Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona (PD) jest przewlekłą chorobą zwyrodnieniową mózgu. Objawia się przede wszystkim zaburzeniami ze strony ośrodka ruchowego i objawami pozamotorycznymi. Nazwa pochodzi od nazwiska londyńskiego lekarza Jamesa Parkinsona, który w 1817 r. rozpoznał i opisał najważniejsze objawy choroby – spowolnienie ruchowe, sztywność i drżenie. Częstotliwość występowania PD wzrasta wraz z wiekiem – najczęściej początek choroby obserwuje się między 65 a 70 rokiem życia. W Polsce choroba Parkinsona dotyka około 60-70 tysięcy osób. Przewiduje się, że z powodu starzenia się społeczeństwa jej częstość w najbliższych latach będzie rosła. Natomiast na całym świecie choruje od 7 do 10 milionów ludzi.

1. Patogeneza choroby Parkinsona

W przebiegu choroby Parkinsona dochodzi do degeneracji lub utraty neuronów odpowiedzialnych za wytwarzanie dopaminy. Dopamina jest neuroprzekaźnikiem odpowiadającym za czynność ruchową, koordynację i napięcie mięśniowe. Zatem atrofia neuronów dopaminergicznych wpływa na zaburzenie funkcji motorycznych. W komórkach nerwowych dochodzi do odkładania się patologicznego białka alfa-synukleiny i ubikwityny. Dodatkowo w neuronach obecne są wtręty śródcytoplazmatyczne – ciała Lewy’ego, które są markerem choroby. Pierwotnie patogenezę PD wiązano z wybiórczym uszkodzeniem istoty czarnej śródmózgowia zawierającej komórki dopaminergiczne, dające projekcje do prążkowia. Obecnie wiadomo, że zmiany dotyczą nie tylko neuronów dopaminergicznych, ale również wielu innych grup neuronów, w tym podkorowych i korowych. Choroba Parkinsona jest zatem zaburzeniem kilku układów neuroprzekaźników – dopaminergicznego, serotoninergicznego i cholinergicznego.

2. Przyczyny choroby Parkinsona

Choroba Parkinsona jest częścią szerszego spektrum zaburzeń, określanych mianem parkinsonizmu. Schorzenia te charakteryzują się podobnymi objawami klinicznymi, ale mogą mieć różne przyczyny.

Większość przypadków choroby Parkinsona stanowi postać idiopatyczna. U około 10% chorych PD ma podłoże genetyczne. Najczęstsze mutacje znajdują się w genach SNCA, LRRK2 i PRKN. Parkinsonizm może występować w postaci poinfekcyjnej, pourazowej czy polekowej (w wyniku stosowania leków blokujących receptory dopaminergiczne, takich jak leki przeciwpsychotyczne czy przeciwwymiotne). Dodatkowo objawy parkinsonizmu ujawniają się w przebiegu niektórych chorób metabolicznych (choroby Wilsona, młodzieńczej postaci choroby Huntingtona, otępienia czołowo-skroniowego z parkinsonizmem) czy chorób zwyrodnieniowych (postępującego porażenia ponadjądrowego, zaniku wieloukładowego, zwyrodnienia korowo-podstawnego, otępienia z ciałami Lewy’ego).

2.1. Czynniki ryzyka

Najlepiej poznanymi czynnikami ryzyka są wiek i płeć pacjentów. W większości choroba dotyka osób powyżej 65 roku życia oraz mężczyzn, którzy chorują 1,5 razy częściej niż kobiety. Kolejnym czynnikiem mogą być zaparcia – według wyników duńskich badań naukowych mniej niż jedna defekacja dziennie zwiększa ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona 2,7-krotnie. Naukowcy uważają, że zmniejszona zdolność do odczuwania zapachów (hiposmia) oraz zakłócenia fazy REM podczas snu również zwiększają ryzyko zachorowania na PD. Według uczonych, do procesu starzenia się komórek nerwowych mogą przyczyniać się następujące czynniki: stres oksydacyjny, substancje psychoaktywne czy toksyny środowiskowe, np. pestycydy.

3. Obraz kliniczny choroby

Choroba Parkinsona rozwija się powoli, a objawy są zwykle asymetryczne, obejmujące jedną stronę ciała. W przebiegu choroby można wyróżnić objawy motoryczne oraz niemotoryczne, obejmujące zmiany poznawcze, behawioralne oraz wynikające z zaburzonego funkcjonowania układu autonomicznego.

3.1. Objawy motoryczne

Głównymi objawami motorycznymi są spowolnienie ruchowe, drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa oraz zaburzenia stabilności i postawy ciała. Zmiany motoryczne nasilają się wraz z postępem choroby, gdy 50-70% neuronów dopaminergicznych ulega degradacji. Spowolnienie ruchowe (bradykinezja) przejawia się wolniejszym wykonywaniem czynności dnia codziennego, takich jak ubieranie się, chodzenie czy mówienie. U chorego występuje niezgrabność ruchów, pogorszenie pisma (tak zwana mikrografia, która w początkowej fazie choroby objawia się zmniejszaniem liter podczas pisania), trudności w zapinaniu guzików i wykonywaniu innych precyzyjnych czynności. Pacjent ma problem z rozpoczęciem ruchu i z jego przyspieszeniem. Kolejnym objawem jest drżenie spoczynkowe, które obejmuje kończyny górne i dolne. W początkowym okresie choroby drżenie ustępuje w momencie sięgania po przedmioty albo wykonywania jakiejś czynności. Natomiast w nasilonej postaci PD drżenie może utrzymywać się także podczas ruchu kończyną. Sztywność mięśniowa objawia się bólem i dyskomfortem podczas ruchów kończyn oraz trudnościami w pokonaniu oporu podczas ruchu. Sztywność mięśni obejmuje zwykle kończyny, mięśnie tułowia i szyi. Chory przyjmuje charakterystyczną pochyloną sylwetkę. Widoczne jest również zubożenie mimiki twarzy (twarz maskowata, twarz pokerzysty).

3.2. Objawy niemotoryczne

Objawy niemotoryczne występują u około 90% chorych i w znacznym stopniu pogarszają jakość ich życia. Farmakoterapia dopaminowa nie jest w stanie ich wyeliminować, a samo leczenie może powodować ich ujawnienie się czy nasilenie.

U chorych często występują objawy neuropsychiatryczne, takie jak niepokój, zaburzenia nastroju czy depresja. Pacjenci są apatyczni, a ich myślenie jest spowolnione. Mogą mieć problemy z pamięcią, podejmowaniem decyzji i wykonywaniem więcej niż jednego zadania na raz. Demencja rozwija się u około 60% chorych, w przeciągu 12 lat od diagnozy choroby. Ponadto nawet 98% pacjentów skarży się na problemy ze snem. Towarzyszy im senność w ciągu dnia, problemy z zaśnięciem w nocy, zaburzenia snu REM.

Kolejne objawy pozamotoryczne obejmują dysfunkcje autonomicznego układu nerwowego w postaci spadków ciśnienia krwi, zaburzeń seksualnych, zaburzeń połykania, ślinotoku. Funkcja wypieracza pęcherza moczowego może być zaburzona, co prowadzi do zwiększonego parcia na mocz, nietrzymania moczu czy częstego oddawania moczu w nocy. Oprócz tego chorzy mogą mieć problem z nietrzymaniem stolca czy zaparciami.

Pacjenci często cierpią na zespoły bólowe, które mogą występować w postaci ogólnej bądź zlokalizowanej. Odczuwane są jako pieczenie lub mrowienie. Chorym na PD często towarzyszą zaburzenia sensoryczne. Mogą pojawiać się u nich zaburzenia węchowe lub problemy z widzeniem w postaci podwójnego widzenia, rozmazanego obrazu czy zmniejszonego rozpoznawania kolorów. Spadek stężenia dopaminy przekłada się również na objawy ze strony skóry i stanowi czynnik ryzyka wystąpienia czerniaka lub innych nowotworów skóry. Objawy skórne obejmują nadmierną potliwość, szczególnie w godzinach nocnych, i łojotok.

3.3. Przebieg choroby

Choroba Parkinsona ma charakter postępujący. W jej przebiegu wyróżnia się okres wczesny, w którym nie stwierdza się jeszcze charakterystycznych objawów ruchowych, jednak dochodzi już do stopniowego zaniku neuronów dopaminergicznych. Następnie występuje objawowy okres ruchowy wczesny. Ze względu na bardzo dobrą odpowiedź na leczenie lekami dopaminergicznymi nazywany jest niekiedy „miodowym miesiącem” i trwa około 5 lat. W dalszym przebiegu choroby ubytek komórek nerwowych postępuje, a uszkodzenia obejmują kolejne obszary mózgu. Następnym etapem jest okres zaawansowanej choroby, w którym odpowiedź na farmakoterapię jest gorsza. Pojawiają się przerwy w działaniu leków. Początkowo chory czuje się dobrze w okresie ich działania (tzw. faza włączenia – on), a po 3 godzinach jego stan zaczyna się pogarszać (faza wyłączenia – off). W okresie on mogą pojawiać się ruchy dodatkowe, zwykle o charakterze pląsania – tzw. dyskinezy szczytu dawki. Natomiast w fazie off powraca sztywność, drżenie i spowolnienie ruchowe. W okresie zaawansowanym choroby mogą pojawiać się upadki, zaburzenia równowagi i objawy pozaruchowe. Zaburzenia chodu nasilają się, pojawiają się trudności w jego rozpoczęciu i nagłe zatrzymania – tzw. napady przymrożenia; ang freezing. W ostatnim etapie choroby pacjent spędza większość czasu na łóżku lub na wózku.

4. Rozpoznanie

Do rozpoznania choroby Parkinsona muszą zostać spełnione kryteria diagnostyczne, obejmujące objawy osiowe choroby i kryteria wykluczające. Wyróżnia się też objawy dodatkowe, które ułatwiają ostateczne rozpoznanie.

Do objawów głównych (osiowych) należy spowolnienie ruchowe oraz co najmniej jeden z poniższych:

• drżenie spoczynkowe
• sztywność mięśniowa
• zaburzenia postawy

Na podstawie wywiadu analizuje się kryteria wykluczające rozpoznanie choroby Parkinsona, takie jak:

• nawracające udary mózgu
• częste poważne urazy głowy
• jednoznacznie potwierdzone zapalenie mózgu
• leczenie neuroleptykami
• guz mózgu
• wodogłowie normotensyjne
• zaburzenia gałkoruchowe
• zaburzenia móżdżkowe

Ostatni etap diagnozy obejmuje analizę kryteriów wspomagających rozpoznanie choroby Parkinsona. Należą do nich:

• jednostronny początek
• drżenie spoczynkowe
• postępujący charakter choroby
• utrzymująca się asymetria objawów
• ewolucja objawów przez co najmniej 10 lat
• bardzo dobra reakcja na leczenie substytucyjne lewodopą

Obecność co najmniej 3 kryteriów wspomagających pozwala na rozpoznanie PD. Specjalista może zlecić badania dodatkowe potwierdzające diagnozę, do których należą metody neuroobrazowe – tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Wykonuje się je przede wszystkim w celu różnicowania choroby Parkinsona od innych zespołów parkinsonowskich czy wykrycia guzów mózgu, przewlekłych krwiaków podtwardówkowych lub wodogłowia. Często chorobę Parkinsona lekarz diagnozuje u pacjenta “na pierwszy rzut oka” na podstawie obecności charakterystycznych objawów, do których należą: maskowata, pozbawiona emocji twarz, pochylona sylwetka, chód drobnymi kroczkami, drżenie spoczynkowe, jednostronne, brak balansowania jedną kończyną górną podczas chodzenia czy ściszona, monotonna mowa.

5. Leczenie

Leczenie przyczynowe choroby Parkinsona jest obecnie niemożliwe. Celem postępowania terapeutycznego jest łagodzenie objawów chorobowych oraz działań niepożądanych stosowanej farmakoterapii. Można to osiągnąć poprzez leczenie farmakologiczne, rehabilitację i zabiegi operacyjne.

5.1. Leczenie farmakologiczne

W terapii choroby Parkinsona stosowanych jest wiele leków. Decyzja o podjęciu leczenia jest rozpatrywana przez lekarza indywidualnie, w zależności od wieku pacjenta, stopnia zaawansowania choroby, objawów klinicznych, zawodu czy sytuacji rodzinnej.

5.1.1. Lewodopa

Lewodopa stanowi złoty standard w leczeniu choroby Parkinsona. Lewodopa jest prekursorem dopaminy, która dzięki przenikaniu przez barierę krew-mózg uzupełnia jej stężenie w mózgu. Podaje się ją razem z inhibitorami pozamózgowej dekarboksylazy aromatycznych aminokwasów, aby zablokować przedwczesną przemianę proleku do dopaminy i wydłużyć jej okres półtrwania. Połączenie obu leków pozwala zmniejszyć ich dawkę i ograniczyć występowanie działań niepożądanych. Lewodopa łagodzi objawy osiowe choroby Parkinsona, takie jak: sztywność i wzmożone napięcie mięśniowe, bradykinezje i, w mniejszym stopniu, drżenie. Zaburzenia równowagi i chodu nie reagują na ten sposób leczenia. Lek nie powstrzymuje naturalnego postępu choroby. Lewodopa jest najbardziej skuteczna w pierwszych latach stosowania, później jej skuteczność stopniowo maleje.

5.1.2. Agoniści dopaminy

Agoniści dopaminy stanowią drugą najczęściej stosowaną grupę leków. Jej przedstawicielami są bromokryptyna, pergolid, kabergolina i ropinirol. Wiążą się z receptorami dopaminergicznymi D1 i D2, dając takie same efekty jak dopamina. Mają dłuższy czas działania od lewodopy i rzadziej powodują fluktuacje i dyskinezy. Główne działania niepożądane tej grupy leków obejmują spadki ciśnienia tętniczego i zaburzenia psychotyczne.

5.1.3. Inhibitory metylotransferazy katecholowej (COMT)

Przedstawicielami inhibitorów COMT są tolkapon i entakapon, które hamują rozkład enzymatyczny lewodopy, co powoduje podwyższenie jej stężenia w organizmie. Leki te stosuje się w trakcie terapii lewodopą, gdyż podawane samodzielnie nie są skuteczne.

5.1.4. Leki cholinolityczne

Do leków cholinolitycznych należą triheksyfenidyl i biperiden. Są stosowane u młodych osób (<60 r.ż.) z dominującym drżeniem w obrazie klinicznym. Z uwagi na działania niepożądane (zawroty głowy, zaburzenia świadomości, splątanie, zaburzenia pamięci, suchość błon śluzowych, zaparcia) są rzadko stosowane.

5.1.5. Amantadyna

Amantadyna jest lekiem przeciwwirusowym powodującym zwiększenie uwalniania endogennej dopaminy z neuronów dopaminergicznych. Dodatkowo blokuje glutaminergiczny receptor NMDA. Amantadyna może być stosowana w leczeniu choroby Parkinsona w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami. Działa synergistycznie z lewodopą i ogranicza występowanie dyskinez związanych z jej stosowaniem. U większości chorych zmniejsza spowolnienie ruchowe i napięcie mięśniowe. Działania niepożądane obejmują zmiany skórne i zaburzenia psychotyczne.

5.1.6. Inhibitory monoaminooksydazy typu B (MAO-B)

Do tej grupy leków należą selegilina i rasagilina. Hamują aktywność enzymu MAO-B, który rozkłada dopaminę, dzięki czemu zwiększają stężenie tego neuroprzekaźnika. W ten sposób mogą opóźnić moment włączenia lewodopy.

5.1.7. Pozostałe grupy leków

W przypadku nasilonych objawów psychiatrycznych i otępiennych u chorych można zastosować dodatkowo leki przeciwdepresyjne – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub noradrenaliny czy inhibitory cholinoesterazy.

5.2. Inne sposoby leczenia

Terapia niefarmakologiczna obejmuje edukację pacjentów, psychoterapię, właściwe odżywianie i rehabilitację. Wszystkie te działania mają na celu poprawę jakości życia pacjentów. Ruch należy włączać u chorych od początku leczenia. Ćwiczenia fizyczne poprawiają sprawność ruchową, zmniejszają sztywność i ból oraz łagodzą zaparcia. Rodzaj aktywności powinien być dobrany do stadium choroby, wieku i możliwości pacjenta. Chorzy powinni wykonywać ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia u logopedy minimalizujące zaburzenia mowy. Fizykoterapia również ma udowodniony wpływ na poprawę jakości życia pacjentów.

W sytuacji gdy farmakoterapia jest nieskuteczna, lekarz może rozważyć możliwość zabiegu chirurgicznego w postaci głębokiej stymulacji mózgu. Polega on na wszczepieniu elektrod do wybranych obszarów mózgu. Elektrody są podłączone do stymulatora wszytego pod powłoki skórne na klatce piersiowej. Implantacja stymulatora jest zabiegiem bezpiecznym i obciążonym małą ilością powikłań. Zabieg ten poprawia jakość życia pacjentów, ale nie wpływa na postęp choroby. Przynosi efekty w łagodzeniu prawie wszystkich objawów parkinsonowskich, oprócz upadków czy zaburzeń mowy. Jest skuteczny nawet po 10 latach od implantacji elektrod, a baterie wymienia się średnio co 5-6 lat.