Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Istnieje kilka typów cukrzycy – m.in. typu 1, typu 2 i ciężarnych. Cukrzyca typu 2 jest spowodowana zmniejszoną wrażliwością tkanek na działanie insuliny oraz względnym niedoborem insuliny. Rozwija się stopniowo i jest związana z czynnikami ryzyka takimi jak otyłość, mała aktywność fizyczna czy nieprawidłowa dieta.
1. Epidemiologia cukrzycy typu 2
Cukrzyca typu 2 jest chorobą cywilizacyjną i stanowi 90% wszystkich przypadków cukrzycy. Szacuje się, że na całym świecie choruje na nią 422 milionów osób, z czego 179 milionów pozostaje niezdiagnozowana. W Polsce wskaźnik częstości choroby wynosi około 6,54% (co odpowiada ponad 2 milionom chorym) i wykazuje stałą tendencję wzrostową. [1]. Cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest zazwyczaj u osób powyżej 30. roku życia, ale występuje również u dzieci i młodzieży. [2] Prognozy WHO przewidują, że w najbliższych 15 – 20 latach liczba chorych na cukrzycę podwoi się. [1]
2. Etiologia i patogeneza
W cukrzycy typu 2 hiperglikemia spowodowana jest zarówno spadkiem uwalniania insuliny w odpowiedzi na glukozę, jak i insulinoopornością, czyli zmniejszeniem wrażliwości tkanek na insulinę. Aktywność wydzielnicza komórek beta trzustki utrzymuje się w stopniu umożliwiającym przeżycie. Jest to więc sytuacja inna niż w cukrzycy typu 1, w przebiegu której dochodzi do całkowitego zniszczenia tych komórek i bezwzględnego niedoboru insuliny. [3].
Etiologia tej choroby obejmuje głównie czynniki środowiskowe i genetyczne. Na tło genetyczne wskazuje fakt, że u bliźniąt jednojajowych wskaźnik zgodności cukrzycy typu 2 wynosi ponad 90%. Nie wykazano jednak związku między cukrzycą typu 2 i określonymi fenotypami HLA lub przeciwciałami przeciwwyspowymi. [2]. Wyspy trzustkowe chorych charakteryzują się stałym stosunkiem komórek beta do alfa oraz w większości prawidłową masą komórek. [4].
Cukrzyca typu 2 jest w 80% skorelowana z otyłością. Naukowcy sugerują, że zmiany genetyczne leżące u jej podłoża dotyczą właśnie genów odpowiedzialnych za magazynowanie nadmiaru dostarczanej do organizmu energii. W konsekwencji u osób predysponowanych dochodzi do upośledzenia działania insuliny w wątrobie i mięśniach szkieletowych oraz do rozwoju hiperinsulinemii, co stymuluje rozwój choroby. Genetycznie uwarunkowany może być defekt przekazywania informacji przez insulinę w komórce docelowej (IRS-1, PC-1, receptor insulinowy), co przekłada się na zaburzenia funkcji komórek beta (glukokinaza, GLUT-2, białko kanału potasowego). [3]
Według niektórych źródeł podstawową rolę w patogenezie cukrzycy typu 2 odgrywają czynniki środowiskowe takie jak spożywanie nadmiernej ilości kalorii i siedzący tryb życia. Istnieje udokumentowana zależność między przyrostem masy ciała i gromadzeniem tkanki tłuszczowej a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. [3] Adipocyty, czyli komórki tkanki tłuszczowej, wydzielają szereg prozapalnych substancji, takich jak cytokina TNF-alfa, IL-16 oraz rezystyna, które upośledzają obwodową wrażliwość tkanek na insulinę. Konsekwencją insulinooporności jest hiperinsulinemia, która z kolei nasila insulinooporność w mechanizmie zużycia receptorów. [4]
Istotne jest również rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w organizmie. Wykazano, że centralne gromadzenie tłuszczu (otyłość brzuszna) zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w większym stopniu niż jego rozmieszczenie obwodowe. Gromadzenie nadmiaru tkanki tłuszczowej w obrębie jelit powoduje zwiększony napływ wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby i zwiększone uwalnianie glukozy do krwi obwodowej. Z kolei obecność wolnych kwasów tłuszczowych we krwi nasila insulinooporność w mięśniach szkieletowych i wątrobie. [4]
3. Przebieg choroby
Cukrzyca typu 2 rozwija się stopniowo i często pozostaje przez wiele lat niezdiagnozowana. W początkowej fazie choroby można wyróżnić etap subkliniczny, który składa się z 2 okresów. Początkowo u pacjenta pojawia się hiperinsulinemia z prawidłowymi wartościami glikemii zarówno na czczo, jak i po posiłkach. Druga część objawia się nieprawidłowymi stężeniami glukozy we wczesnej fazie poposiłkowej. Na tym etapie choroba nie daje żadnych objawów, a diagnozę najczęściej stawia się przypadkowo, na przykład podczas rutynowych badań krwi. W miarę upływu czasu zdolność trzustki do produkcji insuliny stopniowo maleje, a wartości glikemii rosną. U wielu pacjentów dochodzi wtedy do rozwoju objawów, takich jak wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie, senność czy skłonność do infekcji. [3,6] Utrzymywanie się dużych stężeń glukozy we krwi może prowadzić do samoistnego zmniejszenia masy ciała. Wynika ono z braku insuliny, przez co glukoza nie jest wprowadzana do komórek organizmu i nie jest wykorzystywana jako materiał energetyczny. Nieleczona cukrzyca typu 2 może prowadzić do rozwoju poważnych powikłań. [3]
4. Diagnostyka
Według obowiązujących kryteriów cukrzycę rozpoznaje się w przypadku spełnienia jednego z następujących kryteriów: [6]
- 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l),
- glikemia w 120. minucie OGTT (doustnego testu obciążenia glukozą z użyciem 75 g glukozy, z ang. oral glucose tolerance test) ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)
- glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) i objawy hiperglikemii
- stężenie we krwi hemoglobiny glikowanej (która obrazuje średnie stężenie glukozy we krwi w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)
5. Powikłania
Powikłania nieleczonej cukrzycy, zarówno typu 2, jak i 1 dzieli się na ostre i przewlekłe. Do ostrych należy hipoglikemia, kwasica ketonowa oraz zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny. Z kolei powikłania przewlekłe obejmują makroangiopatyczne i mikroangiopatyczne.
5.1. Powikłania ostre
Najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy jest hipoglikemia. Jest to stan, w którym stężenie glukozy we krwi spada poniżej 70 mg/dl, niezależnie od stanu klinicznego. Objawy ujawniają się zwykle przy stężeniu glukozy niższym niż 54 mg/dl. Obejmują bladość, uczucie lęku, drażliwość, pocenie się, senność, drgawki i utratę przytomności. Przyczyną hipoglikemii może być podanie zbyt dużej dawki insuliny, niedostateczna podaż węglowodanów w posiłku czy zwiększone zapotrzebowanie na glukozę, na przykład w wyniku nadmiernego wysiłku fizycznego. Leczenie hipoglikemii lekkiej i umiarkowanej polega na podaniu 15 g glukozy w postaci tabletek, żelu lub słodkiego napoju. [6]
Kwasica ketonowa należy do rzadkich powikłań cukrzycy typu 2 w przeciwieństwie do cukrzycy typu 1. Jest to zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej organizmu charakteryzujące się kwasicą metaboliczną z towarzyszącą ketozą i hiperglikemią. Rozwija się wtedy, gdy dochodzi do znacznego i nagłego niedoboru insuliny. Do jej głównych objawów należą wielomocz, polidypsja, polifagia, utrata masy ciała, wymioty, ból jamy brzusznej i zmęczenie. [7] Charakterystyczny jest zapach acetonu z ust. Część pacjentów zgłasza duszność, a w badaniu przedmiotowym stwierdza się tachykardię i hipotensję. Leczenie kwasicy ketonowej występuje w warunkach szpitalnych i polega na wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. [6]
Zespół hiperglikemiczno-osmolarny jest to zespół zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej oraz w mniejszym stopniu przemiany węglowodanowej, tłuszczowej i białkowej. Spowodowany jest nagłym, dużym niedoborem insuliny. W jego przebiegu dochodzi do znacznego zwiększenia stężenia glukozy powyżej 600 mg/dl i wzrostu osmolalności osocza powyżej 330 mOsm/kg. Występuje znaczne odwodnienie oraz zaburzenia świadomości. Leczenie polega na intensywnym nawodnieniu chorego, wyrównaniu osmolalności osocza i zaburzeń elektrolitowych oraz na insulinoterapii. [8]
5.2. Powikłania przewlekłe
Powikłania przewlekłe cukrzycy typu 2 obejmują zmiany w dużych i średnich naczyniach krwionośnych (makroangiopatie) oraz małych naczyniach włosowatych (mikroangiopatie). Do makroangiopatii należy choroba niedokrwienna serca, ostry zawał serca, choroby tętnic obwodowych oraz choroby naczyniowe mózgu. Choroba wieńcowa występuje znacznie częściej u chorych na cukrzycę niż w populacji ogólnej. Jest spowodowana zwężeniem tętnic wieńcowych odpowiedzialnych za ukrwienie serca. [9] W badaniach Wisconsin Epidemiologic of Diabetic Retinopathy wykazano, że wzrost o 1% HbA1c zwiększa ryzyko epizodów wieńcowych o 10%. [10]. Innym powikłaniem jest choroba naczyń mózgowych wynikająca z zaburzeń ukrwienia mózgu. Może objawiać się nieswoistymi zespołami neurologicznymi, takimi jak przejściowe niedowłady czy niedokrwienny udar mózgu. Choroba niedokrwienna kończyn dolnych wywołana jest miażdżycą tętnic. Początkowo objawia się chromaniem przestankowym, czyli bólem nóg w czasie chodzenia. W przypadku bardziej nasilonych zmian może dojść nawet do martwicy dystalnych części stóp, co nazywane jest stopą cukrzycową. [3,9]
Do mikroangiopatii cukrzycowych należy neuropatia, retinopatia i nefropatia. Neuropatia jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy i polega na uszkodzeniu ośrodkowego, obwodowego i autonomicznego układu nerwowego. Dotyczy zarówno naczyń obwodowych, nerwów ruchowych, czuciowych, jak i włókien nerwowych narządów wewnętrznych. [9]. Powikłanie to dotyczy około 50% chorych, a jego przebieg zależy od tego, które nerwy uległy uszkodzeniu. Początkowymi objawami są uczucie mrowienia stóp i rąk oraz spadek wrażliwości na temperaturę, lekki dotyk czy delikatne ukłucie. Następnie pojawia się drętwienie oraz naprzemienne uczucie zimna lub gorąca. Neuropatia cukrzycowa często prowadzi do rozwoju stopy cukrzycowej, która może prowadzić do konieczności amputacji. [3] Retinopatia cukrzycowa jest uszkodzeniem siatkówki oka. Może przybierać postać wczesnych zmian naczyniowych, zmian rozrostowych z nowotworzeniem naczyń oraz obrzęku plamki żółtej. Początkowo objawia się pogorszeniem ostrości widzenia i może doprowadzić ostatecznie do utraty wzroku. Inne zmiany występujące często u chorych na cukrzycę to zaćma i jaskra wtórna. [3,4]. Nefropatia cukrzycowa oznacza zmiany w naczyniach kłębuszków nerkowych. Choroba początkowo nie daje żadnych objawów i można ją wykryć jedynie podczas badania moczu. W zaawansowanym stadium pojawiają się takie symptomy jak nadmierne osłabienie i męczliwość, obrzęki i wysokie ciśnienie tętnicze. Nefropatia doprowadza ostatecznie do niewydolności nerek wymagającej przewlekłej dializoterapii. [9].
5. Leczenie
Leczenie cukrzycy typu 2 jest kompleksowe i wymaga zastosowania metod niefarmakologicznych i farmakologicznych. Celem jest uniknięcie wystąpienia ostrych i przewlekłych powikłań poprzez utrzymanie stężenia glukozy w zalecanym przedziale.
5.1. Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne obejmuje edukację pacjentów, odpowiednią dietę i aktywność fizyczną. Zwykle rozpoczyna się od ograniczeń dietetycznych. Chorzy z otyłością powinni stosować dietę, która umożliwi im stopniowe zmniejszanie masy ciała – około 0,5 kg/tydzień. [11]. Zaleca się stopniowe zmniejszanie kaloryczności posiłków, aby utrzymywać deficyt 500 kcal/dzień, biorąc pod uwagę wzrost, wagę i aktywność fizyczną pacjenta. [12]. Osoby z właściwą masą ciała chorujące na cukrzycę typu 2 również powinny stosować się do zaleceń dietetycznych w celu spowolnienia rozwoju choroby. Dieta cukrzyków powinna bazować w 40-50% na węglowodanach złożonych, których źródłem jest m.in. razowe pieczywo, makarony, warzywa i owoce. Pacjenci powinni sięgać głównie po produkty zbożowe charakteryzujące się niskim indeksem glikemicznym (IG < 55). Należy unikać węglowodanów prostych obecnych w ciastkach, cukierkach oraz innych słodkich przekąskach. Tłuszcze powinny stanowić 30–35% przyjmowanego pokarmu. Udział białka w diecie to około 15–20%, przy czym powinno ono pochodzić głównie z mięsa drobiowego oraz nabiału. [11].
Równie istotnym elementem leczenia cukrzycy typu 2 jest regularna aktywność fizyczna. Pomaga ona zmniejszyć masę ciała, poprawia insulinowrażliwość i kontrolę glikemii oraz wpływa korzystnie na profil lipidowy. [12]. Wysiłek fizyczny powinien być podejmowany 2-3 razy w tygodniu, a najlepiej codziennie. Jednorazowo zaleca się wykonywanie ćwiczeń o umiarkowanej intensywności przez co najmniej 30 minut. Szczególnie korzystny jest wysiłek aerobowy, taki jak szybki marsz, bieganie czy pływanie.
5.2. Leczenie farmakologiczne
Próba leczenia dietą i aktywnością fizyczną, jeżeli nie przynosi zadowalających efektów, nie powinna trwać dłużej niż 3 miesiące. U większości pacjentów niezbędne jest włączenie farmakoterapii. Do preparatów obniżających stężenie glukozy we krwi należą metformina, pochodne sulfonylomocznika, glinidy, inhibitory kotransportera 2 glukozy (SGLT-2), leki inkretynowe, inhibitory alfa-glukozydazy, glitazony i insulina. W leczeniu cukrzycy typu 2 często stosuje się terapię skojarzoną dwoma lub trzema lekami doustnymi lub insuliną w połączeniu z jednym lekiem doustnym.
5.2.1. Metformina
Metformina stanowi złoty standard leczenia cukrzycy typu 2. Stosuje się ją również w stanie przedcukrzycowym w celu prewencji choroby. Jest przedstawicielem grupy pochodnych biguanidu, a mechanizm jej działania jest złożony. Metformina stymuluje szlak przekaźnictwa wewnątrzkomórkowego insuliny poprzez zmniejszenie syntezy adenozyno-5’trifosforanu (ATP), co prowadzi do zmniejszenia stosunku ATP do adnozyno-5’difosforanu (ADP) i do aktywacji AMP-kinazy. [14]. Prowadzi to do zmniejszenia produkcji glukozy w wątrobie poprzez hamowanie glukoneogenezy i glikogenolizy. Oprócz tego pobudza zależny od insuliny wychwyt glukozy w mięśniach i tkance tłuszczowej, hamuje lipolizę w adipocytach, pobudza proces beta oksydacji kwasów tłuszczowych oraz zmniejsza wchłanianie jelitowe glukozy. Ponadto ułatwia redukcję masy ciała, poprawia profil lipidowy oraz działa kardioprotekcyjnie. Do działań niepożądanych leku należą dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, biegunki, nudności, metaliczny smak w ustach) oraz niedobór kwasu foliowego i witaminy B12 (lek zmniejsza wchłanianie tych substancji). Najcięższym powikłaniem, spotykanym rzadko, jest kwasica mleczanowa. Występuje ona najczęściej u osób nadużywających alkoholu oraz przy niewydolności oddechowej i sercowej. [14,15]
5.2.2. Pochodne sulfonylomocznika
Jest to pierwsza grupa doustnych leków przeciwcukrzycowych wprowadzona na rynek już w latach 50. XX wieku. Obecnie w terapii stosowane są leki nowej generacji, których przedstawicielami są glimepiryd, gliklazyd i glipizyd. Mechanizm ich działania polega na pobudzaniu aktywności wydzielniczej komórek beta trzustki poprzez wiązanie się do receptora SUR1 zlokalizowanego na ich powierzchni. Wpływają również na metabolizm glukozy. Stosowanie tych leków jest skuteczne i bezpieczne. Działania uboczne występują stosunkowo rzadko. Najczęstszym z nich jest hipoglikemia. Rzadziej pojawiają się reakcje alergiczne, trombocytopenia i agranulocytoza. [3]
5.2.3. Glinidy
Glinidy mają podobny mechanizm działania do pochodnych sulfonylomocznika. Podobnie jak poprzednia grupa leków, przyłączają się do receptora SUR1 i pobudzają wydzielanie insuliny przez ATP-zależne kanały potasowe. Glinidy powinny być przyjmowane bezpośrednio przed posiłkiem, gdyż charakteryzują się szybkim początkiem działania i szybkim spadkiem glikemii poposiłkowej. Do działań niepożądanych należy hipoglikemia, wzrost masy ciała i nadciśnienie. [16]
5.2.4. Inhibitory kotransportera 2 glukozy
Inhibitory kotransportera 2 glukozy, zwane inaczej flozynami, zwiększają wydalanie glukozy z moczem. Do ich przedstawicieli należy dapagliflozyna, empagliflozyna. Leki te prowadzą do obniżenia glikemii, zmniejszenia masy ciała oraz ciśnienia tętniczego. [6]. Wyniki badań naukowych pokazują, że flozyny są korzystne w cukrzycy typu 2 nie tylko w kontekście regulacji glikemii, ale również obniżają ryzyka sercowo – naczyniowego. Mechanizm kardioprotekcyjny flozyn nie jest jeszcze w pełni poznany i prawdopodobnie wynika ze zmniejszenia poziomu glukozy w osoczu oraz glukozurii. [16]. Do najczęstszych działań niepożądanych tej grupy leków należy odwodnienie oraz infekcje układu moczowego ze względu na wysoką zawartość glukozy w moczu.
5.2.5. Leki inkretynowe
Leki inkretynowe zwiększają wydzielanie insuliny przez trzustkę oraz hamują opróżnianie żołądka. Skutecznie obniżają stężenie glukozy na czczo i po posiłku oraz wiążą się z niskim ryzykiem hipoglikemii. Oprócz tego wykazują działanie plejotropowe – oddziałują korzystnie na układ sercowo-naczyniowy, ośrodkowy układ nerwowy, a także powodują obniżenie masy ciała. Do leków inkretynowych należą analogi GLP-1 (hormonu uwalnianego przez komórki jelita cienkiego w odpowiedzi na bodziec pokarmowy) oraz gliptyny, czyli inhibitory DPP-4 (peptydazy dipeptydylowej IV, która przyczynia się do inaktywacji GLP-1). [6,16]
5.2.6. Inhibitory alfa-glukozydazy
Inhibitory alfa-glukozydazy, których przedstawicielem jest akarboza, działają poprzez hamowanie trawienia skrobi i innych wielocukrów w przewodzie pokarmowym. Odbywa się to na drodze upośledzenia działania alfa-glukozydazy, czyli enzymu trawiennego rozkładającego disacharydy. W rezultacie wchłanianie glukozy jest spowolnione, co stabilizuje glikemię poposiłkową. Leki z tej grupy hamują również motorykę żołądka i poprawiają profil lipidowy poprzez zmniejszanie stężenia trójglicerydów we krwi. Akarboza praktycznie nie wchłania się z przewodu pokarmowego, a jej działania uboczne ograniczają się głównie do dolegliwości żołądkowo-jelitowych. [3]
5.2.7. Glitazony
Glitazony, których przedstawicielem jest pioglitazon, należą do agonistów receptorów jądrowych aktywowanych przez proliferatory peroksyzomów (PPAR-γ). Pobudzenie tych receptorów powoduje transkrypcję genów odpowiedzialnych za wrażliwość na insulinę. Największą ich ekspresję wykazuje tkanka tłuszczowa, mniejszą – mięśnie szkieletowe i wątroba. Glitazony powodują redukcję glikemii na czczo i poposiłkowej oraz nie wiążą się z ryzykiem hipoglikemii. Ponadto powodują poprawę profilu lipidowego, spadek ciśnienia tętniczego i poprawę funkcji śródbłonka. Do działań niepożądanych należą dolegliwości żołądkowo-jelitowe, wzrost masy ciała, retencja płynów i hepatotoksyczność. [16]
5.2.8. Insulina
Głównym wskazaniem do leczenia insuliną w cukrzycy typu 2 jest brak zadowalających wyników leczenia innymi metodami.
Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) leczenie insuliną w cukrzycy typu 2 rozpoczyna się w następujących sytuacjach klinicznych: [17]
- ciąża, cukrzyca LADA, co najmniej 3 miesiące od zawału serca – niezależnie od wartości glikemii
- stężenie HbA1c ponad 7% po nieskutecznej terapii lekami doustnymi
- niedawno rozpoznana cukrzyca: glikemia około 300 mg/dl ze współistniejącymi objawami klinicznymi cukrzycy
Istnieją również wskazania do czasowej insulinoterapii. Stosuje się ją w przypadku dekompensacji cukrzycy (wywołanej na przykład przez infekcje, uraz), zabiegu chirurgicznego, udaru mózgu czy zabiegu przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej. [17]
6.Profilaktyka
Istnieją sprawdzone sposoby prewencji cukrzycy typu 2. Jednym z nich jest przeprowadzanie badań przesiewowych – oznaczenia glikemii na czczo lub testu OGTT raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45 roku życia. U osób z grupy ryzyka należy je wykonywać raz w roku, niezależnie od wieku. Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 to: [18]
- nadwaga lub otyłość (BMI ≥ 25 kg/m2 i/lub obwód w talii ≥ 80 cm u kobiet lub ≥ 94 cm u mężczyzn)
- nadciśnienie tętnicze (≥ 140/90 mm Hg)
- dyslipidemia – stężenie cholesterolu frakcji < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub trójglicerydów >150 mg/dl (1,7 mmol/l)
- choroba sercowo-naczyniowa
- niska aktywność fizyczna
- cukrzyca występująca u rodziców lub rodzeństwa
- stan przedcukrzycowy wykryty w ostatnim badaniu
- przebyta cukrzyca ciążowa
- urodzenie dziecka o masie ciała > 4000 g
- zespół policystycznych jajników
W profilaktyce cukrzycy typu 2 stosuje się również dodatkowe działania mające na celu zapobieganie rozwojowi choroby lub jego opóźnianie. Są one podobne do metod leczenia niefarmakologicznego. Należą do nich edukacja osób z grupy ryzyka oraz zmiany w stylu życia. Istotna jest odpowiednia dieta i aktywność fizyczna. Wykazano, że szczególną korzyść przynosi redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością o co najmniej 7%. [18].
Możliwa jest również farmakologiczna prewencja cukrzycy typu 2. Jest ona zalecana u osób ze stanem przedcukrzycowym, z dodatkowo współwystępującą nieprawidłową glikemią na czczo i nieprawidłową tolerancją glukozy i/lub BMI ≥ 35. Najczęściej przepisywanym lekiem jest metformina, którą stosuje się równocześnie z modyfikacją stylu życia. Z kolei w otyłości ze stanem przedcukrzycowym preferuje się analogi GLP1. [18]