaszce właściwej błony śluzowej, połączony jest z nabłonkiem. Splot ten jest niezbędny do utrzymania prawidłowego nawilżenia błon śluzowych oraz podtrzymywania ich funkcji jako bariery immunologicznej. Bogate unaczynienie tkanki limfatycznej i błon śluzowych pęcherza moczowego pozwala na szybką mobilizację komórek odpornościowych i migrację limfocytów do miejsca zakażenia, a dodatkowo umożliwia zwiększenie przepływu naczyniowego przez śluzówkę. [17]

4.8. Tkanka MGALT

Tkanka limfatyczna związana z kanałami mlecznymi występuje tylko u kobiet w okresie laktacji. Gruczoły sutkowe stają się częścią wydzielniczego układu odpornościowego, a przeciwciała IgA w mleku matki odzwierciedlają antygenową stymulację tkanki limfatycznej związanej z jelitami i tkanki limfatycznej związanej z nosogardłem Przeciwciała zawarte w mleku matki są ukierunkowane na zwalczanie czynników zakaźnych i obcych antygenów, z którymi może zetknąć się niemowlę. Karmienie piersią stanowi więc integrację immunologiczną matki i dziecka. [18]

5. Obrzęki limfatyczne pierwotne

Obrzęki limfatyczne pierwotne są chorobami wrodzonymi. Często występują rodzinnie. W przypadku pierwotnego obrzęku limfatycznego zdolność naczyń chłonnych do adekwatnego odprowadzania płynu tkankowego jest znacznie upośledzona. Przyczyną może być ograniczona zdolność naczyń do zbierania płynu tkankowego lub zaburzenia w zakresie transportu chłonki wewnątrz naczyń. Pierwotny obrzęk chłonny dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych i występuje 4 – 6 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Wśród obrzęków limfatycznych pierwotnych wyróżnia się chorobę Milroya, chorobę Meige’a i naczyniaki chłonne. [20]

5.1. Obrzęk chłonny typu I

Obrzęk chłonny typu I, zwany także chorobą Milroya, to choroba dziedziczna. Związana jest z mutacją pojedynczego genu kodującego receptor VEGFR-3 dla czynnika wzrostu naczyń chłonnych VEGF-C znajdującego się w chromosomie 15, locus q34-35. Choroba ta jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, zatem przypadki obrzęku limfatycznego występują u krewnych pacjenta. W rzadszych przypadkach mutacja powstaje w okresie prenatalnym (mutacja de novo), a co za tym idzie w rodzinie pacjenta nie ma żadnych przypadków obrzęku limfatycznego. Choroba dotyka głównie dziewczynki (80%). Symptomy choroby pojawiają się w ciągu roku po urodzeniu. Głównym objawem jest obrzęk kończyny dolnej sięgający do kolana. [19]

5.2. Obrzęk chłonny typu II

Obrzęk chłonny typu II, zwany także chorobą Meige’a, to choroba dziedziczna. Jest najczęstszą przyczyną pierwotnego obrzęku chłonnego. Związany jest z mutacją genu FOXC2. Choroba ta jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Rozwija się w okresie dojrzewania. Najczęściej dotyczy kończyn dolnych, ale zaburzenia budowy naczyń chłonnych stwierdza się również w kończynach górnych i szyi. Obrzękowi często towarzyszą inne zaburzenia, w tym torbiele nadtwardówkowe, nieprawidłowości rdzenia kręgowego, malformacje naczyń mózgowych, cholestaza, utrata słuchu pochodzenia nerwowego oraz opadanie powiek. [19]

5.3. Naczyniaki chłonne

Naczyniaki chłonne to wrodzone, najczęściej łagodne zmiany torbielowate naczyń limfatycznych. Często towarzyszą im inne deformacje naczyniowe. Naczyniaki chłonne zbudowane są z gęsto upakowanych cienkościennych naczyń limfatycznych. Kanały jamiste są poszerzone a torbiele wypełnione są chłonką o słomkowej barwie. Ich powstawanie koreluje z zaburzeniami rozwoju naczyń limfatycznych. Ten typ naczyniaków umiejscawia się głównie w okolicach głowy i szyi. Rzadziej powstaje w narządach wewnętrznych, obejmując krezkę jelit. Przebieg choroby uzależniony jest od wielkości zmiany. Leczenie polega na farmakologicznym zmniejszeniu naczyniaka lub jego chirurgicznym wycięciu. [22]

6. Obrzęki limfatyczne wtórne

Obrzęki limfatyczne wtórne są wynikiem zaburzonego drenażu limfatycznego na skutek niektórych chorób przewlekłych (m.in. w przebiegu otyłości i cukrzycy) bądź mechanicznego uszkodzenia tkanek i przerwaniem ciągłości naczyń limfatycznych. Mogą być także spowodowane:

• zakażeniami pasożytniczymi, zwłaszcza w wyniku infekcji nicieniami i pierwotniakami
• zmianami anatomicznymi w strukturze naczyń limfatycznych
• chorobami tkanki łącznej, m.in. w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego lub twardziny
• działaniami medycznymi, np. po operacjach, radioterapii czy innych procedurach medycznych, które zakłócają drenaż limfatyczny
• niewydolnością żylną i długotrwałym zastojem krwi (np. w przypadku długich podróży samolotem) [19, 21, 22]