Owulacja

1. Charakterystyka

1.1. Definicja i zakres

Owulacja, czyli jajeczkowanie, to uwolnienie dojrzałej komórki jajowej z pęcherzyka jajnikowego, należące do procesów rozrodczych sterowanych przez oś podwzgórze–przysadka–gonady. W cyklu jajnikowym owulacja przypada na połowę cyklu i kończy fazę folikularną, w której dojrzewa jeden pęcherzyk dominujący [1]. Po owulacji zaczyna się faza lutealna, w której działa ciałko żółte. Proces rozpoczyna środkowocykliczny wyrzut hormonu luteinizującego (LH), czyli gonadotropiny przysadki pobudzającej komórki pęcherzyka. Wyrzut LH uruchamia w pęcherzyku sieć powiązanych kaskad sygnałowych, które kończą się pęknięciem jego ściany i uwolnieniem oocytu [2]. Owulacja jest więc zarazem procesem endokrynnym i tkankowym, bo obejmuje sygnał hormonalny oraz przebudowę ściany narządu.

Owulacja bywa mylona z samym wyrzutem LH, z miesiączką i z dojrzewaniem oocytu, choć każde z tych zdarzeń jest odrębne. Wyrzut LH jest bodźcem, a pęknięcie pęcherzyka następuje po nim z opóźnieniem. W badaniu Światowej Organizacji Zdrowia mediana czasu od początku wzrostu stężenia LH we krwi do owulacji wyniosła 32 godziny [3]. Krwawienie miesiączkowe występuje także w cyklach bez owulacji. Codzienne pomiary hormonów ujawniły takie cykle u kobiet, których cykle trwały regularnie 26–35 dni [4]. Dojrzewanie oocytu i jego uwolnienie z pęcherzyka są dwoma różnymi składnikami procesu, sterowanymi przez ten sam sygnał [2]. Podobnie luteinizacja komórek pęcherzyka może przebiegać bez pęknięcia jego ściany, co opisuje zespół niepękniętego luteinizowanego pęcherzyka [5].

Zakres pojęcia obejmuje zdarzenia od wyrzutu LH do uwolnienia zespołu wzgórka jajonośnego, czyli oocytu otoczonego komórkami ziarnistymi, oraz początek przemiany pęcherzyka w ciałko żółte. Selekcja pęcherzyka dominującego, zachodząca w połowie fazy folikularnej, jest warunkiem owulacji i dlatego wchodzi do jej opisu [1]. Losy komórki jajowej po uwolnieniu, zapłodnienie i zagnieżdżenie zarodka leżą poza zakresem procesu. Zaburzenia owulacji są częstą przyczyną braku miesiączki, nieprawidłowych krwawień z macicy i niepłodności. W 2022 roku Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa (FIGO), zrzeszająca krajowe towarzystwa ginekologiczne, przyjęła dla nich osobny system klasyfikacji [6]. Owulacja jest więc punktem, w którym zbiegają się regulacja hormonalna, płodność i wydzielanie progesteronu.

1.2. Umiejscowienie

Owulacja zachodzi w jajniku, w pęcherzyku przedowulacyjnym, który po selekcji osiąga największe rozmiary i uwypukla się na powierzchni narządu. Ściana takiego pęcherzyka składa się z warstwy komórek ziarnistych, błony podstawnej i zewnętrznej warstwy komórek tekalnych, a jego wnętrze wypełnia płyn pęcherzykowy. Oocyt leży we wzgórku jajonośnym, otoczony komórkami ziarnistymi, z którymi łączą go złącza szczelinowe przepuszczające małe cząsteczki sygnałowe [7]. Receptor LH występuje tylko w części komórek pęcherzyka, dlatego wiele skutków wyrzutu LH powstaje pośrednio, przez sygnały przekazywane między komórkami [8].

Na sygnał LH jako pierwsze odpowiadają komórki ziarniste i tekalne, które zaczynają wytwarzać steroidy, prostaglandyny, chemokiny i cytokiny [2]. Mediatory te pobudzają komórki odpornościowe osiadłe w jajniku i przyciągają nowe, w tym makrofagi, mastocyty i limfocyty T [2, 9]. Najsilniej zmienia się szczyt pęcherzyka, czyli miejsce przyszłego pęknięcia, w którym macierz zewnątrzkomórkowa ulega przebudowie, a nabłonek powierzchniowy jajnika zanika [2]. Pozostała część ściany w tym samym czasie silnie się unaczynia, a jej komórki różnicują się w komórki przyszłego ciałka żółtego [2]. Pęcherzyk ma więc w czasie owulacji dwie strefy o przeciwnym losie: szczyt ulega rozpadowi, a reszta ściany przebudowie w gruczoł dokrewny.

Ośrodki sterujące owulacją leżą poza jajnikiem. Neurony kisspeptynowe okolicy przedwzrokowej podwzgórza pobudzają neurony wydzielające gonadoliberynę (GnRH), czyli hormon uwalniający gonadotropiny z przysadki [10]. Przysadka odpowiada wydzielaniem LH i hormonu folikulotropowego (FSH), który pobudza wzrost pęcherzyków i wytwarzanie w nich estradiolu [10, 11]. Uwolniony oocyt trafia do jajowodu, gdzie może dojść do zapłodnienia. Owulacja jest zatem zdarzeniem jajnikowym, ale jej termin wyznacza oś hormonalna obejmująca mózg, przysadkę i jajnik.

1.3. Warunki i bodźce uruchamiające

Owulacja wymaga dwóch warunków wstępnych: dojrzałego pęcherzyka dominującego i sprawnej osi hormonalnej, zdolnej wytworzyć wyrzut LH. Pęcherzyk dominujący wytwarza coraz więcej estradiolu, dzięki czemu jego stężenie we krwi zaczyna rosnąć kilka dni przed owulacją. W badaniu WHO, czyli Światowej Organizacji Zdrowia, mediana odstępu między początkiem wzrostu estradiolu a owulacją wyniosła 82,5 godziny [3]. Szczyt stężenia estradiolu wyprzedzał owulację o 24 godziny, a więc przypadał na okres, w którym trwa już wyrzut LH [3].

Bodźcem uruchamiającym jest zmiana kierunku działania estradiolu na wydzielanie gonadotropin, czyli tak zwane dodatnie sprzężenie zwrotne. Przez większą część fazy folikularnej estradiol z rosnących pęcherzyków hamuje wydzielanie FSH przez przysadkę [11]. Wysokie i utrzymujące się stężenie estradiolu z dojrzałego pęcherzyka pobudza natomiast neurony kisspeptynowe. Neurony te zwiększają wydzielanie GnRH, a przysadka odpowiada gwałtownym uwolnieniem LH [10]. To przełączenie przekształca hormon hamujący oś w sygnał, który ją pobudza, i w ten sposób dojrzały pęcherzyk sam wyznacza moment własnej owulacji.

Bodziec działa tylko na pęcherzyk przygotowany do jego odbioru. LH działa w pęcherzyku w oknie stężeń ograniczonym od dołu progiem, a od góry pułapem, powyżej którego czynność pęcherzyka się zaburza [11]. Owulację uniemożliwia także brak drugiego warunku, czyli zahamowanie osi hormonalnej. Przykładami są czynnościowy brak miesiączki pochodzenia podwzgórzowego, związany ze stresem, utratą masy ciała albo dużym wysiłkiem, oraz nadmiar prolaktyny. W obu stanach sygnał do owulacji słabnie już w podwzgórzu, które zmniejsza wydzielanie GnRH [12]. Dla prolaktyny ten mechanizm opisano w modelu mysim [13].

2. Przebieg i regulacja

2.1. Etapy procesu

Owulacja przebiega w kilku następujących po sobie etapach, od selekcji pęcherzyka do powstania ciałka żółtego. Stanem wyjściowym jest grupa rosnących pęcherzyków antralnych, a w każdym z nich oocyt zatrzymany w profazie pierwszego podziału mejotycznego [7]. W cyklu może rozwinąć się kilka fal takich pęcherzyków, a w połowie fazy folikularnej zwykle jeden z nich zostaje wybrany na pęcherzyk dominujący [1]. Selekcję wyjaśnia koncepcja progu i okna FSH. Wzrost FSH na przełomie cykli przekracza próg najbardziej wrażliwego pęcherzyka i pozwala mu rosnąć szybciej niż pozostałym [11]. Estradiol z tego pęcherzyka obniża potem wydzielanie FSH, więc stężenie hormonu spada poniżej progu mniej wrażliwych pęcherzyków, które przestają się rozwijać [11].

Drugim etapem jest wyrzut LH, który trafia na dojrzały pęcherzyk i uruchamia w nim sygnalizację lokalną. Według modelu statystycznego z badania WHO w 90% przypadków owulacja następowała między 16 a 48 godzinami od pierwszego istotnego wzrostu stężenia LH [3]. W pęcherzykach mysich LH wywoływał kolejno wytwarzanie trzech białek z rodziny naskórkowego czynnika wzrostu (EGF), czyli białka sygnałowego pobudzającego komórki przez receptor błonowy: amfireguliny, epireguliny i betaceluliny [8]. Czynniki te, dodane do hodowli pęcherzyków bez LH, odtwarzały ekspansję wzgórka jajonośnego i dojrzewanie oocytu [8]. Autorzy opisali je jako parakrynnych pośredników, którzy rozprowadzają sygnał LH po całym pęcherzyku, także do komórek pozbawionych jego receptora [8]. Ekspansja wzgórka polega na tym, że jego komórki wydzielają macierz i rozluźniają połączenia, dzięki czemu zespół oocytu z komórkami może później opuścić pęcherzyk.

Trzecim etapem jest wznowienie mejozy w oocycie. Do chwili wyrzutu LH podział blokuje cykliczny GMP (cGMP), czyli nukleotyd sygnałowy wytwarzany w komórkach ziarnistych, który przechodzi do oocytu przez złącza szczelinowe [7]. W oocycie cGMP hamuje fosfodiesterazę PDE3A, czyli enzym rozkładający cykliczny AMP (cAMP), dlatego stężenie cAMP pozostaje wysokie i utrzymuje zatrzymanie podziału [7]. W pęcherzykach mysich LH w ciągu godziny obniżał stężenie cGMP w komórkach somatycznych z około 2 µM do około 80 nM i zamykał złącza między nimi [7]. Spadek cGMP w oocycie odblokował PDE3A, stężenie cAMP zmalało z około 700 do około 140 nM i oocyt wznowił podział [7]. Oocyt kończy pierwszy podział mejotyczny i zatrzymuje się ponownie w metafazie drugiego podziału, w której może zostać zapłodniony [7]. Wartości te pochodzą z modelu mysiego i opisują mechanizm przekaźników wtórnych, a nie stężenia zmierzone w pęcherzyku kobiety.

Czwartym etapem jest luteinizacja, czyli przestawienie komórek pęcherzyka z wytwarzania estradiolu na wytwarzanie progesteronu. Stężenie progesteronu we krwi zaczyna rosnąć jeszcze przed pęknięciem pęcherzyka, w badaniu WHO z medianą 7,8 godziny przed owulacją [3]. Progesteron działa przy tym wewnątrz pęcherzyka, a nie tylko na narządy docelowe. Samice myszy pozbawione receptora progesteronowego nie owulowały, choć rozwijały się prawidłowo do dorosłości [14]. Dowód pochodzi z modelu mysiego, a jego przeniesienie na człowieka opiera się na zgodnej kolejności zdarzeń, w której progesteron rośnie przed pęknięciem pęcherzyka. Luteinizacja jest więc zarazem skutkiem wyrzutu LH i warunkiem samej owulacji.

Piątym etapem jest pęknięcie ściany pęcherzyka w jego szczycie. Komórki pęcherzyka i komórki odpornościowe uruchamiają szlaki proteolityczne, które przebudowują podścielisko, przerywają błonę podstawną warstwy ziarnistej i ułatwiają wrastanie komórek śródbłonka naczyń [2]. Do mediatorów tej fazy należą prostaglandyny, wytwarzane przez komórki ziarniste i tekalne po wyrzucie LH [2]. W miejscu przyszłego pęknięcia naczynia się obkurczają, w dalszych partiach ściany kurczą się komórki mięśni gładkich, a siły ścinające płynu w jamie pęcherzyka najpierw rosną, a potem maleją [9]. Taki układ sił predysponuje do pęknięcia jeden określony obszar ściany [9]. Przez powstały otwór wydostaje się zespół wzgórka jajonośnego z oocytem [2].

Ostatnim etapem jest powstanie ciałka żółtego z pozostałych komórek ściany, które szybko się unaczyniają i różnicują w komórki wydzielające [2]. W przeglądzie piśmiennictwa czynnikami podtrzymującymi czynność ciałka żółtego są LH, prolaktyna i prostaglandyna E2, a regresję zapoczątkowuje prostaglandyna F2α [15]. Stanem końcowym jest więc oocyt w metafazie drugiego podziału mejotycznego poza jajnikiem oraz nowy gruczoł dokrewny wydzielający progesteron. Konsekwencją jest krótki okres, w którym zapłodnienie jest możliwe, i przejście cyklu w fazę lutealną.

Kolejność zmian hormonalnych przed owulacją zmierzono w badaniu WHO, w którym moment pęknięcia pęcherzyka ustalano podczas zabiegu operacyjnego z oceną jajników, a do analizy statystycznej zakwalifikowano 107 kobiet [3].

Najbliżej owulacji leży wzrost progesteronu, ale jego przedział ufności obejmuje także czas po pęknięciu pęcherzyka. Dlatego autorzy badania uznali określony wzrost stężenia LH za najlepszy pośredni wskaźnik zbliżającej się owulacji [3].

2.2. Białka i enzymy kluczowe

Białka sterujące owulacją działają na trzech poziomach: hormonów przysadki, przekaźników lokalnych w pęcherzyku i enzymów przebudowujących tkankę. FSH i LH współpracują w pęcherzyku według tak zwanego modelu dwóch komórek i dwóch gonadotropin. LH pobudza komórki tekalne do wytwarzania androgenów, które przenikają do warstwy ziarnistej [11]. Tam aromataza, czyli enzym przekształcający androgeny w estrogeny, indukowana przez FSH, wytwarza z nich estradiol [11]. Od tej współpracy zależy wzrost stężenia estradiolu, który w dojrzałym pęcherzyku uruchamia wyrzut LH.

Nad osią przysadka–jajnik działa kisspeptyna, neuropeptyd pobudzający neurony GnRH, który przenosi na podwzgórze dodatnie sprzężenie zwrotne estradiolu [10]. Neurony kisspeptynowe mają receptory prolaktyny, co łączy wydzielanie prolaktyny z sygnałem do owulacji [13]. W samym pęcherzyku w fazie pęknięcia działa cyklooksygenaza 2 (COX-2), czyli enzym rozpoczynający syntezę prostaglandyn, obecna we wszystkich narządach rozrodczych kobiety [16]. Wcześniejsze badania, na które powołują się autorzy próby z meloksykamem, wskazywały, że doustny lek hamujący COX-2 opóźnia pęknięcie pęcherzyka u kobiet [16].

Pęknięcie wymaga także enzymów rozkładających macierz zewnątrzkomórkową. W porównaniu danych o aktywności genów w owulacji, w pęknięciu tętniaka wewnątrzczaszkowego i w pęknięciu błon płodowych wskazano geny wspólne dla różnych procesów pęknięcia tkanek [9]. Część z nich opisano już w owulacji, na przykład gen Adam8, kodujący metaloproteinazę błonową, i gen Lox, kodujący enzym sieciujący kolagen [9]. Enzymy tego typu najpierw rozluźniają, a potem przebudowują macierz ściany pęcherzyka.

Najważniejsze białka owulacji różnią się miejscem działania i rodzajem danych, na których opiera się wiedza o ich roli.

Większość danych o przekaźnikach lokalnych pochodzi z modeli zwierzęcych. U kobiet udział szlaku prostaglandyn potwierdzają przede wszystkim skutki leków hamujących COX-2 [5, 16].

2.3. Regulacja przebiegu

Owulacja jest zdarzeniem jednorazowym w cyklu, więc jej regulacja dotyczy głównie tego, czy i kiedy nastąpi, oraz jakości powstałego ciałka żółtego. Najważniejszym czynnikiem jest przebieg samego wyrzutu LH, który u zdrowych kobiet bywa bardzo różny. W analizie 283 cykli 107 kobiet owulujących prawidłowo wyrzuty LH różniły się kształtem, wysokością i czasem trwania [17]. Wyrzuty o kilku szczytach wiązały się z mniejszym pęcherzykiem przed pęknięciem i niższym stężeniem LH w dniu owulacji [17]. Wyrzuty trwające ponad trzy dni po owulacji wiązały się z mniejszym ciałkiem żółtym i niższym wydalaniem metabolitu progesteronu w pierwszych dniach fazy lutealnej [17]. Kształt wyrzutu LH wiąże się więc nie tylko z wielkością pęcherzyka przed pęknięciem, ale też z czynnością ciałka żółtego.

Czynnikiem hamującym pęknięcie pęcherzyka jest blokada syntezy prostaglandyn. W badaniu z randomizacją zdrowe kobiety po sterylizacji przyjmowały meloksykam, czyli niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) hamujący głównie COX-2, w wielodniowym schemacie ciągłym przez kolejne cykle [16]. Owulację dysfunkcyjną, czyli pęknięcie pęcherzyka bez poprzedzającego szczytu LH, ze spłaszczonym szczytem albo bez następowego wzrostu progesteronu, stwierdzono w 55% cykli w grupie przyjmującej niższą dawkę i w 78% cykli w grupie przyjmującej wyższą [16]. Prawidłowa owulacja wystąpiła odpowiednio u 44,6% i u 21,7% uczestniczek [16]. Hamowanie było więc zależne od dawki, ale niepełne, i obejmowało zarówno pęknięcie pęcherzyka, jak i jego sprzężenie z sygnałem hormonalnym.

Na wyższym poziomie osi przebieg owulacji hamuje nadmiar prolaktyny. U myszy stale podawana prolaktyna wywoływała brak owulacji, obniżała wydzielanie GnRH i gonadotropin oraz zmniejszała ekspresję kisspeptyny [13]. Podanie kisspeptyny przywracało wydzielanie gonadotropin i cykliczną czynność jajników [13]. Wynik ten wskazuje, że w modelu mysim prolaktyna hamuje owulację głównie przez neurony kisspeptynowe [13]. U kobiet dane o tym mechanizmie są pośrednie, a autorzy badania wskazali kisspeptynę jako możliwą metodę leczenia chorych z nadmiarem prolaktyny opornych na leki dopaminergiczne [13].

2.4. Powiązania z innymi szlakami

Owulacja dzieli wiele mediatorów z reakcją zapalną. Po wyrzucie LH komórki pęcherzyka wytwarzają prostaglandyny, chemokiny i cytokiny, przyciągają komórki odpornościowe i uruchamiają proteolizę, podobnie jak tkanka objęta stanem zapalnym [2]. Na tej podstawie sformułowano hipotezę, że owulacja przypomina reakcję zapalną [2]. Podobieństwo ma jednak granice, bo owulacja obejmuje też regulację działania steroidów, dojrzewanie oocytu i jego uwolnienie, których w zapaleniu nie ma [2]. Owulacja jest więc zaprogramowanym, ograniczonym w czasie uszkodzeniem tkanki, po którym ściana pęcherzyka przekształca się w ciałko żółte.

Drugim powiązaniem jest rytm dobowy. U gryzoni jądro nadskrzyżowaniowe, czyli główny zegar biologiczny podwzgórza, codziennie na początku okresu aktywności pobudza neurony kisspeptynowe przez wydzielanie wazopresyny [10]. W tym modelu duży wyrzut LH powstaje wtedy, gdy sygnał zegarowy zbiega się z wysokim stężeniem estradiolu [10]. U kobiet dane są pośrednie i pochodzą głównie z badań epidemiologicznych nad pracą w nietypowych godzinach, która wiązała się z większym ryzykiem zaburzeń rozrodu [10].

Trzecim powiązaniem jest metabolizm energetyczny ciałka żółtego. Czynność tego gruczołu regulują nie tylko hormony, ale też czujniki stanu energetycznego komórki, takie jak kinaza aktywowana przez AMP (AMPK), wykrywająca niedobór energii w komórce, i receptor jądrowy PPARγ, regulujący geny gospodarki lipidowej. Czujniki te łączą dostępność energii i lipidów z syntezą progesteronu [15]. Te same komórki, które w pęcherzyku wytwarzały estradiol, po owulacji włączają szlak prowadzący do progesteronu. Owulacja wiąże w ten sposób sygnał hormonalny z przebudową naczyń, odpornością miejscową i gospodarką energetyczną jajnika.

3. Fizjologia a patologia

3.1. Rola owulacji w warunkach prawidłowych

Owulacja pełni w organizmie dwie funkcje: udostępnia komórkę jajową do zapłodnienia i tworzy ciałko żółte, źródło progesteronu w drugiej połowie cyklu. Pierwsza funkcja wyznacza tak zwane okno płodne, czyli dni cyklu, w których może dojść do poczęcia. W prospektywnym badaniu 221 zdrowych kobiet starających się o ciążę dzień owulacji w 625 cyklach oszacowano na podstawie metabolitów hormonów w moczu. Do poczęcia dochodziło tylko wtedy, gdy zbliżenie płciowe przypadało na sześciodniowy okres kończący się w szacowanym dniu owulacji [18]. Prawdopodobieństwo poczęcia rosło od 0,10 dla zbliżenia w dniu przypadającym pięć dni przed owulacją do 0,33 dla zbliżenia w dniu owulacji [18]. Okno płodne kończy się więc w dniu owulacji, a jego wcześniejsze dni obejmują okres, w którym plemniki mogą oczekiwać na uwolnienie komórki jajowej.

Druga funkcja dotyczy gospodarki hormonalnej. Ciałko żółte wydziela progesteron, który jest niezbędny do ustalenia i utrzymania wczesnej ciąży [15]. Cykl bez owulacji nie ma więc ciałka żółtego ani fazy lutealnej opartej na jego progesteronie. Owulacja przestawia jajnik z wydzielania z przewagą estradiolu na wydzielanie z przewagą progesteronu, co zmienia sygnały docierające do macicy, podwzgórza i przysadki. Regularne występowanie owulacji jest zatem warunkiem zarówno płodności, jak i prawidłowego rytmu hormonalnego cyklu.

3.2. Owulacja mnoga i brak owulacji – następstwa

Owulacja mnoga, czyli uwolnienie więcej niż jednej komórki jajowej w cyklu, wymaga rozwoju więcej niż jednego dużego pęcherzyka. W analizie 959 cykli spontanicznych 507 kobiet rozwój więcej niż jednego pęcherzyka o średnicy powyżej 14 mm stwierdzono u 105 kobiet [19]. Kobiety te były starsze (średnio 36,1 wobec 34,6 roku) i miały wyższe podstawowe stężenie FSH (10,3 wobec 7,7 IU/l) niż kobiety z rozwojem jednego pęcherzyka [19]. Autorzy powiązali to zjawisko z rosnącą z wiekiem częstością ciąż bliźniaczych dwujajowych, które wymagają uwolnienia dwóch komórek jajowych w jednym cyklu [19]. Ich hipoteza zakłada, że przysadka odpowiada na słabnące hamowanie ze strony starzejącego się jajnika nadmiernym wzrostem FSH, który przekracza próg selekcji w więcej niż jednym pęcherzyku [19]. Hipoteza ta tłumaczy pozorny paradoks: płodność z wiekiem spada, a częstość bliźniąt dwujajowych rośnie.

Brak owulacji ma dwa bezpośrednie następstwa: w cyklu nie ma komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia ani ciałka żółtego wydzielającego progesteron. Zaburzenie to tworzy spektrum, a nie jeden stan. W badaniu opartym na codziennych pomiarach hormonów w moczu wyróżniono kolejno cykle owulacyjne, cykle z niedoborem fazy lutealnej, cykle bezowulacyjne, rzadkie miesiączki i brak miesiączki [4]. Niedobór fazy lutealnej oznacza, że owulacja zachodzi, ale faza lutealna jest krótka albo wydzielanie progesteronu jest niewystarczające [4]. Przewlekły brak owulacji w czynnościowym braku miesiączki pochodzenia podwzgórzowego wiąże się z niepłodnością i z utratą masy kostnej [12]. Skutki braku owulacji wykraczają więc poza rozród i obejmują narządy zależne od steroidów płciowych.

3.3. Udział owulacji w chorobach

Przyczyny zaburzeń owulacji porządkuje klasyfikacja FIGO z 2022 roku, która ma zastąpić system przypisywany WHO, opracowany ponad trzy dekady wcześniej [6]. Jej pierwszy poziom wyróżnia cztery grupy przyczyn: podwzgórzowe, przysadkowe, jajnikowe i zespół policystycznych jajników, co oddaje skrót HyPO-P od angielskich nazw tych grup [6]. Drugi poziom dzieli każdą grupę według mechanizmu, na przykład na przyczyny genetyczne, autoimmunologiczne, jatrogenne, nowotworowe, czynnościowe albo zapalne [6]. Przegląd z 2024 roku opisał według tego układu wszystkie znane przyczyny braku owulacji, w tym przedwczesną niewydolność jajników [20].

Grupy klasyfikacji HyPO-P różnią się poziomem osi, na którym powstaje zaburzenie, i mechanizmem utraty owulacji.

W trzech pierwszych grupach zaburzenie leży na kolejnych piętrach osi hormonalnej, a zespół policystycznych jajników tworzy osobną kategorię, która dopełnia ten model anatomiczny [6].

Zespół policystycznych jajników (PCOS, od ang. polycystic ovary syndrome), czyli zaburzenie hormonalno-metaboliczne z nadmiarem androgenów, rozpoznaje się między innymi na podstawie braku owulacji współistniejącego z hiperandrogenizmem albo z policystycznym obrazem jajników [21]. W badaniu z randomizacją obejmującym 750 kobiet z PCOS letrozol, czyli inhibitor aromatazy obniżający syntezę estrogenów, dawał więcej cykli owulacyjnych niż klomifen, czyli bloker receptorów estrogenowych (61,7% wobec 48,3%) [21]. Skumulowany odsetek urodzeń żywych wyniósł odpowiednio 27,5% i 19,1% [21]. Oba leki osłabiają hamujący sygnał estrogenów w podwzgórzu, co zwiększa wydzielanie FSH i pozwala wybrać pęcherzyk dominujący.

Hiperprolaktynemia, czyli nadmiar prolaktyny we krwi, jest najczęstszą przyczyną braku owulacji z obniżonym wydzielaniem gonadotropin [13]. Osobną jednostką jest zespół niepękniętego luteinizowanego pęcherzyka (LUF, od ang. luteinized unruptured follicle), w którym pęcherzyk przechodzi luteinizację, ale nie pęka. W badaniu z monitorowaniem cykli za pomocą przezpochwowej ultrasonografii (USG), czyli obrazowania jajników falami ultradźwiękowymi, LUF wystąpił w 35,6% z 59 cykli kobiet z chorobami reumatycznymi lub niezapalnymi schorzeniami układu ruchu, stale przyjmujących NLPZ, wobec 3,4% w grupie nieleczonej [5]. Etorykoksyb, wybiórczy inhibitor COX-2, odpowiadał za 75% przypadków LUF przy ciągłej ekspozycji, a ibuprofen w badanym schemacie nie wywoływał tego zespołu [5]. LUF występował częściej u chorych z nieaktywną chorobą zapalną (46,2%) niż z chorobą aktywną (15%) [5]. Wyniki te wskazują, że pęknięcie pęcherzyka jest etapem szczególnie wrażliwym na zahamowanie syntezy prostaglandyn.

3.4. Modyfikacja behawioralna i dietetyczna

Owulacja zależy od czynników behawioralnych przede wszystkim przez dostępność energii i obciążenie organizmu wysiłkiem. W prospektywnym badaniu z codziennymi pomiarami hormonów w moczu owulacyjnych było 95,8% cykli kobiet prowadzących siedzący tryb życia i 50% cykli kobiet aktywnych fizycznie [4]. Wśród cykli kobiet ćwiczących 29,2% miało niedobór fazy lutealnej, a 20,8% przebiegało bez owulacji [4]. Obie grupy nie różniły się wiekiem, masą ciała ani wskaźnikiem masy ciała, więc grupy różniły się przede wszystkim aktywnością i wydolnością fizyczną [4].

Wytyczne Towarzystwa Endokrynologicznego opisują czynnościowy brak miesiączki pochodzenia podwzgórzowego jako przewlekły brak owulacji bez przyczyny organicznej, związany ze stresem, utratą masy ciała, nadmiernym wysiłkiem albo ich połączeniem [12]. Rozpoznanie tego stanu wymaga wykluczenia innych przyczyn, a postępowanie opisane w wytycznych łączy opiekę medyczną, dietetyczną i psychologiczną [12]. W tym stanie czynnikiem hamującym owulację jest więc niedobór energii i przewlekłe obciążenie, a nie uszkodzenie jajnika.

U kobiet z PCOS i otyłością kierunek zależności jest odwrotny, bo czynnikiem sprzyjającym owulacji jest zmniejszenie masy ciała. W analizie post hoc badania z randomizacją BAMBINI, porównującego rękawową resekcję żołądka ze standardową opieką medyczną, owulacja powróciła u 19% uczestniczek bez utraty masy ciała i u ponad połowy uczestniczek, które masę ciała zmniejszyły [22]. Każdy 1% ubytku masy ciała wiązał się ze wzrostem szans (ang. odds) na powrót owulacji o 5,6% [22]. Analiza miała charakter eksploracyjny i nie była zaplanowana przed rozpoczęciem badania [22]. Czynniki behawioralne działają więc na owulację pośrednio, przez oś podwzgórze–przysadka i przez metabolizm, a kierunek ich wpływu zależy od stanu wyjściowego organizmu.

3.5. Wsparcie suplementacyjne

Owulację jako punkt końcowy badań suplementacyjnych oceniano głównie u kobiet z PCOS, u których brak owulacji współistnieje z insulinoopornością i nadmiarem androgenów. Inozytol w przeglądzie parasolowym 13 metaanaliz badań z randomizacją zwiększał częstość owulacji w porównaniu z placebo albo kwasem foliowym, z ryzykiem względnym 2,75 [23]. W porównaniu z metforminą różnice w większości ocenianych wyników nie były istotne, a żaden wynik nie osiągnął wysokiej jakości dowodów [23]. Berberyna, alkaloid roślinny, dodana do leczenia farmakologicznego zwiększała częstość owulacji w metaanalizie 10 badań z randomizacją obejmujących 713 chorych, z ryzykiem względnym 1,41 [24].

N-acetylocysteina (NAC), czyli prekursor glutationu, w metaanalizie ośmiu badań z randomizacją zwiększała częstość owulacji w porównaniu z placebo, ale ustępowała metforminie [25]. Nowsza metaanaliza 18 badań nie stwierdziła wpływu NAC na liczbę pęcherzyków ani stężenie progesteronu, choć odnotowała spadek testosteronu i wzrost FSH [26]. Inozytol, berberyna i NAC różnią się punktem uchwytu, kierunkiem wpływu na częstość owulacji i spójnością wyników.

Wszystkie trzy substancje badano u kobiet z PCOS, więc wyniki nie opisują wpływu na owulację u kobiet owulujących prawidłowo. Kierunek w tabeli dotyczy częstości owulacji w populacji z zaburzeniem, a nie molekularnego przebiegu samego pęknięcia pęcherzyka.

4. Uwagi praktyczne

4.1. Jak to zbadać

Owulację bada się metodami, które albo przewidują zbliżające się pęknięcie pęcherzyka, albo potwierdzają je wstecznie. Metodą bezpośrednią jest seria badań USG przezpochwowych, które pokazują wzrost pęcherzyka dominującego i jego zniknięcie lub zapadnięcie się po pęknięciu. W badaniu 101 cykli kobiet diagnozowanych z powodu niepłodności seria USG była standardem odniesienia, a oznaki owulacji stwierdzono w 97 cyklach [27]. Badanie to wymaga kilku wizyt w kolejnych dniach cyklu, dlatego w praktyce stosuje się też metody pośrednie.

Testy LH w moczu wykrywają wyrzut LH, a więc zapowiadają owulację, zanim nastąpi. W tym samym badaniu wyrzut LH w moczu poprzedzał pęknięcie pęcherzyka we wszystkich cyklach i był zgodny z obrazem USG w 98 ze 101 cykli, ale odstęp czasu do owulacji był bardzo zmienny [27]. W analizie 283 cykli z kontrolą USG najlepszą trafność miało przewidywanie owulacji w ciągu 24 godzin od pierwszego dodatniego wyniku, przy progu 25–30 mIU/ml [28]. Wartość predykcyjna wyniku dodatniego wynosiła wtedy 50–60%, a wyniku ujemnego 98% [28].

Oznaczenie progesteronu w surowicy potwierdza owulację wstecznie, bo po owulacji hormon ten wydziela ciałko żółte. W analizie 260 cykli pojedynczy wynik co najmniej 5 ng/ml, czyli około 16 nmol/l, potwierdzał owulację ze swoistością 98,4% i czułością 89,6% [29]. Pojedyncze oznaczenie w połowie fazy lutealnej okazało się równie przydatne jak oznaczenia powtarzane [27]. Pomiar temperatury podstawowej ciała, czyli temperatury mierzonej po przebudzeniu, rejestruje wzrost temperatury wywołany przez progesteron po owulacji. Metoda ta miała najmniejszą trafność, bo najniższy punkt krzywej słabo przewidywał owulację, a zgodność wykresu z USG wyniosła 74% [27].

4.2. Na co warto zwrócić uwagę

Regularne miesiączki nie dowodzą, że owulacja zachodzi. Cykle bez owulacji i cykle z niedoborem fazy lutealnej mogą mieć prawidłową długość, a wykrywa je dopiero seria pomiarów hormonalnych. Autorzy badania nad kobietami aktywnymi fizycznie wskazali, że ani regularne odstępy między miesiączkami, ani samoocena nie pozwalają wiarygodnie ocenić stanu owulacji [4]. Kalendarz miesiączek opisuje więc krwawienia, a nie samo zdarzenie owulacji.

Dodatni test LH w moczu dowodzi wyrzutu hormonu, a nie pęknięcia pęcherzyka. Wyrzut LH może mieć bardzo różny przebieg i nie zawsze prowadzi do powstania ciałka żółtego oraz wzrostu progesteronu [30]. W 31% cykli z kontrolą USG przed owulacją wystąpił dzień z wynikiem LH co najmniej 25 mIU/ml, po którym następowały trzy wyniki ujemne [28]. Autorzy przeglądu dotyczącego transferu mrożonych zarodków w cyklu naturalnym, w którym termin transferu zależy od rozpoznania owulacji, ocenili same testy LH w moczu jako zawodne i niewystarczające do zaplanowania transferu oraz wskazali na potrzebę łącznego oznaczania LH, estradiolu i progesteronu [30]. Dodatni test i brak późniejszego wzrostu progesteronu mogą oznaczać zespół niepękniętego luteinizowanego pęcherzyka albo cykl bezowulacyjny.

Dane o hamowaniu owulacji przez NLPZ pochodzą z dwóch szczególnych populacji: chorych reumatycznych stale przyjmujących te leki i zdrowych kobiet przyjmujących meloksykam wielodniowo w badaniu eksperymentalnym [5, 16]. Siła efektu zależała od wybiórczości leku wobec COX-2 i od aktywności choroby podstawowej [5]. Wyniki tych badań dotyczą więc ekspozycji wielodniowej i nie opisują skutków pojedynczego przyjęcia leku przeciwbólowego.

Pomiar temperatury podstawowej ciała i wykrycie progesteronu potwierdzają owulację dopiero po jej wystąpieniu. Nadają się więc do oceny, czy w danym cyklu doszło do owulacji, ale nie do wskazania jej terminu z wyprzedzeniem. Ocena owulacji u konkretnej osoby, w tym interpretacja testów i wyników hormonalnych, wymaga konsultacji lekarskiej, bo ten sam wynik ma różne znaczenie zależnie od dnia cyklu i przyczyny badania.