Układ limfatyczny zbudowany jest z naczyń i narządów limfatycznych. Narządy limfatyczne są odpowiedzialne za powstawanie, dojrzewanie i różnicowanie komórek układu odpornościowego. Dojrzałe komórki odpornościowe przenikają do chłonki, a następnie do krwiobiegu. Z krwią są transportowane do miejsc docelowych, gdzie biorą udział w odpowiedzi immunologicznej, np. na antygeny chorobotwórcze czy komórki nowotworowe. Narządy limfatyczne dzieli się na narządy centralne (pierwotne) i obwodowe (wtórne). Zaburzenie pracy narządów limfatycznych prowadzi do osłabienia układu odpornościowego i do obrzęków limfatycznych. Powiększenie narządów limfatycznych (zwłaszcza węzłów chłonnych i śledziony) może świadczyć o ostrym lub przewlekłym stanie zapalnym. Może być również objawem rozwijającej się w organizmie choroby nowotworowej.
1. Limfa (chłonka)
Limfa jest bezbarwnym płynem tkankowym znajdującym się w naczyniach limfatycznych. Zbierana jest z narządów limfatycznych przez włókna aferentne, skąd spływa do węzłów chłonnych. Stamtąd przepływa do naczyń eferentnych, które łączą się z krwiobiegiem. [1-4]
Limfa przypomina osocze krwi. Jej skład różni się w zależności od tego, skąd jest zbierana. W naczyniach aferentnych przeważają limfocyty, które zostały zebrane z tkanek, gdzie były gotowe do reakcji z potencjalnymi patogenami. W naczyniach eferentnych znajdują się zaś komórki odpornościowe zużyte, stare lub uszkodzone. W chłonce tkanki limfatycznej związanej z jelitami (ang. gut-associated lymphoid tissue, GALT) mogą znajdować się drobinki tłuszczu. [1-4]
Podstawową funkcją krążenia limfatycznego jest pochłanianie i drenaż płynu międzykomórkowego oraz odpowiedź na zakażenia. Wynika to z obecności komórek układu odpornościowego. Wzrost stanu zapalnego w organizmie prowadzi do zwiększenia wytwarzania chłonki i może prowadzić do jej zastojów. [1-4]
1.1. Naczynia limfatyczne
Układ naczyń limfatycznych ma swój początek w tkankach obwodowych. Z łożyska kapilarnego wychodzą kapilary limfatyczne, które z kolei formują naczynia przedzbiorcze. Te z kolei łącząc się tworzą małe i średnie przewody. Uchodzą one do coraz większych naczyń, z których większość spływa do przewodu piersiowego oraz do przewodu piersiowego dodatkowego. Duże naczynia limfatyczne poprzecinane są tzw. stacjami filtracyjnymi. Są to węzły chłonne. W okolicach serca naczynia limfatyczne uchodzą do dużych naczyń żylnych. W ten sposób dochodzi do połączenia się układu limfatycznego z krwionośnym. [1-4, 21]
Układ naczyń limfatycznych jest półzamkniętym systemem drenażowym. Przepływ płynów jest ukierunkowany dzięki obecności zastawek półksiężycowatych. Układ naczyń limfatycznych nie posiada pompy. Wymiana substancji pomiędzy chłonką a krwią zachodzi w łożysku kapilarnym na skutek aktywnych ruchów pompujących. Przepływ limfy wymuszają skurcze i rozkurcze mięśni podczas ruchu. Swoboda przemieszczania się chłonki w sieci naczyń limfatycznych umożliwia terapeutom wykonującym drenaż limfatyczny na przesuwanie nadwyżki płynów, zapobiegając tym samym ich zastojom. [21]
2. Centralne narządy limfatyczne
2.1. Szpik kostny
Szpik kostny to tkanka umiejscowiona wewnątrz jam szpikowych i w obrębie istoty gąbczastej kości. Ma miękką, silnie ukrwioną strukturę. Wyróżnia się dwa rodzaje szpiku: żółty i czerwony. Szpik kostny żółty zawiera głównie komórki tłuszczowe i nie bierze udziału w procesach krwiotworzenia. Natomiast szpik kostny czerwony jest miejscem powstawania elementów morfotycznych krwi (głównie erytrocytów i granulocytów). W przypadku niedokrwistości szpik kostny czerwony może wypierać szpik kostny żółty. Jest to funkcja adaptacyjna, chroniąca organizm przed zagrożeniem życia. [5]
Szpik kostny zbudowany jest głównie z tkanki łącznej pochodzenia mezenchymalnego (zarodkowego) i z gęstego splotu naczyń włosowatych. Przechodzą przezeń również włókna nerwowe i naczynia układu limfatycznego. [5]
2.2. Grasica
Grasica to gruczoł umiejscowiony w śródpiersiu, powstający z mezodermy i endodermy. Jest odpowiedzialna za regulację funkcji immunologicznych, magazynowanie komórek odpornościowych i wytwarzanie hormonów, m.in. tymozyny, grasiczego czynnika humoralnego (THF) i tymopoetyny. Kontroluje rozwój obwodowych (wtórnych) tkanek limfatycznych, takich jak węzły chłonne i śledziona. Wpływa na rozwój kompetencji immunologicznych komórek odpornościowych. Komórki grasicy są transportowane do obwodowych tkanek limfatycznych i zasiedlają je, dzięki czemu układ chłonny może funkcjonować nawet po usunięciu tego gruczołu. We wrodzonym braku grasicy dochodzi do niewystarczającego wykształcenia układu chłonnego, upośledzenia odporności komórkowej, a nawet do całkowitego braku gamma-globulin. [6,7]
3. Obwodowe narządy limfatyczne
3.1. Węzły chłonne
Węzły chłonne to liczne struktury (człowiek posiada 600-700 węzłów chłonnych) leżące na przebiegu naczyń limfatycznych. Wyróżnia się kilka głównych grup węzłów chłonnych:
- węzły podżuchwowe
- węzły przyuszne
- węzły zauszne
- węzły szyjne
- węzły karkowe
- węzły potyliczne
- węzły nadobojczykowe
- węzły pachowe
- węzły łokciowe
- węzły lędźwiowe
- węzły biodrowe
- węzły miednicze
- węzły pachwinowe
- węzły podkolanowe [21]
Węzły chłonne stanowią jeden z najważniejszych elementów układu immunologicznego. Biorą udział w filtracji spływającej chłonki i oczyszczają ją z toksyn. W momencie kontaktu z antygenem wytwarzają przeciwciała. Monocyty obecne w węzłach chłonnych mają właściwości żerne. Eliminują drobnoustroje i zapobiegają ich nadmiernemu namnażaniu się. [8]
Proces zapalny toczący się w organizmie powoduje aktywację węzłów chłonnych i ich powiększenie. Niektóre choroby (np. immunologiczne czy nowotworowe) mogą prowadzić do ostrego lub przewlekłego zapalenia węzłów chłonnych. Na skutek powikłań i starzenia się organizmu węzły chłonne mogą włóknieć, co prowadzi do osłabienia ich funkcji odpornościowych. [8]
3.2. Śledziona
Śledziona to narząd umiejscowiony w jamie brzusznej w lewym podżebrzu, przylegający do przepony. Zbudowana jest z tkanki łącznej siateczkowej. Przecinają ją gęste sploty naczyń krwionośnych, otoczone skupiskami limfocytów. Na jej powierzchni występują liczne grudki chłonne. Wyróżnia się grudki chłonne pierwotne i wtórne. Pierwsze z nich zawierają limfocyty, które nie zetknęły się jeszcze z antygenem. Natomiast grudki wtórne są wypełnione komórkiami prezentującymi antygeny (ang. antigen presenting cells, APC). Komórki APC umożliwiają limfocytom B rozpoznanie antygenu. Aktywują procesy proliferacji. Biorą także udział w tworzeniu i dojrzewaniu przeciwciał, a także różnicowaniu komórek plazmatycznych. [9]
Śledziona odpowiada za magazynowanie krwi, wytwarzanie immunoglobulin oraz usuwanie uszkodzonych i starych komórek krwi. Bierze także udział w eliminacji niektórych bakterii (np. pneumokoków). W przypadku usunięcia śledziony jej funkcje przejmują inne narządy (m.in. wątroba). Powiększenie śledziony nosi nazwę splenomegalii. [9]
3.3. Grudki limfatyczne
Grudki limfatyczne, zwane także grudkami chłonnymi, to skupiska komórek immunologicznych obecnych w tkankach limfatycznych związanych z błona śluzową (ang. mucosa-associated lymphoid tissue, MALT). Zbudowane są z tkanki łącznej. Pojedyncza grudka limfatyczna magazynuje limfocyty B, komórki APC, a także w niewielkiej ilości komórki plazmatyczne, makrofagi i fibroblasty. Komórki te są silnie upakowane i uwalniane w momencie aktywacji markerów stanu zapalnego. [7]
3.4. Wyrostek robaczkowy
Wyrostek robaczkowy to niewielki narząd będący uwypukleniem ściany jelita ślepego, silnie wypełniony grudkami chłonnymi. Zazwyczaj leży w prawym dole biodrowym, swobodnie układając się w miednicy mniejszej. Wyrostek robaczkowy jest silnie unerwiony i unaczyniony. Jego błonę śluzową pokrywają liczne skupiska tkanki limfatycznej, stąd nazywany jest on często migdałkiem jelitowym. [10,11]
Wyrostek robaczkowy odgrywa istotną rolę w tworzeniu układu odpornościowego człowieka. Bierze udział w wytwarzaniu białych krwinek. Jest także rezerwuarem bakterii jelitowych pełniących ważne funkcje w zachowaniu zdrowia brzusznego układu odpornościowego. Prawdopodobnie jedną z głównych przyczyn zapalenia wyrostka są zastoje limfy w naczyniach limfatycznych przecinających jego strukturę. [10,11]
4. Tkanki limfatyczne związane z błonami śluzowymi
4.1. Tkanka MALT
Tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi (ang. mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) jest częścią układu limfatycznego. Zbudowana jest z grudek chłonnych. Zazwyczaj przybiera formę nacieków limfatycznych. Za pomocą włośniczek naczyń limfatycznych tworzy połączenia z błonami śluzowymi. Naczynia limfatyczne zbierają nadmiar płynów ustrojowych z błon śluzowych i mieszają je z chłonką. Powstały płyn spływa do narządów limfatycznych, gdzie jest filtrowany. [14]
Obecność MALT wspiera odporność organizmu. Okalając narządy MALT może szybko uwalniać markery stanu zapalnego w odpowiedzi na patogen i stymulować transport komórek układu odpornościowego do miejsca zakażenia. Bliskość tak wysoce wyspecjalizowanego układu pozwala na szybką reakcję immunologiczną. Z drugiej strony tkanka MALT reguluje odpowiedź odpornościową i hamuje reakcje zapalne na pokarm czy bakterie zasiedlające mikroflorę jelitową. Zaburzenie jej funkcji może prowadzić do rozwoju alergii. [14]
Wśród tkanek limfatycznych związanych z błonami śluzowymi wyróżnia się:
- tkankę limfatyczną związaną z jelitami (ang. gut-associated lymphoid tissue, GALT)
- tkankę limfatyczną związaną z nosem i gardłem (ang. nasopharynx-associated lymphoid tissue, NALT)
- tkankę limfatyczną związaną z oskrzelami (ang. bronchus-associated lymphoid tissue, BALT)
- tkankę limfatyczną związaną z okiem (ang. eye associated lymphoid tissue, EALT)
- nabłonek towarzyszący grudkom (ang. follicle-associated epithelium, FAE)
- tkankę limfatyczną związaną z układem moczowo-płciowym (ang. genitourinary-associated lymphoid tissue, GUALT)
- tkankę limfatyczną związaną z kanałami mlecznymi (ang. mammary gland-associated lymphoid tissue, MGALT)[14]
4.2. Tkanka GALT
Tkanka GALT jest najlepiej poznana spośród wszystkich tkanek limfatycznych. Obejmuje błony śluzowe jelit. Zbudowana jest głównie z komórek plazmatycznych. Zawiera blisko 70% wszystkich komórek układu odpornościowego. Komórki tkanki GALT są odpowiedzialne za rozpoznawanie i unieczynnianie szkodliwych patogenów pobranych wraz z pokarmem. Tworzą pierwszą linię obrony organizmu, zapobiegając ich wnikaniu w głąb ściany jelita. Tkanka GALT produkuje również przeciwciała klasy IgA. Jej prawidłowe działanie w dużej mierze zależy od składu mikrobiomu jelitowego, niskiego pH żołądka i pracy gruczołów wydzielania wewnętrznego. [12,13]
4.3. Tkanka NALT
Tkanka NALT to część układu limfatycznego obejmującego błony śluzowe nosa i gardła. Nazywana jest często pierścieniem gardłowym Waldeyera. Tkanka ta jest wysoce zorganizowana i składa się z agregatów pierwotnych i wtórnych grudek chłonnych, rozproszonych w błonie śluzowej gardła. Są one od siebie oddzielone przestrzeniami międzygrudkowymi. W grudkach chłonnych zmagazynowane są limfocyty B, natomiast w przestrzeniach międzygrudkowych dominują limfocyty T. [6,15]
W skład tkanki NALT wchodzą:
- migdałek gardłowy
- migdałki trąbkowe
- migdałki podniebienne
- migdałek językowy
- pasma boczne tkanki chłonnej zlokalizowane na tylnej ścianie gardła [6]
Do głównych funkcji NALT należy ochrona dalszych odcinków układu oddechowego i pokarmowego przed czynnikami chorobotwórczymi, takimi jak bakterie, wirusy i grzyby. W niektórych przypadkach (np. podczas częstych infekcji) może dochodzić do przerostu migdałków podniebiennych. Zaleca się wtedy ich usunięcie. [6]
4.4. Tkanka BALT
Tkanka BALT to tkanka chłonna oskrzeli. Przylega do ścian oskrzeli i oskrzelików. Leży głównie w pobliżu ich rozgałęzień. Zbudowana jest z grudek tkanki limfatycznej oraz z pojedynczych limfocytów. Część grudek chłonnych tworzy gęste agregaty umiejscowione przy rozwidleniu drzewa oskrzelowego. Podobnie, jak w przypadku NALT, grudki chłonne zbudowane są głównie z limfocytów B, a przestrzenie pomiędzy nimi zajmują limfocyty T. [15]
Tkanka BALT jest jedną z najważniejszych linii obrony przed drobnoustrojami zewnętrznymi, takimi jak bakterie czy wirusy. Jej rozwój związany jest z ekspozycją organizmu na antygeny wziewne. Tkanka BALT jest również miejscem różnicowania się limfocytów T i B oraz syntezy immunoglobuliny A (IgA). Jej prawidłowe działanie pozwala na sprawne oczyszczanie dróg oddechowych z zanieczyszczeń, wydzieliny i drobnoustrojów. [15]
4.5. Tkanka EALT
Tkanka EALT dzieli się na tkankę limfatyczną worka spojówkowego i gruczołu łzowego oraz tkankę limfatyczną systemu łzowego, obejmującego woreczek łzowy i przewód nosowo-łzowy. Zbudowana jest z grudek chłonnych i rozproszonej tkanki limfatycznej. Tkanka EALT bierze udział w hamowaniu nadmiernego stanu zapalnego, który może nieodwracalnie zniszczyć delikatne struktury oka. Wychwytywanie antygenów ze środowiska przez tkankę EALT następuje przy udziale komórek M, stanowiących część nabłonka towarzyszącego grudkom chłonnym. Komórki M mają liczne mikropofałdowania błony komórkowej i charakterystyczne kieszonki, w których magazynują limfocyty T i B. Ponadto komórki plazmatyczne tkanki EALT uwalniają przeciwciała klasy IgA. Dzięki temu gałka oczna podlega swoistej regulacji immunologicznej. Działanie miejscowych mechanizmów odpornościowych pozwala na utrzymanie homeostazy w gałce ocznej, a ich zaburzenie może prowadzić do rozwoju poważnych procesów chorobowych. [16]
4.6. Tkanka GUALT
Tkanka limfatyczna związana z układem moczowo-płciowym jest pierwszą linią obrony przed zakażeniami pęcherza moczowego i cewki moczowej. Ze względu na swoje umiejscowienie narządy te są bowiem szczególnie wrażliwe na infekcje bakteryjne i grzybicze. [17]
W błonie śluzowej pęcherza moczowego, głównie w jego części podstawnej, znajdują się bardzo dobrze unaczynione skupiska tkanki chłonnej, które powiększają się w odpowiedzi na kontakt z obcym antygenem. Charakterystyczny splot naczyniowy, znajdujący się w blaszce właściwej błony śluzowej, połączony jest z nabłonkiem. Splot ten jest niezbędny do utrzymania prawidłowego nawilżenia błon śluzowych oraz podtrzymywania ich funkcji jako bariery immunologicznej. Bogate unaczynienie tkanki limfatycznej i błon śluzowych pęcherza moczowego pozwala na szybką mobilizację komórek odpornościowych i migrację limfocytów do miejsca zakażenia, a dodatkowo umożliwia zwiększenie przepływu naczyniowego przez śluzówkę. [17]
4.8. Tkanka MGALT
Tkanka limfatyczna związana z kanałami mlecznymi występuje tylko u kobiet w okresie laktacji. Gruczoły sutkowe stają się częścią wydzielniczego układu odpornościowego, a przeciwciała IgA w mleku matki odzwierciedlają antygenową stymulację tkanki limfatycznej związanej z jelitami i tkanki limfatycznej związanej z nosogardłem Przeciwciała zawarte w mleku matki są ukierunkowane na zwalczanie czynników zakaźnych i obcych antygenów, z którymi może zetknąć się niemowlę. Karmienie piersią stanowi więc integrację immunologiczną matki i dziecka. [18]
5. Obrzęki limfatyczne pierwotne
Obrzęki limfatyczne pierwotne są chorobami wrodzonymi. Często występują rodzinnie. W przypadku pierwotnego obrzęku limfatycznego zdolność naczyń chłonnych do adekwatnego odprowadzania płynu tkankowego jest znacznie upośledzona. Przyczyną może być ograniczona zdolność naczyń do zbierania płynu tkankowego lub zaburzenia w zakresie transportu chłonki wewnątrz naczyń. Pierwotny obrzęk chłonny dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych i występuje 4 – 6 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Wśród obrzęków limfatycznych pierwotnych wyróżnia się chorobę Milroya, chorobę Meige’a i naczyniaki chłonne. [20]
5.1. Obrzęk chłonny typu I
Obrzęk chłonny typu I, zwany także chorobą Milroya, to choroba dziedziczna. Związana jest z mutacją pojedynczego genu kodującego receptor VEGFR-3 dla czynnika wzrostu naczyń chłonnych VEGF-C znajdującego się w chromosomie 15, locus q34-35. Choroba ta jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, zatem przypadki obrzęku limfatycznego występują u krewnych pacjenta. W rzadszych przypadkach mutacja powstaje w okresie prenatalnym (mutacja de novo), a co za tym idzie w rodzinie pacjenta nie ma żadnych przypadków obrzęku limfatycznego. Choroba dotyka głównie dziewczynki (80%). Symptomy choroby pojawiają się w ciągu roku po urodzeniu. Głównym objawem jest obrzęk kończyny dolnej sięgający do kolana. [19]
5.2. Obrzęk chłonny typu II
Obrzęk chłonny typu II, zwany także chorobą Meige’a, to choroba dziedziczna. Jest najczęstszą przyczyną pierwotnego obrzęku chłonnego. Związany jest z mutacją genu FOXC2. Choroba ta jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Rozwija się w okresie dojrzewania. Najczęściej dotyczy kończyn dolnych, ale zaburzenia budowy naczyń chłonnych stwierdza się również w kończynach górnych i szyi. Obrzękowi często towarzyszą inne zaburzenia, w tym torbiele nadtwardówkowe, nieprawidłowości rdzenia kręgowego, malformacje naczyń mózgowych, cholestaza, utrata słuchu pochodzenia nerwowego oraz opadanie powiek. [19]
5.3. Naczyniaki chłonne
Naczyniaki chłonne to wrodzone, najczęściej łagodne zmiany torbielowate naczyń limfatycznych. Często towarzyszą im inne deformacje naczyniowe. Naczyniaki chłonne zbudowane są z gęsto upakowanych cienkościennych naczyń limfatycznych. Kanały jamiste są poszerzone a torbiele wypełnione są chłonką o słomkowej barwie. Ich powstawanie koreluje z zaburzeniami rozwoju naczyń limfatycznych. Ten typ naczyniaków umiejscawia się głównie w okolicach głowy i szyi. Rzadziej powstaje w narządach wewnętrznych, obejmując krezkę jelit. Przebieg choroby uzależniony jest od wielkości zmiany. Leczenie polega na farmakologicznym zmniejszeniu naczyniaka lub jego chirurgicznym wycięciu. [22]
6. Obrzęki limfatyczne wtórne
Obrzęki limfatyczne wtórne są wynikiem zaburzonego drenażu limfatycznego na skutek niektórych chorób przewlekłych (m.in. w przebiegu otyłości i cukrzycy) bądź mechanicznego uszkodzenia tkanek i przerwaniem ciągłości naczyń limfatycznych. Mogą być także spowodowane:
- zakażeniami pasożytniczymi, zwłaszcza w wyniku infekcji nicieniami i pierwotniakami
- zmianami anatomicznymi w strukturze naczyń limfatycznych
- chorobami tkanki łącznej, m.in. w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego lub twardziny
- działaniami medycznymi, np. po operacjach, radioterapii czy innych procedurach medycznych, które zakłócają drenaż limfatyczny
- niewydolnością żylną i długotrwałym zastojem krwi (np. w przypadku długich podróży samolotem) [19, 21, 22]