Migrena jest zaliczana do pierwotnych (niewynikających z innych chorób) bólów głowy i stanowi kilkanaście procent wszystkich bólów głowy. Jest przewlekłym schorzeniem neurologicznym objawiającym się głównie atakami silnych bólów głowy, z towarzyszącymi nudnościami oraz zwiększoną wrażliwością na bodźce zewnętrzne.
1. Epidemiologia
Migrena jest powszechną chorobą, na którą cierpi około 4-20% populacji. Występuje częściej u kobiet (ok. 15-18% populacji) w porównaniu do mężczyzn (6-8% populacji). Dodatkowo u płci żeńskiej częściej pojawia się migrena bez aury niż z aurą. W Polsce częstość występowania migreny jest szacowana na około 8%, z czego 75% stanowią kobiety. Migrena może pojawić się w każdym wieku, jednak u prawie 90% chorych pierwszy napad bólu wystąpił przed 40. rokiem życia. Szczyt zachorowań następuje pomiędzy 30. a 40. rokiem życia. Migrena często współwystępuje z innymi chorobami neurologicznymi, takimi jak padaczka, zaburzenia afektywne i lękowe. [1]
2. Obraz kliniczny migreny
Migrena przebiega w czterech fazach – prodromalnej, aury, bólu oraz postdromalnej. Najczęściej każda z nich przechodzi łagodnie w następną. Czas trwania poszczególnych faz jest zmienny, a u części chorych niektóre w ogóle nie występują. Wyróżnia się również migrenę bez aury, w której ból głowy nie jest poprzedzony fazą prodromalną i aurą.
2.1. Faza prodromalna
Faza prodromalna pojawia się na kilka godzin do dwóch dni przed napadem. Obejmuje nieswoiste objawy ze strony układu nerwowego, narządów wydzielania wewnętrznego lub przewodu pokarmowego. Chorzy skarżą się na gorsze samopoczucie, wahania nastroju, trudności w skupieniu uwagi, nudności, senność i poddenerwowanie. Przyczyną fazy prodromalnej mogą być zaburzenia czynności podwzgórza, które reguluje m.in. cykl snu i czuwania, temperaturę ciała oraz gospodarkę hormonalną. Nieprawidłowości dotyczą zwłaszcza jąder części brzuszno-przyśrodkowej i jądra nadskrzyżowaniowego. W konsekwencji napady migreny mogą być prowokowane przez zaburzenia cyklu snu, niektóre potrawy lub jaskrawe światło. [1,2]
2.2. Aura
Aura w przebiegu migreny oznacza pojawianie się ogniskowych objawów neurologicznych, które występują u około 15-30% chorych. Objawy aury obejmują zaburzenia wzrokowe i/lub jednostronne zaburzenia czucia, niedowład połowiczy czy zaburzenia mowy. Aura jest skutkiem rozprzestrzeniania się fali depolaryzacji korowej, a następnie hiperpolaryzacji, która przemieszcza się przez korę mózgu od potylicy ku przodowi z prędkością 2-3 mm/min. Najczęstszą postacią jest aura wzrokowa z obecnością mroczka migoczącego (błyszczącej, drgającej i rozszerzającej się plamy w środku pola widzenia), zygzaków, błysków czy ubytków w polu widzenia. Wyróżnia się również migrenę typu podstawnego, w której występują objawy ogniskowe związane z pniowymi zaburzeniami czynności, takimi jak zaburzenia mowy, zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, podwójne widzenie, ataksja, obustronne parestezje i niedowłady czy zaburzenia świadomości. Rzadką postacią migreny z aurą jest rodzinna migrena połowiczoporaźna, w której występuje niedowład połowy ciała. W przebiegu aury objawy narastają powoli w ciągu kilku minut i trwają do 60 minut, a następnie samoistnie mijają. Po ich ustąpieniu rozpoczyna się ból głowy o cechach identycznych jak podczas napadów bez aury. [1,2]
2.3. Faza bólu
Migrena objawia się spontanicznym, nawracającym bólem głowy. Pojawia się napadowo i rozwija się w ciągu kilku do kilkunastu minut. Ból osiąga największe natężenie zwykle w pierwszych dwóch godzinach i trwa około 4-72 godzin u osób dorosłych. Typowymi cechami napadu są jednostronne bóle o pulsującym charakterze, o średnim lub znacznym nasileniu, które pogarszają się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej. Najczęściej ból głowy jest jednostronny i lokalizuje się za gałką oczną, w czole i w skroni. Może również występować obustronnie lub naprzemiennie po jednej i po drugiej stronie głowy. Innymi objawami migreny są nudności, wymioty oraz zwiększona wrażliwość na światło, zapach i hałasy. Chorzy mogą również skarżyć się na zaburzenia smaku, jadłowstręt lub głód, obniżenie nastroju, niepokój i zmęczenie. [1,2]
2.4. Faza postdromalna
W fazie postdromalnej objawy migreny powoli ustępują, jednak pacjenci często odczuwają ogólne osłabienie. Okres ten może trwać od kilkunastu minut do nawet kilku dni. Chorzy skarżą się na nieswoiste objawy, takie jak uczucie zmęczenia, nudności i nadmierna senność. Odczuwają niepokój, a ich nastrój jest obniżony lub też są nadmiernie pobudzeni. Oprócz tego pacjentom towarzyszy światłowstręt, nadwrażliwość na hałas, jadłowstręt lub nadmierny apetyt. [1,2]
3. Czynniki wywołujące migrenę
U większości chorych napady występują spontanicznie, jednak u części ból głowy jest wywoływany przez niektóre czynniki. Należą do nich: [1]
- zmiany pogody (wiatr halny, zmiana frontu atmosferycznego)
- brak higieny snu (sen nieregularny, trwający zbyt krótko lub za długo)
- niektóre leki (np. doustna antykoncepcja hormonalna, niektóre leki obniżające ciśnienie)
- stres, jak również odprężenie po stresie
- niektóre produkty spożywcze (np. czekolada, sery pleśniowe i żółte, czerwone wino, pomidory, ostre przyprawy)
- silne zapachy (perfumy, dym tytoniowy)
- silny hałas
- jasne światło
- głód
- zmiany poziomu hormonów
4. Patogeneza migreny
Nie jest znana jedna, konkretna przyczyna migreny. Istnieje kilka teorii dotyczących jej powstawania. W patogenezie migreny bierze udział wiele czynników, na przykład genetycznych, metabolicznych czy naczyniowych.
4.1. Hipoteza naczyniowa
Hipoteza naczyniowa sformułowana przez amerykańskiego neurologa H. Wolffa zakłada, że przyczyną aury jest skurcz naczyń wewnątrzczaszkowych, a wtórne odruchowe poszerzenie naczyń prowadzi do wystąpienia bólu za pośrednictwem nerwów okołonaczyniowych. Zgodnie z tą teorią istnieją 3 stadia napadu migreny. W stadium 1 dochodzi do skurczu naczyń w obrębie rozgałęzień tętnicy szyjnej, co prowadzi do niedokrwienia odpowiednich okolic mózgu i powstania objawów aury. W stadium 2 obserwuje się rozkurcz naczyń i zwiotczenie ich ściany, co wywołuje ból głowy o charakterze tętniącym. W ostatnim stadium pojawia się neurogenny obrzęk mózgu wokół naczyń, co objawia się tępym bólem głowy. Wszystkie wymienione stadia są związane z wydzielaniem do przestrzeni okołonaczyniowej substancji naczyniorozszerzających, takich jak substancja P, neurokinina A, neuropeptyd Y i peptyd zależny od genu kalcytoniny. [3]
4.2. Hipoteza neurogenna
Według hipotezy neurogennej źródłem bólów głowy są zaburzenia czynności bioelektrycznej mózgu. Zakłada ona, że podczas aury migrenowej dochodzi do obniżenia regionalnego przepływu mózgowego związanego z rozprzestrzenianiem się zahamowania korowego, czyli depresji aktywności neuronalnej. Dzieje się to poprzez wzrost stężenia potasu, który powoduje depolaryzację zakończeń nerwowych w naczyniach pajęczynówki i zmianę napięcia błony mięśniowej gładkiej naczyń. Dodatkowo dochodzi do podrażnienia nerwów okołonaczyniowych i uwolnienia neurotransmiterów. Według innych autorów zahamowanie korowe pojawia się na skutek spadku stężenia magnezu działającego poprzez receptor NMDA. Otwierają się również kanały wapniowe i jony wapnia napływają do wnętrza neuronu, co prowadzi do ich nadwrażliwości i depolaryzacji błony komórkowej. [3,4,5]
4.3. Teoria zapalenia tkanki nerwowej
Teoria ta sugeruje, że czynnikiem wywołującym ból głowy jest obecność zapalenia sterylnego. Podczas napadów migreny zwiększa się wydzielanie mediatorów zapalnych przez naczynia opon mózgu. Towarzyszy temu pobudzenie nerwów czuciowych, głównie nerwu trójdzielnego w układzie trójdzielno-naczyniowym. Aktywacja zakończeń włókien tego nerwu powoduje wydzielanie substancji prozapalnych i neuropeptydów (substancja P, neurokinina A, CGRP), co sprzyja rozszerzeniu i zwiększeniu przepuszczalności naczyń opon mózgu oraz powstaniu odczynu zapalnego. Proces ten może prowadzić też do wzrostu wrażliwości receptorów bólu w paśmie rdzeniowym nerwu trójdzielnego. [3,4,5]
4.4. Teoria biochemiczna
Teoria biochemiczna związana jest przede wszystkim z metabolizmem serotoniny, której poziom ulega zmianie w przebiegu napadów migreny. Serotonina odgrywa rolę w utrzymaniu napięcia ścian tętnic oraz zwęża połączenia tętniczo-żylne. Na dobę przed napadem dochodzi do wzrostu poziomu receptorów serotoninowych w płytkach krwi. W trakcie napadu bólowego obserwuje się uwolnienie nadmiaru tego neuroprzekaźnika z płytek krwi, co powoduje zmianę napięcia ściany naczynia i skurcz. Z kolei obniżenie stężenia serotoniny w surowicy krwi wywołuje rozkurcz ściany tętnic z jednoczesnym wzrostem jej przepuszczalności dla substancji powodujących obniżenie progu pobudliwości dla nocyceptorów. Badania nad rolą serotoniny doprowadziły do wyodrębnienia wielu typów receptorów serotoninowych. Podzielono je na kilka klas (od 5-HT1 do 5-HT7), w obrębie których wyróżniono podtypy. Aktywacja poszczególnych receptorów serotoninowych prowadzi do różnych objawów klinicznych. Pobudzenie receptora 5HT1D wiąże się ze skurczem naczyń odchodzących od tętnic szyjnych, z kolei 5HT3 odgrywa rolę w powstawaniu nudności i wymiotów podczas napadu bólu głowy. Inną substancją, która może uczestniczyć w patogenezie migreny, jest tlenek azotu. Działa jak wolny rodnik, który jest uwalniany ze śródbłonka i powoduje rozkurcz mięśni gładkich naczyń. Według innych źródeł tlenek azotu wiąże się z aktywacją układu trójdzielno-naczyniowego i uwalnianiem histaminy z okołonaczyniowych komórek tucznych zlokalizowanych w oponach mózgu. [5]
4.5. Uwarunkowanie genetyczne
W części przypadków migrena ma podłoże genetyczne. Wykazano, że u krewnych pierwszego stopnia chorego z migreną bez aury ryzyko wystąpienia bólu głowy o tym samym charakterze jest 1,86 razy większe niż w całej populacji. W stosunku do migreny z aurą czynnik ten jest niższy i wynosi 1,4. Wykazano również, że zmiany takie jak wzmożona reaktywność naczyń mózgu, zaburzenia w układzie serotoninergicznym oraz nadwrażliwość na bodźce bólowe pnia mózgu mogą mieć podłoże genetyczne. W większości przypadków dziedziczenie migreny jest prawdopodobnie poligenowe, jednak konkretne geny pozostają nieznane. Wyjątkiem jest migrena rodzinna połowiczoporaźna, która jest związana z dwoma podtypami genetycznymi. Typ 1 jest związany z mutacją genu na krótkim ramieniu chromosomu 19p 13. Dotyczy ona kanału jonowego CACNA1A i wiąże się z właściwościami biofizycznymi kanału wapniowego i tym samym wpływa również na proces uwalniania neurotransmiterów, głównie serotoniny. Typ 2. dotyczy mutacji w genie ATP1A2 dla pompy Na+ / K+ i znajduje się na chromosomie 1. [1,3,4]
5. Diagnoza migreny
Migrenę najczęściej diagnozuje się na podstawie obrazu klinicznego. Do rozpoznania nie są konieczne badania dodatkowe, chociaż zwykle zaleca się badania obrazowe mózgu w celu wykluczenia innych chorób, zwłaszcza krwotoku podpajęczynówkowego i śródmózgowego oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. [6]
5.1. Migrena bez aury
Migrenę bez aury można rozpoznać po spełnieniu kryteriów diagnostycznych opracowanych przez Komitet Klasyfikacyjny Bólów Głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy. Należą do nich: [6]
A. Przynajmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D
B. Napad bólu trwa 4-72 h (nieleczony lub nieskutecznie leczony)
C. Ból ma co najmniej 2 następujące cechy:
- jednostronna lokalizacja
- pulsujący charakter
- średni lub duży stopień nasilenia
- zwykła aktywność fizyczna nasila ból
D. Podczas bólu występuje co najmniej 1 z następujących objawów:
- nudności i/lub wymioty
- nadwrażliwość na światło i dźwięki
E. Objawy nie spełniają innych kryteriów klasyfikacji ICHD-3 (nie mogą być wytłumaczone innym schorzeniem)
5.2. Migrena z aurą
W przypadku migreny z aurą należy spełnić następujące kryteria: [6]
A. Wystąpienie co najmniej 2 napadów spełniających kryteria B i C
B. Obecność co najmniej 1 z następujących w pełni odwracalnych objawów aury:
- zaburzenia wzrokowe
- zaburzenia czucia
- zaburzenia mowy/językowe
- zaburzenia ruchowe
- zaburzenia z pnia mózgu
- zaburzenia siatkówkowe
C. Obecność przynajmniej 2 cech charakterystycznych:
- ≥1 objaw aury nasila się stopniowo w czasie ≥5 min, i/lub ≥2
- objawy występują kolejno po sobie
- każda aura trwa 5-60 min
- ≥1 objaw aury jest jednostronny
- ból głowy po aurze w czasie <60 min
D. Objawy nie spełniają innych kryteriów klasyfikacji ICDH-3
6. Przebieg migreny
Migrena jest chorobą przewlekłą, która trwa przez całe życie pacjenta, a całkowite wyleczenie jest niemożliwe. Jednak w niektórych przypadkach migrena wieku dziecięcego i młodzieńczego zmniejsza nasilenie lub ustępuje wraz z wiekiem. Przebieg choroby zmienia się również w czasie ciąży. U większości kobiet podczas dwóch pierwszych trymestrów ciąży zmniejsza się częstość napadów migreny bez aury. Z kolei w okresie przekwitania u części pacjentek migrena może ustąpić, ale u nielicznych chorych siła ataków może ulec znacznemu nasileniu. [1]
6.1. Powikłania migreny
Chociaż migrena uważana jest za łagodną przewlekłą chorobę, to w jej przebiegu może dojść do rozwoju powikłań. Do najczęstszych z nich należą:
- migrena przewlekła
- stan migrenowy
- przedłużona aura bez zawału mózgu
- migrenowy zawał mózgu
- drgawki wywołane migreną.
W przypadku migreny przewlekłej bóle głowy utrzymują się co najmniej 15 dni w miesiącu przez co najmniej 3 miesiące. Ból głowy może trwać cały dzień, zwłaszcza u chorych bez aury i nadużywających leków przeciwbólowych. Stan migrenowy jest napadem migreny trwającym dłużej niż 72 h i utrzymującym się zazwyczaj do 5-10 dni. Towarzyszą mu nasilone nudności i wymioty uniemożliwiające przyjmowanie pokarmów, co prowadzi do odwodnienia i pogorszenia stanu ogólnego chorego. Rzadszymi powikłaniami są migrenowy udar mózgu oraz drgawki. Migrenowy udar mózgu definiowany jest jako jeden lub więcej objawów aury, które nie ustępują w ciągu 7 dni i dają obraz udaru niedokrwiennego w badaniach obrazowych, po wykluczeniu innych przyczyn udaru. Najczęściej dotyczy młodych kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną. Patomechanizm udaru migrenowego jest złożony i wymaga jednoczesnego działania kilku czynników. Do najlepiej poznanych należy hipoperfuzja mózgowa w przebiegu rozprzestrzeniania się zahamowania korowego, skurcz naczyń mózgowych, zwiększenie krzepliwości krwi, w tym zaburzenia funkcji płytek krwi i śródbłonka naczyń, oraz mikrozatorowość mózgowa. W przebiegu migreny mogą również pojawić się drgawki, które należy różnicować z padaczką. Zazwyczaj napady drgawek są krótsze i mniej nasilone w porównaniu do padaczki. [1,7]
7.Leczenie migreny
Celem leczenia jest łagodzenie objawów migreny oraz zmniejszenie częstotliwości i nasilenia napadów. Postępowanie terapeutyczne obejmuje edukację pacjenta, doraźne zwalczanie napadów oraz działania profilaktyczne.
7.1. Leczenie farmakologiczne
W leczeniu napadów migreny stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), ergotaminę i pochodne sporyszu, steroidy oraz tryptany. W celu przerwania napadu lek należy podać jak najszybciej, ponieważ w fazie rozwiniętego bólu jego skuteczność jest znacznie mniejsza. Dobór właściwego preparatu nie zawsze jest łatwy i często potrzeba wielu prób, aby uzyskać pożądany efekt terapeutyczny. Decyzję podejmuje się indywidualnie, z uwzględnieniem profilu działań niepożądanych leków. [8,9,10]
7.1.1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
NLPZ działają poprzez blokowanie enzymów cyklooksygenaz COX-1 i COX-2, co prowadzi do hamowania syntezy prozapalnych prostaglandyn i tromboksanu. Wykorzystuje się je w zwalczaniu napadów przebiegających z bólem o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu. Najbardziej skuteczny jest ibuprofen, kwas acetylosalicylowy i naproksen. [8]
7.1.2. Tryptany
Tryptany są uznawane za najskuteczniejsze leki przerywające silny napad migreny. Są selektywnymi agonistami receptorów serotoninowych 5-HT1, w tym receptorów 5-HT1D występujących głównie w naczyniach krwionośnych obszaru ukrwienia tętnicy szyjnej. Aktywacja receptorów 5-HT1D powoduje zwężenie naczyń krwionośnych bez wpływu na przepływ mózgowy, co skutkuje przerwaniem ataku migreny. Dodatkowym mechanizmem działania tryptanów jest zahamowanie aktywności nerwu trójdzielnego. Łagodzą nie tylko dolegliwości bólowe, ale również inne objawy towarzyszące migrenie, takie jak nudności, wymioty oraz światłowstręt. Tryptany cechują się dużą skutecznością terapeutyczną zarówno we wczesnej, jak i późnej fazie napadu. Objawy niepożądane leków tej grupy są łagodne i zwykle ustępują samoistnie. Należą do nich nudności, zawroty głowy oraz ból lub uczucie ściskania w klatce piersiowej. [9,10]
7.1.3. Ergotamina i pochodne sporyszu
Ta grupa leków działa poprzez skurcz obwodowych i mózgowych naczyń krwionośnych oraz depresję ośrodków naczynioruchowych. Ergotamina zmniejsza zewnątrzczaszkowy przepływ krwi w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę podstawną mózgu, jednocześnie nie ograniczając przepływu krwi w półkulach mózgu. Ergotamina przez wiele lat była uważana za najbardziej skuteczny lek doraźny. Obecnie stosuje się ją w silnych napadach migreny nieustępujących po podaniu NLPZ. Do działań niepożądanych należą zmiany skórne, uszkodzenia wątroby i nerek. Dodatkowo ergotamina może również powodować polekowy ból głowy, dlatego nie należy jej stosować częściej niż 2 razy w tygodniu. [8,9]
7.2. Leczenie profilaktyczne
W profilaktyce migreny bardzo istotna jest modyfikacja stylu życia pacjenta i ograniczanie czynników mogących wywołać napad. Należy dbać o regularny tryb pracy i odpoczynku oraz higienę snu. Chorzy powinni unikać nadmiernego wysiłku fizycznego oraz nadużywania kofeiny i leków przeciwbólowych.
Jeżeli te działania nie okażą się skuteczne, można rozważyć farmakoterapię. Wskazaniem są częste i ciężkie napady migreny, które występują przynajmniej trzy razy w miesiącu i słabo poddają się leczeniu doraźnemu. Farmakoterapię należy rozpoczynać od małej dawki i stopniowo ją zwiększać. Lekami pierwszego rzutu w profilaktyce migreny są beta blokery oraz leki przeciwpadaczkowe. Beta blokery, których przedstawicielami jest propranolol i metoprolol, mają udowodnioną wysoką skuteczność – zmniejszają częstość napadów aż o 44%. Dodatkowo są bezpieczne i rzadko powodują objawy niepożądane. W przypadku leków przeciwpadaczkowych najczęściej stosuje się topiramat i kwas walproinowy. Topiramat działa poprzez blokadę kanałów Na+ i Ca2+, hamowanie neurotransmisji glutaminergicznej oraz wzmocnienie działania hamującego GABA. Objawy niepożądane leku obejmują m.in. parestezje, zaburzenia koncentracji i uwagi, ubytek masy ciała oraz senność. Z kolei mechanizm działania kwasu walproinowego w migrenie jest niewyjaśniony. Za prawdopodobne uważa się oddziaływanie na mózgowe receptory GABA w obrębie jąder szwu i hamowanie nadmiernego pobudzenia receptorów 5-HT. Innymi lekami stosowanymi w profilaktyce migreny są blokery kanału wapniowego (flunaryzyna, werapamil), antagonistów receptora serotoninowego 5-HT2 (pizotifen, iprazochrom) oraz leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne – amitryptylina i czterocykliczne – mianseryna).
Przyjmuje się, że leczenie profilaktyczne powinno trwać co najmniej 3 miesiące. Z reguły prowadzi się je pół roku, a u niektórych pacjentów dłużej. Po względnym ustabilizowaniu się częstości napadów migreny stopniowo zmniejsza się dawkę podawanego leku. Pogorszenie i ponowne pojawienie się częstych napadów jest wskazaniem do zwiększenia dawki i kontynuowania leczenia przez kolejnych 6-9 miesięcy. [9,10]