Erekcja i zaburzenia erekcji

1. Charakterystyka zaburzenia

1.1. Definicja i kryteria rozpoznania

Zaburzenia erekcji (ang. erectile dysfunction, ED) to dysfunkcja seksualna mężczyzny należąca do zaburzeń czynności męskich narządów płciowych. Polegają na trwałej niezdolności do uzyskania i utrzymania wzwodu prącia wystarczającego do satysfakcjonującej aktywności seksualnej [1]. Tak brzmi definicja wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (ang. European Association of Urology, EAU), które porządkują rozpoznawanie i leczenie zaburzeń zdrowia seksualnego mężczyzn [1]. Przegląd farmakologii wzwodu podaje zbliżoną definicję, opartą na niezdolności do osiągnięcia lub utrzymania erekcji wystarczającej do satysfakcji seksualnej [2]. Wcześniej pojęcie porządkował panel konsensusu amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia, zwołany w 1993 roku w sprawie impotencji [3]. Na definicji tego panelu oparto później dobór pytań kwestionariusza stosowanego w rozpoznawaniu [4].

Kryterium rozpoznania jest trwałość zaburzenia, a nie pojedyncze niepowodzenie. Zaburzenia erekcji bywają mylone z niepłodnością, choć oba pojęcia dotyczą innych czynności. Niepłodność oznacza brak ciąży mimo starań pary i po stronie mężczyzny zależy między innymi od jakości nasienia, a zaburzenia erekcji dotyczą reakcji naczyniowej prącia i mogą występować przy prawidłowym nasieniu. Zaburzenia erekcji różnią się też od obniżonego popędu seksualnego tym, że opisują sprawność wzwodu, a nie siłę pożądania. Od zaburzeń wytrysku odróżnia je przedmiot: wytrysk jest odrębną fazą reakcji seksualnej, a wytyczne EAU opisują przedwczesny wytrysk jako osobną jednostkę [1]. Te same kryteria pozwalają ocenić każdą sferę osobno, gdy u jednego chorego współistnieje kilka zaburzeń.

Zakres pojęcia obejmuje zarówno postać łagodną, w której wzwód bywa niepełny, jak i całkowity brak erekcji. Obejmuje także zaburzenia o każdej przyczynie, od naczyniowej po psychogenną, bo definicja opisuje objaw, a nie jego źródło. Zaburzenia erekcji są częste i mają wspólne podłoże z chorobami naczyń. Wzwód zależy od sprawnego śródbłonka i unerwienia, więc jego zaburzenie może ujawnić chorobę naczyń wcześniej niż dolegliwości wieńcowe [5].

1.2. Klasyfikacja i postacie

Zaburzenia erekcji klasyfikuje się według przyczyny i według nasilenia. Tradycyjny podział etiologiczny obejmuje postać psychogenną, naczyniową, neurogenną i endokrynologiczną [2]. Historycznie przyczyny dzielono też prościej na organiczne, psychogenne i mieszane [6]. Postać mieszana wynika z tego, że zaburzenia erekcji mają wymiar organiczny, psychologiczny i dotyczący relacji w parze [7].

Wytyczne EAU zaproponowały podział dwudzielny na zaburzenia pierwotnie organiczne i pierwotnie psychogenne [6]. O przydziale decyduje obecność czynników ryzyka z listy zawartej w wytycznych. Zaburzenie uznaje się za pierwotnie organiczne, gdy chory ma co najmniej jeden taki czynnik, a za pierwotnie psychogenne, gdy nie ma żadnego [6]. Podział ten nie przesądza o wyłącznej przyczynie, lecz wskazuje, która przeważa i od której zaczyna się ocena.

Drugą osią podziału jest nasilenie, oceniane liczbą punktów w skróconym, pięciopytaniowym Międzynarodowym Indeksie Funkcji Erekcyjnej (ang. International Index of Erectile Function, IIEF-5). Kwestionariusz ten mierzy sprawność wzwodu i satysfakcję ze współżycia, a jego autorzy wyznaczyli pięć poziomów nasilenia, od braku zaburzeń po postać ciężką [4]. Podział według nasilenia nie wskazuje przyczyny, ale pozwala porównywać chorych i oceniać wynik leczenia w badaniach klinicznych. Obie osie wzajemnie się uzupełniają, bo ta sama postać etiologiczna może mieć u różnych chorych różne nasilenie.

1.3. Epidemiologia

Zaburzenia erekcji należą do częstych dysfunkcji seksualnych mężczyzn, a ich częstość rośnie z wiekiem [7, 8]. Najczęściej cytowanym źródłem danych jest Massachusetts Male Aging Study (MMAS), czyli populacyjne badanie starzenia się mężczyzn prowadzone w okolicach Bostonu. Objęło ono losową próbę mężczyzn w wieku 40–70 lat, badanych w latach 1987–1989 [8]. Zaburzenia erekcji o nasileniu minimalnym, umiarkowanym lub całkowitym zgłaszało łącznie 52% badanych [8]. Odsetek mężczyzn z całkowitym brakiem erekcji wzrastał trzykrotnie, z 5% w wieku 40 lat do 15% w wieku 70 lat [8].

Szacunki z różnych krajów znacznie się jednak różnią. Przegląd badań populacyjnych podał częstość zaburzeń erekcji w przedziale od 3% do 76,5%, zależnie od populacji i narzędzia pomiaru [9]. Częstość jest wyższa w chorobach przewlekłych. W metaanalizie 145 badań obejmujących łącznie 88 577 mężczyzn zaburzenia erekcji występowały u 52,5% chorych na cukrzycę po korekcie na błąd publikacji [10]. Odsetek wynosił 37,5% w cukrzycy typu 1 i 66,3% w cukrzycy typu 2 [10]. W porównaniu z mężczyznami zdrowymi chorzy na cukrzycę mieli zaburzenia erekcji z ilorazem szans 3,62 [10].

1.4. Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka zaburzeń erekcji w dużej części pokrywają się z czynnikami ryzyka miażdżycy. W badaniu MMAS wiek był zmienną najsilniej związaną z zaburzeniami [8]. Po uwzględnieniu wieku ryzyko rosło przy chorobie serca, nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy i przyjmowaniu leków stosowanych w tych chorobach [8]. Wiązało się także z nasileniem gniewu i objawów depresji [8]. Wyższe stężenie cholesterolu w lipoproteinach o dużej gęstości i dehydroepiandrosteronu w surowicy wiązało się odwrotnie, czyli z mniejszym prawdopodobieństwem zaburzeń [8]. Palenie tytoniu zwiększało prawdopodobieństwo całkowitego braku erekcji u mężczyzn z chorobą serca i nadciśnieniem [8].

Podobny obraz dają dane kliniczne. W badaniu przekrojowym 2009 kolejnych pacjentów jednego ośrodka, zgłaszających się po raz pierwszy z zaburzeniami erekcji, mediana wieku wynosiła 50 lat [6]. Najczęstszymi czynnikami ryzyka u mężczyzn po 40. roku życia były w tej grupie wiek, nadciśnienie tętnicze (29%), czynne palenie tytoniu (42%) i spożywanie alkoholu (25,1%) [6]. Autorzy badania MMAS uznali, że zaburzenia erekcji mają wiele determinant, a część z nich można modyfikować [8]. Wspólne czynniki ryzyka zaburzeń erekcji i miażdżycy idą w parze ze wspólnym mechanizmem, czyli upośledzeniem szlaku tlenku azotu w śródbłonku naczyń [5].

2. Etiologia i patogeneza

2.1. Czynniki przyczynowe

Przyczyny zaburzeń erekcji odpowiadają poszczególnym ogniwom wzwodu: dopływowi krwi, unerwieniu, sygnałowi hormonalnemu i stanowi psychicznemu. Przegląd farmakologii wzwodu dzieli je na psychogenne, naczyniowe, neurogenne i endokrynologiczne [2]. Przegląd kliniczny z 2016 roku dodaje do dróg niehormonalnych przyczyny jatrogenne, czyli skutki leczenia farmakologicznego lub zabiegowego [7]. U wielu chorych działa jednocześnie kilka przyczyn, dlatego podział opisuje raczej przeważający mechanizm niż jedyne źródło zaburzenia.

Przyczyna naczyniowa jest najczęstszym typem zaburzeń erekcji [11]. Obejmuje ona dwa mechanizmy: niedostateczny dopływ krwi tętniczej oraz niewydolność mechanizmu żylno-okluzyjnego, który zatrzymuje krew w prąciu [12]. W zaburzeniach tętniczych ciała jamiste otrzymują mniej tlenu, co prowadzi do zmniejszenia objętości ich mięśniówki gładkiej [12]. Utrata mięśniówki upośledza następnie zamykanie odpływu żylnego. Dlatego dysfunkcja żylno-okluzyjna, najczęstsze znalezisko w naczyniowej postaci zaburzeń, jest według przeglądu tych badań raczej skutkiem niż przyczyną choroby [12].

Cukrzyca uszkadza wzwód przez kilka mechanizmów jednocześnie, dlatego patofizjologia zaburzeń erekcji w tej chorobie jest wieloczynnikowa [13]. Nadmiar glukozy sprzyja gromadzeniu końcowych produktów zaawansowanej glikacji i wolnych rodników tlenowych, a synteza tlenku azotu słabnie [13]. Nadmiernie aktywny jest szlak białka RhoA i kinazy Rho, który podtrzymuje skurcz mięśni gładkich [13]. Do zmian naczyniowych dochodzą uszkodzenie nerwów i osłabienie kinazy białkowej zależnej od cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), czyli przekaźnika wtórnego niosącego sygnał rozkurczowy w mięśniach gładkich [13]. Połączenie uszkodzenia naczyń i nerwów tłumaczy wysoką częstość zaburzeń erekcji u chorych na cukrzycę.

Pozostałe przyczyny działają na inne ogniwa wzwodu. Wzwód jest w swojej istocie odruchem rdzeniowym, pobudzanym przez nerwy czuciowe prącia i przez ośrodki mózgowe, dlatego uszkodzenie dróg nerwowych osłabia go niezależnie od stanu naczyń [2]. Przyczyną hormonalną jest niedobór testosteronu, a w badaniu z randomizacją 790 mężczyzn w wieku co najmniej 65 lat podniesienie jego stężenia zwiększyło popęd i sprawność erekcji [14]. Przyczyny psychogenne działają przez ośrodkowy układ nerwowy i układ współczulny. Noradrenalina, przekaźnik układu współczulnego, kurczy mięśniówkę ciał jamistych i naczyń prącia przez receptory α1-adrenergiczne, a więc przeciwdziała wzwodowi [2].

Pięć grup przyczyn różni się ogniwem, na które działają, i typowym tłem klinicznym.

Zestawienie pokazuje, że różne przyczyny zbiegają się na tym samym etapie końcowym, czyli na rozkurczu mięśniówki ciał jamistych. Z tego wynika, że leki ułatwiające ten rozkurcz są skuteczne u większości chorych niezależnie od przyczyny zaburzeń [2].

2.2. Mechanizm rozwoju

Wzwód prącia jest zjawiskiem hemodynamicznym, w którym o sztywności decyduje ilość krwi zatrzymanej w ciałach jamistych. Ciała jamiste to dwa walce tkanki złożonej z przestrzeni naczyniowych, zwanych zatokami, otoczonych mięśniówką gładką i objętych mało rozciągliwą błoną białawą. Erekcja wymaga trzech zdarzeń: napływu krwi tętniczej, rozkurczu zatok i zamknięcia odpływu żylnego [12]. W stanie spoczynku mięśniówka gładka ciał jamistych pozostaje skurczona pod wpływem noradrenaliny [2]. Zatoki są wtedy wąskie, a przez prącie przepływa niewielka ilość krwi.

Bodźcem do erekcji jest sygnał nerwowy, wyzwalany przez pobudzenie czuciowe prącia albo przez bodźce wzrokowe, węchowe i wyobrażeniowe przetwarzane w mózgu [2]. W ośrodkowym sterowaniu wzwodem działają ułatwiająco między innymi dopamina i oksytocyna, a hamująco enkefaliny [2]. Sygnał z rdzenia kręgowego biegnie do prącia przywspółczulnymi nerwami jamistymi, należącymi do autonomicznego układu nerwowego. Ten sam układ w części współczulnej utrzymuje stan spoczynku, więc o wzwodzie decyduje przewaga jednej z dwóch dróg.

Zakończenia nerwów jamistych uwalniają tlenek azotu (NO), gazowy przekaźnik przenikający swobodnie do sąsiednich komórek. Neurogenny NO uznawany jest za najważniejszy czynnik rozkurczający naczynia prącia i ciała jamiste [2]. W komórkach mięśni gładkich NO pobudza rozpuszczalną cyklazę guanylanową, która wytwarza cGMP. Cykliczny GMP jest przekaźnikiem wtórnym i włącza kinazę białkową G. Kinaza ta obniża stężenie wapnia w cytoplazmie, a spadek wapnia rozkurcza mięśniówkę gładką. Rozkurcz podtrzymuje dodatkowo NO wytwarzany przez śródbłonek zatok, dlatego sprawność wzwodu zależy od stanu zarówno nerwów, jak i śródbłonka.

Rozkurcz tętnic i zatok zwiększa napływ krwi tętniczej, a zatoki wypełniają się i powiększają. Rozszerzone zatoki dociskają do błony białawej żyły biegnące tuż pod nią i zaciskają w ten sposób odpływ krwi. Na tym polega mechanizm żylno-okluzyjny: krew zostaje zatrzymana, ciśnienie w ciałach jamistych rośnie, a prącie staje się sztywne [12]. Wzwód ustępuje, gdy fosfodiesteraza typu 5 (PDE5), enzym rozkładający cGMP w mięśniówce ciał jamistych, obniży stężenie tego przekaźnika. Wapń wraca wtedy do cytoplazmy, noradrenalina przywraca skurcz, a krew odpływa z zatok. Stan czynnościowy prącia wyznacza w każdej chwili równowaga między czynnikami kurczącymi a rozkurczającymi jego mięśniówkę gładką [2].

Zaburzenia erekcji powstają, gdy któreś ogniwo tego łańcucha zawodzi. W postaci naczyniowej pierwszym uszkodzonym ogniwem jest zwykle śródbłonek. W zaburzeniach erekcji i w innych chorobach naczyń wcześnie upośledzone zostaje rozszerzanie naczyń zależne od śródbłonka i szlaku NO, a zmiany zwężające światło tętnic pojawiają się później [5]. Na tym etapie tętnice mają jeszcze prawidłowe światło, ale komórki śródbłonka wytwarzają za mało NO, więc rozkurcz zatok jest słabszy, a przewaga czynników kurczących łatwiej hamuje wzwód.

W miarę postępu miażdżycy zmniejsza się dopływ krwi tętniczej do prącia. Niższy przepływ obniża prężność tlenu w ciałach jamistych, a przewlekłe niedotlenienie zmniejsza objętość mięśniówki gładkiej [12]. Mniejsza masa mięśniówki słabiej rozkurcza zatoki i słabiej dociska żyły do błony białawej. Krew wypływa wtedy z prącia mimo napływu tętniczego, co odpowiada dysfunkcji żylno-okluzyjnej [12]. W cukrzycy do tego procesu dochodzą produkty zaawansowanej glikacji, stres oksydacyjny i uszkodzenie nerwów, które osłabiają sygnał NO na kilku poziomach jednocześnie [13].

Model ten tłumaczy stopniowy rozwój zaburzeń erekcji o podłożu naczyniowym. Na początku zaburzenie jest czynnościowe i zależy od niedoboru NO w śródbłonku i zakończeniach nerwowych. Później zmienia się sama tkanka ciał jamistych, bo ubywa w niej mięśniówki gładkiej zdolnej do rozkurczu [12]. Konsekwencją jest przejście od wzwodu słabszego w niektórych sytuacjach do wzwodu niewystarczającego mimo prawidłowego bodźca nerwowego.

3. Obraz kliniczny i rozpoznanie

3.1. Objawy i ich mechanizm

Podstawowym objawem zaburzeń erekcji jest wzwód zbyt słaby albo zbyt krótki, by umożliwić satysfakcjonującą aktywność seksualną [1]. Chory może mieć trudność z uzyskaniem wzwodu, z jego utrzymaniem albo z obiema tymi fazami. Trudność z uzyskaniem wzwodu odpowiada niedostatecznemu napływowi krwi albo słabemu sygnałowi rozkurczowemu. Wzwód, który powstaje, ale szybko słabnie, odpowiada sytuacji, w której zatoki wypełniają się krwią, lecz odpływ żylny nie zostaje zamknięty. Nasilenie objawu ocenia się także jako twardość wzwodu w skali twardości erekcji (ang. Erection Hardness Score, EHS), gdzie wyższy wynik w przedziale od 1 do 4 oznacza większą sztywność [15].

Zaburzenia erekcji rzadko ograniczają się do samego wzwodu. W badaniu 2009 pacjentów chorzy z postacią pierwotnie organiczną mieli niższe wyniki w domenach pożądania seksualnego i orgazmu niż chorzy z postacią pierwotnie psychogenną [6]. Domeny te należą do pełnej, 15-pytaniowej wersji kwestionariusza IIEF, z której wywodzi się wersja skrócona [4]. Czynniki naczyniowe i metaboliczne mogą więc obniżać także inne sfery reakcji seksualnej. Większość chorych ma ponadto objawy depresji i lęku związanego z aktywnością seksualną [7]. Objawy te wpływają również na przeżycia seksualne partnerki lub partnera i na jakość życia pary [7].

Lęk przed niepowodzeniem łączy objawy psychiczne z mechanizmem naczyniowym. Noradrenalina uwalniana przez układ współczulny kurczy mięśniówkę ciał jamistych [2], więc napięcie psychiczne przeciwdziała rozkurczowi zależnemu od NO. Hipoteza błędnego koła zakłada, że pierwotnie organiczne osłabienie wzwodu wywołuje lęk, a lęk dodatkowo osłabia kolejne erekcje. Taki mechanizm tłumaczyłby, dlaczego u części chorych zaburzenie ma charakter mieszany mimo jednej wyjściowej przyczyny.

3.2. Przebieg naturalny i rokowanie

Zaburzenia erekcji pojawiają się u starszych mężczyzn często i w stosunkowo krótkim czasie. W grupie placebo amerykańskiego badania profilaktyki raka prostaty obserwowano mężczyzn w wieku co najmniej 55 lat [16]. Spośród 4247 z nich, którzy na początku nie mieli zaburzeń erekcji, 57% zgłosiło je w ciągu pięciu lat obserwacji [16]. Rokowanie dotyczące samego wzwodu zależy od przyczyny i od tego, czy czynniki naczyniowe i metaboliczne ulegają zmianie.

Najważniejszym elementem rokowania ogólnego jest związek zaburzeń erekcji z chorobami sercowo-naczyniowymi. W tym samym badaniu nowo powstałe zaburzenia erekcji wiązały się z ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych wyższym o 25% po uwzględnieniu wieku, lipidów, cukrzycy, palenia i innych czynników [16]. Siła tego związku była porównywalna z ryzykiem, jakie niesie czynne palenie tytoniu albo zawał serca u krewnych [16]. Metaanaliza 25 badań obejmujących 154 794 mężczyzn potwierdziła ten związek [17]. Zaburzenia erekcji zwiększały w niej ryzyko chorób sercowo-naczyniowych o 43%, choroby wieńcowej o 59%, udaru o 34%, a zgonu z dowolnej przyczyny o 33% [17]. Zaburzenia ciężkie wiązały się z wyższym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i zgonu niż łagodne [17].

Kolejność objawów wyjaśnia hipoteza średnicy tętnic. Zakłada ona, że miażdżyca obejmuje wszystkie łożyska naczyniowe, ale większa tętnica lepiej toleruje tę samą ilość blaszki niż mniejsza [5]. Tętnice prącia mają mniejszą średnicę niż tętnice wieńcowe, dlatego ich niewydolność ujawnia się wcześniej [5]. Zgodnie z tą hipotezą chory z zaburzeniami erekcji rzadko ma jednocześnie objawy choroby wieńcowej, a chory z chorobą wieńcową często zgłasza zaburzenia erekcji [5]. Autorzy badania profilaktyki raka prostaty uznali więc zaburzenia erekcji za sygnał do oceny czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [16].

3.3. Rozpoznanie i badania dodatkowe

Rozpoznanie zaburzeń erekcji opiera się na wywiadzie, bo sama definicja odwołuje się do trudności zgłaszanej przez chorego. Wytyczne EAU opisują dwa poziomy diagnostyki, podstawowy i zaawansowany [1]. Wywiad obejmuje czas trwania i nasilenie zaburzeń, choroby współistniejące, przyjmowane leki oraz sytuację psychiczną i partnerską chorego. Nasilenie mierzy się standaryzowanym kwestionariuszem, na przykład IIEF-5, którego pięć pytań dobrano pod kątem zdolności do wykrycia zaburzeń erekcji [4]. Kwestionariusz ocenia nasilenie objawu, ale nie wskazuje jego przyczyny, dlatego rozpoznanie przyczyny wymaga dalszej oceny.

Badania dodatkowe służą wykryciu chorób, które są przyczyną albo czynnikiem ryzyka zaburzeń. Ze względu na wysoką częstość zaburzeń erekcji w cukrzycy autorzy metaanalizy 145 badań uznali za uzasadnione badania przesiewowe w tej grupie [10]. Związek z chorobami serca sprawia, że zaburzenia erekcji skłaniają też do oceny czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak ciśnienie tętnicze, lipidy i glikemia [16]. Przegląd kliniczny z 2016 roku uznaje ocenę kardiologiczną za uzasadnioną u części mężczyzn ze względu na silny związek zaburzeń erekcji z zespołem metabolicznym i chorobami serca [7]. Oznaczenie testosteronu wchodzi do oceny wtedy, gdy obraz kliniczny wskazuje na niedobór androgenów [1].

Diagnostyka zaawansowana ocenia hemodynamikę prącia. Ultrasonografia dopplerowska wykonywana po podaniu leku rozkurczającego do ciał jamistych mierzy napływ tętniczy i sprawność mechanizmu żylno-okluzyjnego [11]. Wynik tego badania służy do oceny rokowania i wyboru dalszego postępowania [11]. Pomiar przepływu odróżnia niedostateczny napływ tętniczy od nieszczelności odpływu żylnego, czego nie potrafi rozstrzygnąć kwestionariusz oparty na objawach.

3.4. Różnicowanie

Różnicowanie zaburzeń erekcji ma dwa cele: odróżnienie ich od innych dysfunkcji seksualnych mężczyzny i ustalenie przeważającej przyczyny. Wytyczne EAU opisują obok zaburzeń erekcji hipogonadyzm późny, przedwczesny wytrysk i chorobę Peyroniego jako odrębne jednostki z własną ścieżką diagnostyczną [1]. Choroba Peyroniego to zniekształcenie prącia, które może współistnieć z zaburzeniami erekcji, a wytyczne rozróżniają w niej fazę ostrą i stabilną [1]. Hipogonadyzm późny łączy niskie stężenie testosteronu z objawami, wśród których są zaburzenia seksualne, dlatego osłabienie wzwodu z towarzyszącym spadkiem popędu kieruje ocenę w stronę hormonów [1].

Ustalenie, czy przeważa przyczyna organiczna, czy psychogenna, opiera się w podziale EAU na obecności czynników ryzyka, a nie na nasileniu objawu. W badaniu 2009 pacjentów grupy pierwotnie organiczna i pierwotnie psychogenna nie różniły się wynikiem domeny funkcji erekcyjnej ani satysfakcji ze współżycia [6]. Chorzy bez czynników ryzyka stanowili mniejszość, ale ich zaburzenia mogły być równie ciężkie jak u chorych z chorobami naczyń [6]. Ciężkie nasilenie nie wyklucza więc postaci psychogennej, a łagodne nie wyklucza organicznej.

4. Postępowanie

4.1. Leczenie – klasy leków i ich mechanizm

Leki stosowane w zaburzeniach erekcji zastępują częściowo albo całkowicie niewydolne mechanizmy wzwodu, a większość z nich działa bezpośrednio na tkankę prącia i ułatwia rozkurcz jego mięśniówki gładkiej [2]. Leki działające ośrodkowo nie przyniosły dotąd zadowalających wyników [2]. Wytyczne EAU dobierają leczenie według inwazyjności, tolerancji i skuteczności metody oraz oczekiwań chorego [1]. Leczeniem farmakologicznym z wyboru są inhibitory fosfodiesterazy typu 5 [18].

Inhibitory PDE5, do których należą syldenafil, tadalafil, wardenafil i awanafil, spowalniają rozkład cGMP w mięśniówce ciał jamistych [18]. Nie wytwarzają one sygnału do wzwodu, lecz wzmacniają sygnał powstający po uwolnieniu tlenku azotu z nerwów jamistych. Bez pobudzenia seksualnego nerwy nie uwalniają NO, więc nie powstaje cGMP, którego rozkład lek mógłby spowolnić. Gdy pobudzenie występuje, cGMP gromadzi się w komórkach dłużej, a rozkurcz zatok jest silniejszy i trwalszy. Dlatego skuteczność tych leków zależy od zachowania przynajmniej części unerwienia i śródbłonka.

Skuteczność inhibitorów PDE5 porównano w metaanalizie sieciowej 82 badań z randomizacją obejmujących 47 626 chorych [18]. Przy dawkach początkowych syldenafil miał największą skuteczność, ale też najwyższy odsetek działań niepożądanych [18]. Tadalafil miał skuteczność pośrednią przy najmniejszym odsetku działań niepożądanych [18]. Wardenafil i awanafil powodowały działania niepożądane podobnie często jak syldenafil, ale ich skuteczność całościowa była wyraźnie mniejsza [18]. Różnice między lekami dotyczą więc proporcji korzyści i działań niepożądanych, a nie samego mechanizmu, który jest wspólny.

Inhibitory PDE5 rozkurczają także mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych, dlatego obniżają umiarkowanie ciśnienie tętnicze [19]. W danych z badań klinicznych i obserwacji porejestracyjnych syldenafil stosowany zgodnie z charakterystyką produktu nie zwiększał ryzyka zawału serca ani zgonu [19]. Lek nasila natomiast spadek ciśnienia wywołany przez azotany, które same są źródłem tlenku azotu [19]. Z tego powodu jego stosowanie u chorych przyjmujących azotany w jakiejkolwiek postaci, regularnie lub doraźnie, jest przeciwwskazane [19]. Ostrożności wymaga też łączenie z antagonistami receptorów α-adrenergicznych, bo może ono wywołać objawowe niedociśnienie [19].

Drugą klasą są leki rozkurczające podawane bezpośrednio do prącia. Alprostadil, czyli prostaglandyna E1, pobudza w mięśniówce ciał jamistych wytwarzanie cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP), drugiego przekaźnika rozkurczającego mięśnie gładkie [2]. Działa więc niezależnie od uwalniania NO z nerwów i śródbłonka. W trzech badaniach wieloośrodkowych oceniano wstrzyknięcia alprostadilu do ciał jamistych u mężczyzn z zaburzeniami naczyniowymi, neurogennymi, psychogennymi i mieszanymi [20]. W sześciomiesięcznym badaniu 683 mężczyzn aktywność seksualna była możliwa po 94% wstrzyknięć [20]. Ból prącia wystąpił przynajmniej raz u połowy chorych, lecz tylko po 11% wstrzyknięć, a priapizm, czyli nieprawidłowo przedłużony wzwód, u 1% chorych [20].

Alprostadil można też podać do cewki moczowej, skąd przenika do ciał jamistych. W badaniu z randomizacją 1511 mężczyzn z zaburzeniami erekcji o różnych przyczynach organicznych wzwód wystarczający do współżycia uzyskało w warunkach gabinetu 65,9% badanych [21]. W trzymiesięcznej fazie domowej przynajmniej jedno udane współżycie zgłosiło 64,9% leczonych alprostadilem i 18,6% otrzymujących placebo [21]. Obie drogi podania omijają etap sygnału nerwowego i uwalniania NO, od którego zależy działanie inhibitorów PDE5. Z tego wynika inny zakres zastosowań obu klas: alprostadil nie wymaga sprawnego unerwienia prącia.

Obie klasy leków działają na ostatni etap wzwodu, czyli rozkurcz mięśniówki ciał jamistych. Przywracają więc zdolność do erekcji w czasie działania leku, ale nie usuwają choroby naczyń ani zaburzeń metabolicznych, które do zaburzenia doprowadziły.

4.2. Postępowanie niefarmakologiczne

Terapia falą uderzeniową o niskiej energii polega na działaniu na prącie falami akustycznymi, które mają poprawiać przepływ krwi w ciałach jamistych [15]. W przeglądzie Cochrane z 2025 roku uwzględniono 21 badań z randomizacją obejmujących 1357 mężczyzn w wieku 39–65 lat [15]. W krótkim okresie terapia poprawiała wynik domeny funkcji erekcyjnej kwestionariusza IIEF średnio o 3,89 punktu względem zabiegu pozorowanego [15]. Różnica ta była mniejsza od przyjętej przez autorów najmniejszej różnicy istotnej klinicznie, wynoszącej 4 punkty [15]. W obserwacji dłuższej niż trzy miesiące poprawa wyniosła 5,25 punktu, ale pewność wszystkich danych oceniono jako niską, a część badań finansowali producenci urządzeń [15].

Urządzenia podciśnieniowe wytwarzają wzwód mechanicznie, wciągając krew do ciał jamistych, i należą do metod małoinwazyjnych [7]. Leczenie chirurgiczne jest przeznaczone dla chorych z przeciwwskazaniami do metod nieoperacyjnych, z działaniami niepożądanymi albo brakiem odpowiedzi na leczenie zachowawcze oraz dla chorych ze zwłóknieniem prącia [7]. Proteza prącia zastępuje czynność ciał jamistych implantem wszczepianym do ich wnętrza. W metaanalizie 83 prac obejmujących 12 132 mężczyzn zadowolenie z protezy deklarowało 83% chorych, a odsetek zadowolonych partnerek i partnerów był niższy [22]. Powikłania odległe były rzadkie, od 3% dla nadżerki do 4,6% dla awarii mechanicznej, i wiązały się silnie z cukrzycą [22].

Metody niefarmakologiczne różnią się inwazyjnością i siłą danych o skuteczności. Proteza zastępuje wzwód trwałym rozwiązaniem mechanicznym, urządzenie podciśnieniowe wytwarza go doraźnie, a terapia falą uderzeniową ma poprawiać sam przepływ krwi, przy niskiej pewności danych.

4.3. Modyfikacje stylu życia

Zmiany stylu życia działają na te same czynniki, które uszkadzają śródbłonek naczyń prącia. W badaniu z randomizacją 110 otyłych mężczyzn w wieku 35–55 lat, bez cukrzycy, nadciśnienia i hiperlipidemii, oceniano program redukcji masy ciała i zwiększenia aktywności fizycznej [23]. Po dwóch latach średni wynik IIEF wzrósł w grupie interwencji z 13,9 do 17 punktów, a w grupie kontrolnej pozostał bez zmian [23]. Wynik odpowiadający prawidłowej funkcji erekcyjnej, czyli co najmniej 22 punkty, osiągnęło 17 mężczyzn z grupy interwencji i 3 z grupy kontrolnej [23]. Poprawa wiązała się niezależnie ze zmianą wskaźnika masy ciała, aktywności fizycznej i stężenia białka C-reaktywnego, wskaźnika stanu zapalnego [23].

Podobny kierunek mają wyniki badań nad samym wysiłkiem fizycznym. Metaanaliza siedmiu badań z randomizacją u mężczyzn z zaburzeniami erekcji, nieleczonych inhibitorami PDE5, wykazała poprawę funkcji erekcyjnej po interwencjach ruchowych [24]. Standaryzowana różnica średnich wyniosła 0,69 dla wszystkich interwencji i 0,81 dla samego treningu aerobowego [24]. Trening mięśni dna miednicy oraz połączenie treningu aerobowego z oporowym nie dały w tej analizie istotnej poprawy [24]. Hipoteza łącząca oba wyniki zakłada, że poprawa czynności śródbłonka i spadek aktywności zapalnej zwiększają dostępność NO w naczyniach prącia. Z tego wynika, że u części chorych zaburzenia erekcji o podłożu naczyniowym i metabolicznym są przynajmniej częściowo odwracalne.

4.4. Wsparcie suplementacyjne

Preparaty roślinne badane w zaburzeniach erekcji oceniano głównie w małych badaniach klinicznych o zróżnicowanej jakości. Przegląd systematyczny z 2018 roku objął 24 badania z randomizacją z udziałem 2080 chorych, a tylko w siedmiu z nich przeważało niskie ryzyko błędu [25]. Działania niepożądane odnotowywano w 19 badaniach, a w badaniach kontrolowanych placebo nie różniły się częstością między preparatem a placebo [25]. Punktem odniesienia dla tych substancji jest funkcja erekcyjna mierzona kwestionariuszem IIEF, a nie stężenie hormonów.

Najwięcej danych dotyczy żeń-szenia. Przegląd Cochrane objął dziewięć badań z udziałem 587 mężczyzn z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami erekcji, wszystkie z placebo jako porównaniem [26]. Żeń-szeń poprawiał wynik domeny funkcji erekcyjnej IIEF o 3,52 punktu, co autorzy uznali za efekt znikomy przy progu istotności klinicznej 4 punktów [26]. Zwiększał natomiast odsetek mężczyzn zgłaszających zdolność do współżycia, przy niskiej pewności danych i obserwacji najwyżej 12-tygodniowej [26]. Badań porównujących żeń-szeń z inhibitorami PDE5 autorzy przeglądu nie znaleźli [26]. Wcześniejsza metaanaliza pięciu badań z 399 chorymi wykazała ten sam kierunek efektu, ze standaryzowaną różnicą średnich 0,43 w wyniku IIEF-5 [25].

Wyniki dla buzdyganka ziemnego są niespójne. W badaniu z randomizacją 180 mężczyzn z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami, przeprowadzonym z udziałem producenta preparatu, wynik IIEF poprawił się względem placebo o 2,70 punktu [27]. W mniejszym, trwającym 30 dni badaniu 30 mężczyzn po 40. roku życia buzdyganek nie różnił się od placebo ani w ocenie erekcji, ani w stężeniu testosteronu [28]. Szafran dał w przeglądzie z 2018 roku wyniki mieszane [25], a w nowszej metaanalizie 14 badań z randomizacją poprawiał funkcję erekcyjną i satysfakcję ze współżycia [29]. Dla maki dane pozostają niewystarczające mimo wstępnych wyników dodatnich w pojedynczym badaniu [25, 29].

Kora sosny nadmorskiej miała w monoterapii jedynie bardzo wstępne wyniki dodatnie [25]. Częściej oceniano ją w połączeniu z L-argininą, aminokwasem będącym substratem syntazy tlenku azotu. Metaanaliza trzech takich badań obejmujących 184 chorych wykazała poprawę domeny funkcji erekcyjnej i satysfakcji ze współżycia bez zmiany stężenia testosteronu [30]. Wynik ten dotyczy połączenia, więc nie pozwala ocenić udziału samej kory sosnowej.

Substancje z katalogu, dla których istnieją dane kliniczne o wpływie na funkcję erekcyjną, różnią się siłą i spójnością tych danych. Kolumna „Kierunek” opisuje zmianę funkcji erekcyjnej w kwestionariuszu IIEF, a znak „~” oznacza brak efektu albo dane niewystarczające.

Wszystkie badania preparatów roślinnych z przeglądu z 2018 roku objęły łącznie 2080 chorych, wobec 47 626 chorych w metaanalizie samych inhibitorów PDE5 [18, 25]. Przegląd Cochrane ocenił przy tym najlepiej zbadany żeń-szeń jako substancję o efekcie znikomym klinicznie [26]. Wyniki dotyczą ponadto głównie zaburzeń łagodnych i umiarkowanych oraz krótkiej obserwacji [25, 26].

5. Uwagi praktyczne

5.1. Jak to zbadać

Podstawowym pomiarem zaburzeń erekcji jest kwestionariusz IIEF-5 wypełniany przez chorego. Wynik mieści się w przedziale 5–25 punktów, a wyższy wynik oznacza lepszą funkcję erekcyjną [4]. W badaniu walidacyjnym 1152 mężczyzn, z których 1036 miało zaburzenia erekcji, próg 21 punktów najlepiej oddzielał osoby z zaburzeniami od osób bez zaburzeń [4]. Przy tym progu czułość wyniosła 0,98, a swoistość 0,88 [4]. Wynik 22–25 punktów oznacza brak zaburzeń, a wynik 5–7 punktów zaburzenia ciężkie [4]. Kwestionariusz mierzy nasilenie objawu, ale nie jego przyczynę, dlatego ten sam wynik może mieć podłoże naczyniowe albo psychogenne.

Badania kliniczne posługują się także domeną funkcji erekcyjnej pełnego kwestionariusza IIEF, ocenianą w skali 6–30 punktów [15]. Wyniki obu wersji nie są wymienne, bo różnią się liczbą pytań i zakresem skali. Z tego powodu przegląd Cochrane dotyczący żeń-szenia przyjął dla domeny funkcji erekcyjnej próg istotności klinicznej 4 punktów, a dla IIEF-5 próg 5 punktów [26]. Ta sama zmiana liczby punktów może więc być istotna w jednej skali i nieistotna w drugiej.

Ultrasonografia dopplerowska prącia mierzy prędkość przepływu krwi w tętnicach jamistych po podaniu leku rozkurczającego do ciał jamistych. Maksymalna prędkość skurczowa odzwierciedla napływ tętniczy, a w protokole jednego z ośrodków referencyjnych wartość powyżej 30 cm/s uznawana jest za prawidłową [11]. Prędkość końcoworozkurczowa ocenia mechanizm żylno-okluzyjny, a za prawidłową uznaje się w tym protokole wartość poniżej 5 cm/s w pełnym wzwodzie [11]. Dokładność pomiaru zależy w całości od uzyskania pełnego rozkurczu mięśniówki ciał jamistych [11]. Niepełny rozkurcz może więc naśladować niewydolność tętniczą lub żylną, dlatego protokół z ponownym podaniem leku zwiększa wiarygodność i powtarzalność wyniku [11].

5.2. Na co warto zwrócić uwagę

Rozpowszechnione przekonanie łączy zaburzenia erekcji głównie z wiekiem, a u młodszych mężczyzn z psychiką. Przegląd badań populacyjnych wykazał jednak, że kwestionariusze IIEF i narzędzie wywodzące się z badania MMAS wykrywają wysoką częstość zaburzeń także u młodych mężczyzn [9]. Ten sam przegląd wskazał, że narzędzie pomiaru jest głównym źródłem rozbieżności między badaniami, a kwestionariusze niewalidowane mogą być mniej czułe [9]. Liczby dotyczące częstości zależą więc od sposobu pytania, a nie tylko od populacji.

Znaczenie zaburzeń erekcji wykracza poza choroby serca. W przeglądzie badań populacyjnych mężczyźni z zaburzeniami erekcji mieli iloraz szans zgonu z dowolnej przyczyny 1,26, a zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych 1,43 [9]. Częściej występował u nich także łagodny rozrost prostaty, a ryzyko rozwoju otępienia było 1,68 raza większe niż u mężczyzn bez zaburzeń [9]. Związki te pochodzą z badań obserwacyjnych, więc wskazują wspólne czynniki ryzyka i mechanizmy, a nie dowodzą, że zaburzenia erekcji same wywołują te choroby.

Wyniki terapii falą uderzeniową mają ograniczony zakres. Uczestnicy badań z przeglądu Cochrane mieli wyjściowo od 7 do 20 punktów w domenie funkcji erekcyjnej, czyli głównie zaburzenia łagodne i umiarkowane [15]. Przegląd wykluczył mężczyzn po usunięciu prostaty i po przeszczepieniu nerki, a żadne badanie nie oceniało satysfakcji chorego i partnera ani jakości życia seksualnego [15]. Wyników tych nie da się więc przenieść na zaburzenia ciężkie ani na postać po leczeniu raka prostaty.

Terapia testosteronem bywa traktowana jako uniwersalne leczenie zaburzeń erekcji u starszych mężczyzn. Wytyczne EAU wiążą ją jednak z właściwymi wskazaniami i kontrolą w hipogonadyzmie późnym, a nie z samym objawem [1]. W badaniu 790 mężczyzn w wieku co najmniej 65 lat z niskim testosteronem korzyść dla funkcji seksualnych była umiarkowana, a liczba uczestników nie pozwoliła ocenić ryzyka leczenia [14]. Opisane informacje mają charakter edukacyjny, a ocena przyczyny zaburzeń erekcji i wybór leczenia wymagają konsultacji lekarskiej.