Endometrioza to przewlekła choroba, w której komórki błony śluzowej trzonu macicy zaczynają występować poza wnętrzem macicy. Często atakuje jajniki, jajowody, okolice otrzewnej lub inne struktury zarówno w obrębie miednicy jak i poza nią. Może to wywoływać sporo dokuczliwych objawów, do których należą na przykład bardzo silne bóle menstruacyjne, kłopoty z płodnością oraz zaburzenia pracy układu pokarmowego. Dotychczas nie poznano dokładnej przyczyny endometriozy. Jednak najnowsze badania wskazują, że możliwymi powodami rozwoju tej choroby są między innymi innymi cofanie się krwi do jamy brzusznej, uwarunkowania genetyczne, a także wpływ środowiska. Problematyczne jest postawienie diagnozy, ponieważ objawy często bywają nietypowe i mogą być mylone z innymi jednostkami chorobowymi. Dlatego często konieczne jest wykonanie laparoskopii, aby potwierdzić obecność ognisk endometriozy. Leczenie ma na celu przede wszystkim złagodzenie objawów, ponieważ obecnie nie istnieje metoda, która pozwoliłaby całkowicie usunąć przyczynę choroby. Stosuje się zarówno leki hormonalne, jak i zabiegi chirurgiczne. U kobiet starających się o dziecko często konieczne jest dodatkowe wsparcie w leczeniu niepłodności. Oprócz terapii medycznej coraz więcej mówi się o znaczeniu fizjoterapii, umiarkowanego ruchu i odpowiednio dobranej diety, które mogą pozytywnie wpłynąć na codzienne funkcjonowanie i zmniejszenie nasilenia objawów.
1. Epidemiologia i etiologia endometriozy
Endometrioza to choroba, w której komórki błony śluzowej trzonu macicy zaczynają występować poza wnętrzem macicy Pomimo że znajduje się w nietypowych lokalizacjach, wciąż reaguje na zmiany hormonalne, które zachodzą podczas cyklu miesiączkowego. Konsekwencją tego są przewlekłe stany zapalne, tworzenie się zrostów, blizn, torbieli endometrialnych, które nazywane są torbielami czekoladowymi, z racji tego, że wypełnione są gęstą brunatną cieczą, kojarzącą się z rozpuszczoną czekoladą. Najczęściej zmiany obejmują jajniki, jajowody i okolice otrzewnej, ale mogą też pojawić się poza obrębem miednicy, na przykład w jelitach, a nawet w układzie oddechowym. Charakterystycznym objawem tego schorzenia jest bardzo silny ból, zwłaszcza w okolicach miednicy [1,2,3,34].
Choroba ta jest powszechna i dotyka około 10% kobiet i dziewcząt w wieku rozrodczym na całym świecie, co stanowi blisko 190 milionów osób. Jej występowanie różni się w zależności od populacji, a trudności w diagnozowaniu mogą prowadzić do niedoszacowania rzeczywistej liczby przypadków. Endometrioza rozwija się najczęściej u kobiet w wieku od 25 do 35 lat, choć objawy mogą pojawić się już w okresie dojrzewania. Wskaźniki zachorowalności są podobne w krajach rozwiniętych i rozwijających się, jednak dostęp do wczesnej diagnostyki i skutecznego leczenia pozostaje ograniczony, szczególnie w regionach o niższym poziomie dochodów [1,2,3].
Etiologia endometriozy jest złożona i nie w pełni wyjaśniona, co czyni ją przedmiotem intensywnych badań naukowych. Obecnie uważa się, że choroba ma charakter wieloczynnikowy, wynikający z interakcji czynników genetycznych, immunologicznych i środowiskowych. Jedna z najpopularniejszych teorii – teoria miesiączkowania wstecznego (teoria Sampsona) – sugeruje, że fragmenty endometrium, które przedostają się z macicy przez jajowody do jamy otrzewnej podczas menstruacji, mogą implantować się w tkankach poza macicą i prowadzić do rozwoju choroby. Jednak ta hipoteza nie wyjaśnia wszystkich przypadków, co skłania do poszukiwania dodatkowych mechanizmów [1,2,3].
Czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę, co potwierdzają badania wskazujące na zwiększone ryzyko endometriozy u kobiet, których bliskie krewne również chorują na tę przypadłość. Zaburzenia układu immunologicznego mogą przyczyniać się do nieprawidłowej odpowiedzi organizmu na obecność tkanki endometrialnej poza macicą, umożliwiając jej przetrwanie i rozwój. Wpływ czynników środowiskowych, takich jak ekspozycja na substancje chemiczne o działaniu hormonalnym (np. dioksyny), również jest przedmiotem badań. Niektóre dowody wskazują, że dieta, styl życia i czynniki związane z cywilizacją mogą zwiększać ryzyko zachorowania [1,2,3].
2. Objawy endometriozy
Endometrioza to przewlekła choroba, która może objawiać się na wiele sposobów, w zależności od tego, gdzie dokładnie występują zmiany i jak bardzo są rozwinięte. U większości kobiet dolegliwości wiążą się głównie z bólem i problemami z funkcjonowaniem układu rozrodczego, co niejednokrotnie wpływa negatywnie na codzienne życie. Najczęściej zgłaszanym objawem jest przewlekły silny ból w obrębie miednicy. Może być ciągły lub nasilać się w określonych momentach. Jednym z jego najbardziej dokuczliwych przejawów są bolesne miesiączki (dysmenorrhea), w czasie których ból menstruacyjny jest znacznie silniejszy niż u kobiet bez tej choroby. Często pojawia się także ból podczas stosunku seksualnego (dyspareunia), co może być spowodowane głębokimi naciekami w rejonie miednicy. Dolegliwości bólowe mogą także towarzyszyć przy wypróżnianiu i oddawaniu moczu, szczególnie podczas miesiączki [1,4,5].
Endometrioza to jedna z głównych przyczyn problemów z płodnością u kobiet. Szacuje się, że nawet co druga kobieta z tą diagnozą ma trudności z zajściem w ciążę. Choroba ta może wpływać nie tylko na układ rozrodczy, ale także powodować szereg dolegliwości ze strony układu pokarmowego i moczowego. Jednym z częstszych objawów są wzdęcia, które potrafią nasilać się w określonych momentach cyklu miesiączkowego. U wielu kobiet pojawiają się też zaburzenia trawienia – od zaparć po biegunki. Gdy zmiany endometrialne obejmują pęcherz, może występować krwiomocz lub częste oddawanie moczu, szczególnie podczas menstruacji. Przewlekły ból i stan zapalny, które towarzyszą endometriozie, zwykle prowadzą do zmęczenia i spadku energii. Dolegliwości te mogą znacząco utrudniać codzienne funkcjonowanie zarówno podczas pracy jak i wykonywania obowiązków domowych [1,4,5].
Wiele pacjentek doświadcza depresji i lęku w wyniku przewlekłego bólu, wpływu choroby na płodność oraz ograniczeń w codziennym życiu. Ciągłe dolegliwości bólowe, często oporne na leczenie, mogą prowadzić do frustracji, zmęczenia i obniżenia jakości życia. Dodatkowo niepewność związana z możliwością zajścia w ciążę oraz długotrwałe leczenie mogą wywoływać stres i napięcie emocjonalne [1,4,5].
Endometrioza negatywnie wpływa na życie seksualne kobiet. Schorzenie to przyczynia się do zmniejszenia libido, zmian emocjonalnych (między innymi lęku, depresji) i bólu podczas stosunku, co powoduje brak satysfakcji z relacji intymnych. Zarówno hormonalna terapia zastępcza, jak i leczenie chirurgiczne mogą polepszyć komfort podczas stosunku. Z kolei wsparcie psychologiczne, takie jak na przykład terapia poznawczo-behawioralna, pomaga pacjentkom radzić sobie z emocjami i obniżonym nastrojem. Ważną rolę w polepszeniu relacji intymnych odgrywa wdrożenie kompleksowego podejścia leczenia pacjentki, dobranego indywidualnie do jej potrzeb. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne, które może nie tylko wyeliminować całkowicie bądź zmniejszyć objawy bólowe, lecz także poprawić płodność. Badania wskazują, że kobiety zmagające się endometriozą oceniają swoje życie seksualne gorzej w porównaniu do kobiet zdrowych lub z innymi schorzeniami ginekologicznymi. Ponadto naukowcy udowodnili, że leczenie farmakologiczne oraz chirurgiczne prowadzi do poprawy życia intymnego [32,33].
Endometrioza może manifestować się również rzadziej występującymi objawami, które zależą od lokalizacji ognisk choroby. U niektórych pacjentek mogą pojawić się krwawienia z odbytu, szczególnie jeśli zmiany endometrialne zajmują jelita. Ból może również promieniować do kończyn dolnych. W rzadkich przypadkach, gdy choroba obejmuje płuca, może występować krwioplucie – endometrioza płucna. Objawy endometriozy często nie są specyficzne, co może prowadzić do opóźnień w diagnostyce. Ponadto nie każda pacjentka z endometriozą odczuwa silne objawy – w niektórych przypadkach choroba przebiega bezobjawowo [1,4,5].
3. Typy i lokalizacje endometriozy
Endometrioza występuje w trzech głównych formach: powierzchownych zmian otrzewnowych, torbieli endometrialnych jajnika (endometrioma) oraz głęboko naciekającej endometriozy (DIE). Wszystkie typy mogą być związane z przewlekłym bólem miednicy, jednak nasilenie objawów nie zawsze koreluje z lokalizacją czy rozległością zmian. Niektóre cechy zmian, zidentyfikowane podczas laparoskopii, mogą mieć znaczenie prognostyczne w kontekście płodności [6].
Powierzchowne zmiany otrzewnej najczęściej lokalizują się na narządach miednicy lub otrzewnej miednicy. Klasyczne zmiany mają charakterystyczne niebiesko-czarne zabarwienie i przypominają drobne ciemne przypalenia. Mogą być związane ze złogami hemosyderyny. Inne formy zmian to przezroczyste, czerwone, przypominające płomień oraz białe zmiany. W niektórych przypadkach endometrioza występuje w dnie defektu otrzewnej, znanego jako „okno Allena-Mastersa”. Aktywność metaboliczna oraz objawy związane z różnymi typami zmian pozostają tematem dalszych badań [6].
Torbiele endometrialne jajnika, czyli endometrioma to pseudotorbiele wypełnione gęstym, brązowym płynem przypominającym czekoladę, powstające w wyniku wpuklenia tkanki endometrialnej w korę jajnika. Zmianom tym zwykle towarzyszą zrosty, które łączą torbiele z sąsiadującymi strukturami miednicy, co może ograniczać ich ruchomość i powodować dodatkowy dyskomfort [6].
Głęboko naciekająca endometrioza (DIE) to zmiany zbudowane z włóknisto-mięśniowej tkanki oraz elementów adenomiotycznych. Najczęściej występują w więzadłach krzyżowo-macicznych, zatoce Douglasa czy przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Objawy zależą od lokalizacji zmian i mogą obejmować głęboki ból podczas stosunku (dyspareunia) oraz różnorodne dolegliwości ze strony układu pokarmowego, takie jak biegunka czy bolesne wypróżnienia w trakcie menstruacji [6].
Endometrioza najczęściej zajmuje struktury miednicy, takie jak jajniki, macicę, jajowody, więzadła krzyżowo-maciczne, więzadła szerokie, więzadła obłe, zagłębienie odbytniczo-maciczne oraz dół jajnikowy. Zmiany mogą również obejmować jelita, moczowody, pęcherz moczowy lub przegrodę odbytniczo-pochwową. Rzadziej endometrioza występuje poza miednicą, zajmując górną część jamy brzusznej, przeponę, ścianę brzucha lub tkanki bliznowate powstałe po operacjach. Nietypowe lokalizacje mogą powodować niecharakterystyczne objawy, takie jak cykliczne krwawienie z odbytnicy, krwiomocz czy krwioplucie [6].
4. Rozpoznanie endometriozy
4.1. Wywiad i badanie kliniczne
4.1.1. Wywiad kliniczny
W rozpoznaniu endometriozy istotnym elementem jest wywiad kliniczny, ze względu na to, że lekarz podczas takiego rozmowy z pacjentem jest w stanie wyłapać objawy, które są nie wykrycia w badaniach obrazowych. Specjalista rozpoznaje objawy specyficzne i niespecyficzne. Problem stanowią te nietypowe objawy, które mogą wskazywać na inne schorzenia, takie jak infekcje dróg moczowych lub zespół jelita drażliwego. Dlatego w związku z udzielonymi informacjami lekarz kieruje pacjentkę na dalsze badania w celu wykluczenia innych chorób. Ważnym elementem diagnozy jest ocena, jak objawy wpływają na życie pacjentki – jej pracę, relacje międzyludzkie i stan psychiczny. Wiele kobiet cierpi z powodu przewlekłego zmęczenia, złego samopoczucia i trudności w codziennym funkcjonowaniu. Szczegółowa analiza historii menstruacyjnej, problemów z płodnością oraz wcześniejszych operacji ginekologicznych dostarcza cennych informacji. Zaburzenia cyklu, trudności w zajściu w ciążę oraz przebyte zabiegi ginekologiczne mogą sugerować wyższe ryzyko endometriozy. Czasami choroba przebiega bez wyraźnych objawów, szczególnie w początkowej fazie, ale szczegółowy wywiad może ujawnić subtelne sygnały na przykład nieregularne miesiączki, problemy z płodnością. Wywiad kliniczny jest więc niezbędnym elementem diagnostyki endometriozy, który pozwala na wstępne rozpoznanie oraz dostosowanie odpowiedniego postępowania procesu leczenia dobranego do indywidualnych potrzeb pacjentki [5].
4.1.2. Badanie kliniczne
Badanie ginekologiczne polega na ocenie przez lekarza położenia, wielkości oraz ruchomości macicy. Analizę strukur, takich jak więzadła krzyżowo maciczne i przegroda odbytniczo pochwowa, przeprowadza się przez pochwę lub odbytnicę. Badanie palpacyjne przydatków pozwala na zauważenie zmian patologicznych np. torbieli endometrialnych. W celu zwiększenia szans na wykrycie ognisk głęboko naciekającej endometriozy badanie wykonuje się podczas miesiączki, ze względu na lepszą widoczność tych zmian w tym czasie. Głęboko naciekająca endometrioza wymaga szczegółowego badania, ponieważ małe zmiany, takie jak guzki endometrialne w przegrodzie odbytniczo-pochwowej lub więzadłach krzyżowo-macicznych, mogą być trudne do wykrycia podczas standardowych badań. Objawy takie jak zasinienia na tylnej ścianie pochwy są widoczne podczas wziernikowania. Palpacja może ujawnić guzkowate, bolesne zmiany w więzadłach, zachyłku pęcherzowo-macicznym lub przestrzeni miedzy tylną ścianą macicy a przednią częścią odbytnicy, czyli zatoce Douglasa, ale ich obecność nie jest konieczna do postawienia diagnozy. W przypadku torbieli endometrialnych jajników, zwykle występują zrosty i zgrubienia w obrębie przydatków, które także powinny być uwzględnione w trakcie badania [5].
4.2. Badania obrazowe
4.2.1. Ultrasonografia (USG) i rezonans magnetyczny (MRI)
Ultrasonografia (USG), zwykle przezpochwowa, to pierwszy wybór w celu diagnostyki endometriozy. USG jest łatwo dostępne i stosunkowo tanie. Pozwala na wykrycie zmian w endometrium i pęcherzu moczowym oraz guzów – szczególnie tych, które zlokalizowane są w przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Zmiany te są widoczne jako ciemniejsze miejsca, czyli hipoechogeniczne zgrubienia liniowe. Oznaczają nieprawidłowości w tkankach, np. torbiele lub ogniska endometriozy. W ramach oceny odbytnicy oraz zmian na tylnej ścianie pęcherza stosuje się ultrasonografię przezodbytniczą. Z kolei rezonans magnetyczny (MRI) jest stosowany głównie w planowaniu leczenia u pacjentek z podejrzeniem endometriozy, zwłaszcza w przypadku endometriozy głęboko naciekającej lub zlokalizowanej w nietypowych miejscach. Obie metody, czyli MRI i USG, są pomocne w wykrywaniu zmian związanych z tym schorzeniem. Jednak MRI tworzy bardziej szczegółową mapę ognisk endometriozy. Rezonans magnetyczny jest bardziej zalecany w diagnostyce guzów miednicy, które nie zostały wykryte w USG. Ponadto jest on skuteczniejszy w ocenie nieprawidłowości znajdujących się w odbytnicy, esicy, a także pęcherzu moczowym, ze względu na dokładniejszą analizę głęboko naciekających zmian [5,6,7].
Z kolei ultrasonografia przezbrzuszna charakteryzuje się niską dokładnością w diagnostyce endometriozy, co wynika przede wszystkim z obecności gazów w jelitach i zrostów, które utrudniają prawidłową wizualizację narządów miednicy. Szczególnie trudne do zidentyfikowania są zmiany głęboko naciekającej, które zwykle dotyczą przestrzeni zaotrzewnowej lub jelit [8].
4.3. Markery biochemiczne
W rozpoznaniu endometriozy najczęściej stosowanym markerem jest białko CA125. Podwyższone stężenie tego białka we krwi może świadczyć o obecności tej choroby. Jednak należy zaznaczyć, że wyższa wartość CA125 nie zawsze świadczy o endometriozie, ponieważ czułość i swoistość tego białka są ograniczone. Poziom tego wskaźnika ulega wahaniom, w czasie trwania miesiączki naturalnie wzrasta. Nie powinno się wykonywać tego badania podczas krwawienia menstruacyjnego, ponieważ może to prowadzić do błędnych rozpoznań choroby. Oznaczenie tego białka jest szczególnie pomocne w bardziej zaawansowanych przypadkach endometriozy lub w trakcie monitorowania leczenia. Jeśli jego stężenie przekraczające 65 IU/ml przed zabiegiem laparoskopii może sugerować ryzyko rozległych zrostów miednicy, co jest przydatną informacją dla lekarzy [9,10].
Lepszą precyzję diagnostyczną mogą zapewnić panele biomarkerów. Badania wykazały, że połączenie sześciu markerów (IL-6, IL-8, TNF-α, białka C-reaktywnego, CA125 i CA19-9) umożliwia skuteczne diagnozowanie zarówno łagodnych, jak i zaawansowanych form endometriozy, osiągając wysoką czułość i dobrą specyficzność. Z kolei alternatywny zestaw biomarkerów, obejmujący MCP-1, MIF, leptynę i CA125, może okazać się jeszcze bardziej skuteczny w przypadku diagnozy endometriozy, ponieważ naukowcy wykazali, że ten panel przyczynił się do zwiększenia dokładności diagnostycznej do 94%, identyfikując chorobę u 73% pacjentek [9,10].
5. Laparoskopia
Laparoskopia umożliwia bezpośrednią wizualizację i leczenie zmian, co sprawia, że jest szczególnie skuteczna w diagnostyce i terapii przewlekłego bólu miednicy. Obecnie jest uznawana za standard diagnostyczny w przypadku endometriozy. Wyjątkiem od tej zasady jest przypadek, gdy ogniska endometriozy zostaną wykryte podczas badania wziernikowego pochwy. Aby postawić jednoznaczną diagnozę, zaleca się badanie histopatologiczne wszystkich pobranych lub usuniętych tkanek, mimo że w literaturze specjalistycznej istnieją różne opinie na temat konieczności takiego postępowania. Laparoskopia Jest także znaczącym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu innych patologii w obrębie miednicy mniejszej, takich jak zrosty, torbiele jajników czy mięśniaki macicy [5,11].
Laparoskopia bywa zalecana kobietom, które skarżą się na bardzo silne bóle w okolicach miednicy. Jeśli nie można stosować leków albo nie przynoszą ulgi przy intensywnych dolegliwościach bólowych podczas współżycia, miesiączki oraz trudnościach w trakcie wypróżniania, a także przewlekłym, niewyjaśnionym bólu, zabieg ten pozwala poszukać przyczyny choroby. Laparoskopię rozważa się również w nagłych przypadkach, na przykład gdy podejrzewa się skręt przydatków lub pęknięcie torbieli. Może być też pomocna, jeśli endometrioza obejmuje narządy sąsiednie, takie jak jelita, pęcherz, moczowody lub nerwy w miednicy. Podczas badania ginekologicznego laparoskopię warto wziąć pod uwagę, gdy lekarz zauważy bolesne zmiany w okolicy więzadeł krzyżowo-macicznych. Podobnie jeśli w jajnikach lub jajowodach występują niepokojące zmiany o charakterze guzkowatym. Ten rodzaj diagnostyki pozwala dokładnie sprawdzić, co się dzieje. Laparoskopia odgrywa też dużą rolę w rozpoznaniu niepłodności, zwłaszcza wtedy, gdy badania obrazowe i rutynowe kontrolne nie wyjaśniają przyczyny kłopotów z zajściem w ciąże, ponieważ umożliwia precyzyjne obejrzenie narządów w miednicy [5,11].
6. Wpływ endometriozy na płodność kobiet
Szacuje się, że endometrioza występuje u około 0,5–5% kobiet płodnych oraz u 25–40% tych, które mają trudności z poczęciem dziecka. Schorzenie to wpływa na płodność w różnym stopniu, w zależności od zaawansowania choroby. Badania wskazują, że 85% kobiet zdrowych przy regularnym współżyciu, bez stosowania środków antykoncepcyjnych zajdzie ciążę. W przypadku minimalnej lub łagodnej postaci u około 50% kobiet może dojść do poczęcia bez konieczności leczenia. U kobiet z umiarkowaną postacią choroby odsetek spontanicznych ciąż spada do 25%, podczas gdy w ciężkiej endometriozie nieplanowane poczęcia są bardzo rzadkie. Co istotne, wskaźnik spontanicznych ciąż u kobiet z minimalną lub łagodną endometriozą jest porównywalny do tego obserwowanego u kobiet z niewyjaśnioną niepłodnością, co sugeruje, że te formy endometriozy mają jedynie umiarkowany wpływ na płodność. Zaawansowana endometrioza, charakteryzująca się zrostami w miednicy i zarośnięciem zagłębienia odbytniczo-macicznego, co może prowadzić do niepłodności głównie poprzez zamknięcie ujść jajowodów, uniemożliwiając przemieszczanie się plemników. Dodatkowo wciąganie jajników w struktury zrostów nasila ten problem. W umiarkowanych przypadkach, gdy nie występują istotne mechaniczne deformacje, należy rozważyć alternatywne mechanizmy patofizjologiczne, takie jak przewlekły stan zapalny, zaburzenia hormonalne czy negatywny wpływ endometriozy na jakość gamet [16,17,18,19,35].
Obniżona płodność u kobiet z endometriozą może wynikać z kilku czynników, takich jak [17]:
- zrosty w obrębie miednicy mogą utrudniać ruch plemników, komórek jajowych i zarodków, co zakłóca proces zapłodnienia oraz zagnieżdżenia zarodka
- przewlekły stan zapalny w obrębie miednicy powoduje niekorzystne warunki mikrośrodowiska macicy
- zaburzenia w dojrzewaniu pęcherzyków jajnikowych – pęcherzyk jajnikowy ulega luteinizacji, ale nie pęka, skutkuje to brakiem uwolnienia komórki jajowej
- niewłaściwa produkcja progesteronu w drugiej fazie cyklu, czyli defekt fazy lutealnej, może uniemożliwić prawidłowe utrzymanie wczesnej ciąży
- oporność na progesteron zakłóca przygotowanie endometrium do zagnieżdżenia zarodka
- zapalenie w obrębie miednicy mniejszej może stworzyć toksyczne środowisko dla plemników, obniżając ich zdolność do zapłodnienia
- przeciwciała przeciwko endometrium mogą zaburzać procesy związane z implantacją zarodka
- zaburzenie motoryki macicy i jajowodów utrudniają transport komórek jajowych, plemników i zarodków, a tym samym zmniejszają szanse na zapłodnienie
7. Leczenie
Nie istnieje skuteczne leczenie przyczynowe endometriozy. W związku z najczęściej zgłaszanymi przez pacjentki objawami, takimi jak przewlekły ból oraz niepłodność, terapia koncentruje się na leczeniu hormonalnym i interwencjach chirurgicznych, ukierunkowanych na ektopowe zmiany endometrialne. Choć metody te nie prowadzą do całkowitego wyleczenia choroby, w przypadku przewlekłego bólu pozwalają na kontrolowanie jej postępu [12].
7.1. Leczenie farmakologiczne
7.2. Leki przeciwbólowe
Leki przeciwbólowe odgrywają ważną rolę w leczeniu endometriozy, zwłaszcza gdy ból utrudnia codzienne życie. Na początku najczęściej stosuje się popularne środki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen czy naproksen. Działają one poprzez zmniejszenie stanu zapalnego, co łagodzi ból. Choć są skuteczne przy bólach menstruacyjnych, mogą nie wystarczyć przy silnym, przewlekłym bólu, który wynika z wielu różnych przyczyn – w tym uszkodzeń nerwów. W trudniejszych przypadkach lekarz może zaproponować inne leki, które wpływają na odczuwanie bólu nerwowego, jak pregabalina czy gabapentyna. W wyjątkowych sytuacjach stosuje się też opioidy, ale tylko wtedy, gdy inne metody nie działają – ze względu na możliwe skutki uboczne i ryzyko uzależnienia. Leczenie bólu zwykle łączy się z innymi metodami, takimi jak terapia hormonalna czy operacja. Kluczowe jest dopasowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjentki, tak by skutecznie zmniejszyć dolegliwości i poprawić komfort życia [5,13].
7.1.2. Hormonalne metody leczenia
Hormonalne metody leczenia znajdują zastosowanie w łagodzeniu objawów oraz hamowaniu postępowania choroby. Odpowiednią terapię powinien wybrać specjalista, który uwzględni indywidualne potrzeby pacjentki, na przykład jej plany odnośnie zajścia w ciąże. Leczenie hormonalne nie jest w stanie wyleczyć całkowicie endometriozy, jedynie może zmniejszyć objawy, które mogą powrócić po zaprzestaniu terapii. Dlatego istotne jest stałe obserwowanie pacjentek i elastyczne dopasowanie leczenia w zależności od przebiegu choroby [15].
Doustne tabletki antykoncepcyjne (DTA) działają poprzez obniżenie poziomu gonadotropin, co prowadzi do zmniejszenia produkcji estrogenów w jajnikach i wywołuje stan obniżonego poziomu estrogenów (hipoestrogenizm). Zaleca się ich ciągłe stosowanie – najpierw przez 3 miesiące, aby ocenić skuteczność. Jeśli terapia przynosi pozytywne efekty, takie jak zmniejszenie bólu w dolnej części brzucha i miednicy, można ją kontynuować przez kolejne 6–12 miesięcy. Regularne stosowanie tych tabletek zmniejsza się ból dzięki zahamowaniu rozrostu zmian związanych z endometriozą, obniżeniu poziomu metaloprotein (enzymy, których nadmiar ułatwia komórkom endometrium wędrowanie i zagnieżdżanie się tam, gdzie nie powinno ich być) oraz wywołaniu procesów prowadzących do obumierania komórek w ogniskach chorobowych [14].
Progestageny, takie jak medroksyprogesteron czy dienogest, wywołują zmiany hormonalne przypominające te, które zachodzą podczas ciąży. Progestageny hamują proliferację endometrium i indukują atrofię ektopowych ognisk. Są skuteczne w redukcji bólu i mogą być stosowane w różnych formach: doustnie, domięśniowo lub jako wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające lewonorgestrel [15].
Analogi gonadoliberyny (aGnRH) powodują początkowy wzrost, a następnie znaczący spadek wydzielania gonadotropin, prowadząc do stanu hipoestrogenizmu. Skutecznie zmniejszają objawy endometriozy, ale ich długotrwałe stosowanie może prowadzić do objawów menopauzalnych i utraty gęstości mineralnej kości. Dlatego często zaleca się terapię add-back, polegającą na jednoczesnym podawaniu małych dawek estrogenów lub progestagenów w celu złagodzenia działań niepożądanych [15].
Danazol hamuje wydzielanie gonadotropin, prowadząc do stanu hipoestrogenizmu i atrofii ognisk endometriozy. Jednak ze względu na liczne działania niepożądane, takie jak przyrost masy ciała, trądzik czy hirsutyzm, jego stosowanie jest obecnie ograniczone [15].
Inhibitory aromatazy, takie jak letrozol czy anastrozol, blokują konwersję androgenów do estrogenów, zmniejszając poziom estrogenów w organizmie. Mogą być stosowane w przypadkach opornych na inne terapie, ale ich długotrwałe bezpieczeństwo i skuteczność wymagają dalszych badań [15].
Wkładki wewnątrzmaciczne z lewonorgestrelem (LNG-IUS) uwalniają progestagen bezpośrednio do jamy macicy, powodując miejscową atrofię endometrium i zmniejszając objawy endometriozy. Wkładki te są szczególnie skuteczna w redukcji bolesnych miesiączek i mogą być stosowane jako alternatywa dla terapii doustnej [15].
7.2. Leczenie chirurgiczne
Operacja bywa ważnym elementem leczenia endometriozy, szczególnie gdy choroba jest zaawansowana albo leki nie przynoszą ulgi. Celem zabiegu jest usunięcie lub zniszczenie zmian chorobowych, co może złagodzić ból i poprawić szanse na zajście w ciążę. Najczęściej wykonuje się laparoskopię, która pozwala precyzyjnie usunąć zmiany, torbiele i zrosty przy minimalnym ryzyku i krótszym czasie gojenia. W jej trakcie lekarz może też wypalić ogniska choroby, co pomaga w łagodzeniu objawów. Gdy zmiany są bardzo rozległe lub dostęp do nich jest utrudniony, czasem konieczna jest laparotomia. Daje ona lepszy dostęp do głęboko położonych zmian, ale wiąże się z dłuższym powrotem do zdrowia. Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby, jej lokalizacji i stanu zdrowia kobiety. W wielu przypadkach połączenie operacji i leczenia farmakologicznego daje najlepsze efekty i przynosi realną ulgę. [5].
Wskazaniami do leczenia chirurgicznego są nasilone objawy bólowe, czyli sytuacja, gdy ból związany z endometriozą nie ustępuje po leczeniu farmakologicznym. Należy do nich także niepłodność, która występuje u pacjentek planujących ciążę, zwłaszcza gdy inne przyczyny niepłodności zostały wykluczone. Do wskazań zalicza się także torbiele endometrialne (endometrioma), szczególnie te o średnicy powyżej 4 cm, które mogą wpływać na funkcję jajników lub powodować dolegliwości bólowe. Występowanie podejrzanych zrostów, które mogą prowadzić do zaburzeń funkcji narządów miednicy mniejszej, to kolejne wskazanie do leczenia chirurgicznego. Leczenie chirurgiczne poprzez usunięcie ognisk endometriozy zazwyczaj prowadzi do znaczącego złagodzenia bólu oraz poprawy płodności, zwłaszcza u kobiet z łagodną lub umiarkowaną endometriozą [5].
Należy podkreślić, że zabieg nie zawsze przynosi pożądane efekty. Endometrioza to choroba, która nawet po skutecznym leczeniu chirurgicznym może powrócić. Dlatego w celu zmniejszenia ryzyka nawrotów choroby po zabiegu zwykle zaleca się zastosowanie terapii hormonalnej oraz regularne monitorowanie stanu zdrowia pacjentki, aby wykryć wczesne objawy nawrotów choroby. Warto wspomnieć, że zabiegi wiążą się z ryzykiem, czyli wystąpieniem powikłań pooperacyjnych, do których zaliczyć można między innymi infekcje, krwawienia lub uszkodzenia sąsiednich narządów [5].
Leczenie chirurgiczne ma swoje wady i zalety. Dlatego wybór metody leczenia tej choroby powinien być dobrany do pacjentki indywidualnie, czyli intensywności objawów, stopnia endometriozy, planów odnośnie założenia rodziny, a także wpływu na jej codzienność – pracę, obowiązki domowe, życie towarzyskie. Proces decyzyjny wymaga kompleksowej oceny stanu pacjentki, w tym analizy wyników badań obrazowych, oraz dokładnej konsultacji z doświadczonym specjalistą w leczeniu endometriozy. Decyzja o zastosowaniu leczenia chirurgicznego powinna być podejmowana po rozważeniu wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych i ich potencjalnych skutków, a także po omówieniu z pacjentką możliwych korzyści i ryzyka związanego z proponowaną interwencją [5].
8. Sposób żywienia a endometrioza
Tradycyjne metody leczenia, takie jak farmakoterapia hormonalna czy interwencje chirurgiczne, pozostają podstawą terapii, coraz większą uwagę zwraca się na rolę diety w prewencji i leczeniu endometriozy. Przegląd badań opublikowany w czasopiśmie Frontiers in Nutrition analizuje wpływ żywienia na mechanizmy związane z patogenezą i przebiegiem choroby.
8.1. Tłuszcze i ich znaczenie w endometriozie
Spożycie tłuszczów, szczególnie pochodzenia zwierzęcego, ma istotny wpływ na ryzyko rozwoju endometriozy. Badania wykazały, że dieta bogata w tłuszcze nasycone i trans (obecne m.in. w czerwonym mięsie i przetworach mlecznych) zwiększa ryzyko choroby, co tłumaczy się ich wpływem na poziom estrogenów i markery zapalne w organizmie. Z kolei kwasy tłuszczowe omega-3, występujące w rybach i niektórych olejach roślinnych, mogą działać ochronnie, zmniejszając stan zapalny i hamując rozwój choroby [20,21].
8.3. Wpływ spożycia mięsa na endometriozę
Badania pokazują, że nadmierna konsumpcja produktów mięsnych znacząco zwiększa ryzyko rozwoju endometriozy. Naukowcy udowodnili, że kobiety, które spożywają ponad dwie porcje czerwonego mięsa dziennie, mają o 56% wyższe ryzyko choroby niż kobiety spożywające mniej niż jedną porcję tygodniowo. Powodem tego zjawiska jest to, że nadmierna konsumpcja czerwonego mięsa podwyższa poziom estradiolu i markerów zapalnych, co odgrywa znaczącą rolę w patogenezie endometriozy. Również przy spożyciu produktów drobiowych obserwuje się podobny efekt, jednak nie aż tak zauważalny. Z kolei w przypadku zarówno ryb jak i owoców morza zależność ta nie występuje, co sugeruje, że spożycie tych produktów nie przyczynia się do rozwoju endometriozy [3,21,22].
8.4. Korzyści płynące z diety roślinnej
Badania pokazują pozytywne działanie stosowania diety roślinna w przypadku endometriozy. Zastosowanie tej diety zmniejsza objawy endometriozy, ze względu na to, że składa się z produktów, które mają właściwości przeciwzapalne oraz zdolności do regulacji poziomu hormonów. Dieta roślina ze względu na wyeliminowanie produktów mięsnych i zwiększenie spożycia warzyw i owoców prowadzi do ograniczenia spożycia tłuszczów nasyconych oraz podwyższeniu udziału błonnika pokarmowego, co wiąże się z mniejszym nasileniem stanów zapalnych w organizmie. Badania wskazują, że zwiększone spożycie warzyw i owoców wśród kobiet zmniejsza ryzyko rozwoju endometriozy. Naukowcy sugerują, że może być to spowodowane obecnością bioaktywnych związków roślinnych (polifenoli) w tych produktach spożywczych. Polifenole mają działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne, co może wpływać na regulację poziomu estrogenów [3,21,22,23].
8.4. Suplementacja witaminowa i inne interwencje żywieniowe
Witamina D, dzięki właściwościom przeciwzapalnym, może stanowić znaczący element w leczeniu endometriozy u osób z jej niedoborami. Badania pokazują, że kobiety, u których występuje niedobór witaminy D, mają zwiększone ryzyko rozwoju endometriozy. Naukowcy sugerują, że suplementacja witaminą D, C i E może złagodzić objawy bólowe. Wynika to z ich właściwości antyoksydacyjnych i przeciwzapalnych tych składników odżywczych [21,24,25,26].
Nowym obszarem badań jest zastosowanie wodorostów w leczeniu endometriozy. Naukowcy pokazują korzystne oddziaływanie tych produktów spożywczych na regulację poziomu estrogenów. Badania wykazały, że wyższe spożycie wodorostów brunatnych u kobiet po menopauzie doprowadziło do obniżenia poziomu estradiolu we krwi. Jednak ze względu na to, że jest to dość nowy obiekt badań, potrzeba przeprowadzenia większej ilości analiz nad tym produktem spożywczym [21,27].
Naukowcy sugerują, że stosowanie N-acetylocysteiny (NAC) może być pomocne w leczeniu endometriozy. Działanie NAC może zmniejszyć stan zapalny w organizmie, zahamować rozprzestrzenianie się ognisk endometrialnych w obrębie jamy brzusznej. Badania pokazały, że suplementacja N-acetylocysteiną może powodować zmniejszenie wielkości zmian endometrialnych. W badaniu klinicznym u kobiet, które stosowały 1800 mg NAC tygodniowo przez 3 miesiące zaobserwowano zmniejszenie średnicy i objętości zmian endometrialnych w porównaniu do kobiet nie suplementujących N-acetylocysteiny. Jednak potrzebne są dalsze badania na większej grupie kobiet [28,29].
9. Wpływ aktywności fizycznej i fizjoterapii na endometriozę
Do działań takich należą na przykład fizjoterapia, w tym terapia manualna, techniki relaksacyjne oraz ćwiczenia skupiające się na wzmacnianiu mięśni dna macicy, które mają na celu zmniejszenie napięć mięśniowych oraz bólu. Badania wskazują, że regularna aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności może pozytywnie oddziaływać na poprawę krążenia, zmniejszenie stanów zapalnych w organizmie oraz stabilizację gospodarki hormonalnej, co jest istotne w leczeniu endometriozy [30].
9.1. Aktywność fizyczna jako wsparcie terapii
Badania wskazują, że regularna aktywność fizyczna może okazać się pomocna w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia endometriozy u kobiet, które są zdrowe. Ponadto aktywność fizyczna może skutecznie zmniejszać dolegliwości bólowe związane z tym schorzeniem. Badania wskazują, że ćwiczenia mogą wspierać układ immunologiczny, hormonalny oraz działać przeciwzapalnie. Aktywność fizyczna pomaga zmniejszyć stan zapalny w organizmie, ponieważ stymuluje mięśnie do uwalniania substancji o działaniu przeciwzapalnym (między innymi cytokin przeciwzapalnych, miokiny). Naukowcy sugerują, że regularne ćwiczenia zwiększają produkcję między innymi kortyzolu oraz adrenaliny, czyli hormonów mających właściwości przeciwzapalne, co może przyczynić się do zmniejszenia objawów bólowych w endometriozie. Dodatkowo zmniejszenie poziomu kortyzolu oraz poprawa wydzielania endorfin może wspomagać regulację cyklu miesiączkowego. Jednak badania na ten temat są jeszcze w fazie rozwoju, aktywność fizyczna wydaje się być obiecującym uzupełnieniem terapii endometriozy [12,30].
9.2. Fizjoterapia jako element leczenia objawów endometriozy
Fizjoterapia dna miednicy koncentruje się na zmniejszaniu napięcia mięśniowego, poprawie elastyczności mięśni oraz łagodzeniu bólu w obrębie miednicy. Randomizowane badanie przeprowadzone na kobietach z głęboko naciekającą endometriozą (DIE) i powierzchowną dyspareunią wykazało, że seria pięciu sesji fizjoterapeutycznych znacząco zmniejszyła intensywność powierzchownej dyspareunii oraz przewlekłego bólu miednicy [12,31].
Masaż techniką Thielego jest jedną ze znanych metod stosowanych w fizjoterapii w celu niwelowania problemów z dnem miednicy. Technika ma za zadanie zmniejszyć nadmierne napięcie mięśni i poprawić ich funkcjonowanie. Masaż ten zwiększa elastyczność, a także poprawia krążenie krwi w tkankach, dzięki temu wspomaga regenerację i łagodzi ból. Naukowcy sugerują, że fizjoterapia, w tym masaż Thiele’a, może z powodzeniem zmniejszać dolegliwości bólowe oraz poprawiać jakość życia kobiet z endometriozą, które mają problemy z napięciami mięśni dna miednicy [12,31].