Osteoporoza

1. Charakterystyka

1.1. Definicja i kryteria rozpoznania

Osteoporoza (łac. osteoporosis, dosłownie „kość porowata”) to przewlekła, układowa choroba szkieletu należąca do metabolicznych chorób kości. Według definicji konsensusowej jest to choroba z małą masą kostną i uszkodzeniem mikroarchitektury tkanki kostnej, które prowadzą do większej łamliwości kości [1]. Mikroarchitektura oznacza tu układ beleczek kości gąbczastej i grubość warstwy korowej, czyli te cechy budowy, od których zależy wytrzymałość kości przy tej samej ilości minerału. Istotą choroby jest więc zmniejszona odporność kości na obciążenie, a nie sam wynik pomiaru.

Kryterium densytometryczne zaproponowała w 1994 roku grupa robocza Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) [2]. Opiera się ono na gęstości mineralnej kości (ang. bone mineral density, BMD), czyli ilości minerału w badanym obszarze kości. BMD mierzy się metodą dwuenergetycznej absorpcjometrii rentgenowskiej (ang. dual-energy X-ray absorptiometry, DXA), która porównuje osłabienie dwóch wiązek promieniowania o różnej energii. Wynik odnosi się do średniej dla młodych dorosłych i wyraża w odchyleniach standardowych jako wskaźnik T (ang. T-score). Osteoporozę rozpoznaje się przy wskaźniku T równym −2,5 lub niższym, a wartości między −1 a −2,5 określa się jako osteopenię [2]. Grupa robocza amerykańskiego sojuszu na rzecz zdrowia kości zaproponowała, aby osteoporozę rozpoznawać także po złamaniu biodra, bez względu na wynik densytometrii [3]. To samo stanowisko dopuszcza rozpoznanie u osoby z osteopenią, która doznała złamania kręgu, bliższego końca kości ramiennej, miednicy albo w niektórych przypadkach przedramienia [3]. Chodzi o złamanie niskoenergetyczne, czyli powstałe przy urazie, który nie uszkodziłby zdrowej kości, na przykład przy upadku z pozycji stojącej.

Osteoporoza bywa mylona z trzema stanami, a kryterium różnicującym jest to, co w kości jest nieprawidłowe. Osteopenia oznacza wyłącznie obniżony wynik densytometrii i bez złamania niskoenergetycznego nie jest rozpoznaniem choroby [2, 3]. Osteomalacja również obniża wynik densytometrii [4], ale jest zaburzeniem mineralizacji: kość ma prawidłową ilość białkowej macierzy, a zbyt mało minerału, najczęściej z powodu niedoboru witaminy D. W osteoporozie proporcja minerału do macierzy pozostaje prawidłowa, a ubywa całej tkanki kostnej. Dlatego potoczne określenie „odwapnienie kości” źle opisuje osteoporozę, bo sugeruje utratę samego wapnia. Sarkopenia jest chorobą mięśni, w której kluczową cechą jest mała siła mięśniowa [5]. Obie choroby często współistnieją u osób starszych, ale sarkopenia dotyczy mięśnia, a osteoporoza kości.

Pojęcie osteoporozy obejmuje postać pierwotną, związaną z menopauzą i wiekiem, oraz postać wtórną, wywołaną przez inne choroby lub leki. Nie obejmuje kruchości kości w chorobach wrodzonych, takich jak wrodzona łamliwość kości (łac. osteogenesis imperfecta), ani zaburzeń mineralnych w przewlekłej chorobie nerek, choć i one obniżają wynik densytometrii [4]. Znaczenie osteoporozy wynika ze skali choroby i z tego, że jej pierwszym objawem bywa złamanie, któremu można zapobiec lekami zmniejszającymi ryzyko złamań [6].

1.2. Klasyfikacja i postacie

Osteoporozę dzieli się według przyczyny na pierwotną i wtórną, a w obrębie postaci pierwotnej według wieku i płci chorych. Podział ten kieruje diagnostyką, bo w postaci wtórnej leczenie zależy od choroby podstawowej [7].

Osteoporoza pierwotna rozwija się bez innej choroby, która wywoływałaby utratę kości. Jej najczęstszą postacią jest osteoporoza pomenopauzalna, związana z utratą estrogenów po wygaśnięciu czynności endokrynnej jajników. Postać starcza dotyczy obu płci i wynika głównie z wolniejszego tworzenia kości w podeszłym wieku. U mężczyzn osteoporoza jest rzadsza niż u kobiet, ale wywołuje istotną chorobowość i śmiertelność [8, 9].

Osteoporoza wtórna jest następstwem choroby lub leku, który zaburza przebudowę kości. Do jej przyczyn należą długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami, czyli lekami działającymi jak kortyzol [10]. Należą do nich także nadczynność tarczycy, również subkliniczna, oraz pierwotna nadczynność przytarczyc [11, 12]. Ryzyko złamań zwiększają również cukrzyca typu 1 i typu 2 [13]. Z leków wymienia się ponadto inhibitory aromatazy stosowane w leczeniu raka piersi oraz inhibitory pompy protonowej (IPP), które zmniejszają wydzielanie kwasu żołądkowego [14, 15]. Osobną grupę tworzy hipogonadyzm, czyli niedobór hormonów płciowych, który u obu płci odbiera kości działanie estrogenów.

Osteoporoza u kobiet przed menopauzą jest rzadka i zwykle ma przyczynę wtórną [7]. Gdy przyczyny nie udaje się znaleźć, rozpoznaje się osteoporozę idiopatyczną, a postępowanie uwzględnia także plany rozrodcze chorej [7]. U mężczyzn wytyczne Towarzystwa Endokrynologicznego przewidują badania laboratoryjne w poszukiwaniu przyczyn przyczyniających się do choroby [8].

1.3. Epidemiologia

Osteoporoza jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych w starszym wieku, a jej skalę opisuje się liczbą chorych i liczbą złamań. Raport SCOPE 2021 (ang. Scorecard for Osteoporosis in Europe) Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (ang. International Osteoporosis Foundation, IOF) zebrał takie dane dla 27 krajów Unii Europejskiej, Wielkiej Brytanii i Szwajcarii [9]. W 2019 roku żyło w nich z osteoporozą około 25,5 mln kobiet i 6,5 mln mężczyzn, łącznie około 32 mln osób [9]. Według szacunków przytoczonych w raporcie chorobę miało w krajach Unii 22,1% kobiet i 6,6% mężczyzn po 50. roku życia [9]. W tym samym roku doszło tam do 4,3 mln nowych złamań osteoporotycznych, czyli około 11,7 tys. dziennie, a ich koszt przekroczył 56 mld euro [9]. Autorzy raportu podają, że złamania osteoporotycznego w ciągu życia doznaje co trzecia kobieta i co najmniej co szósty mężczyzna [9].

W Polsce w 2019 roku osteoporozę miało około 1,99 mln osób, z czego ponad 80% stanowiły kobiety [16]. Oszacowano 206 tys. nowych złamań, czyli około 563 na dobę, a do 2034 roku ich liczba ma wzrosnąć do 267 tys. [16]. Prawdopodobieństwo złamania biodra w pozostałej części życia wynosi dla 50-letniej Polki 9,7%, a dla 50-letniego Polaka 4,0% [16].

Złamania osteoporotyczne stają się częste u kobiet po 55. roku życia i u mężczyzn po 65. roku życia [6]. W analizie danych z 19 krajów i regionów częstość złamań biodra w przeliczeniu na liczbę mieszkańców zmalała w latach 2005–2018 w większości z nich [17]. Mimo to roczna liczba tych złamań ma się prawie podwoić do 2050 roku, bo przybywa osób w starszym wieku [17]. Wzrost liczby złamań wynika więc przede wszystkim z demografii, a nie z częstszego występowania choroby w poszczególnych grupach wieku.

1.4. Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka osteoporozy opisuje się przez ich związek z prawdopodobieństwem złamania, bo to złamanie, a nie wynik densytometrii, jest zdarzeniem klinicznym. Najlepiej zbadany zestaw tych czynników tworzy narzędzie FRAX (ang. Fracture Risk Assessment Tool), które oblicza 10-letnie prawdopodobieństwo złamania biodra i głównego złamania osteoporotycznego [18]. Do głównych złamań osteoporotycznych zalicza się złamania kręgosłupa, biodra, przedramienia i bliższego końca kości ramiennej.

Model FRAX uwzględnia wiek, płeć i wskaźnik masy ciała (ang. body mass index, BMI), czyli masę ciała podzieloną przez kwadrat wzrostu [18]. Uwzględnia też wcześniejsze złamanie, złamanie biodra u rodzica, stosowanie doustnych glikokortykosteroidów i reumatoidalne zapalenie stawów [18]. Kolejne czynniki to inne przyczyny osteoporozy wtórnej, palenie tytoniu i spożycie alkoholu w ilości co najmniej 3 jednostek dziennie [18]. Wynik BMD szyjki kości udowej można dodać, ale model działa także bez niego [18]. Każdy z czynników zwiększa prawdopodobieństwo złamania, a ich obecność sumuje się stopniowo [18].

Rozpiętość ryzyka jest bardzo duża. W modelu brytyjskim prawdopodobieństwo złamania biodra u kobiety z BMI 25 kg/m² wynosiło 0,2% w wieku 50 lat bez czynników ryzyka [18]. U 80-letniej kobiety ze złamaniem biodra u rodzica osiągało ono 22% [18]. U mężczyzn przy tych samych założeniach prawdopodobieństwa były niższe, od 0,1% do 11% [18]. Czynniki te różnią się tym, czy można na nie wpływać i jaką drogą działają na kość.

Część tych czynników ma ustalony udział w mechanizmie choroby, a nie tylko związek statystyczny z nią. Należą do nich utrata estrogenów, starzenie się komórek kości i działanie glikokortykosteroidów [10, 19, 20]. Poza modelem FRAX pozostają upadki, które bezpośrednio wywołują złamania pozakręgowe. Co najmniej jedna trzecia osób po 65. roku życia mieszkających we własnych domach upada w ciągu roku [21].

1.5. Rys historyczny

Kryteria rozpoznania osteoporozy zmieniały się stopniowo, a każda zmiana odpowiadała na ograniczenie poprzedniej. Konferencja uzgodnieniowa z 1993 roku opisała osteoporozę jako chorobę małej masy kostnej i uszkodzonej mikroarchitektury, ale nie podała progu, od którego pomiar oznacza chorobę [1]. Próg ten ustaliła w 1994 roku grupa robocza WHO z Johnem A. Kanisem jako pierwszym autorem, przyjmując wskaźnik T równy −2,5 lub niższy [2]. Pomiar DXA pozwolił odtąd rozpoznać chorobę u osoby, która jeszcze nie miała złamania. Panel Narodowych Instytutów Zdrowia (ang. National Institutes of Health, NIH), czyli amerykańskiej agencji rządowej finansującej badania medyczne, zwrócił w 2001 roku uwagę, że ryzyko osteoporozy mierzone niską BMD i ryzyko złamania nakładają się, ale nie są tożsame [22]. Wniosek ten przełożył na praktykę opublikowany w 2008 roku model FRAX, który łączy czynniki kliniczne z wynikiem densytometrii w prawdopodobieństwo złamania [18]. W 2014 roku grupa robocza amerykańskiego sojuszu na rzecz zdrowia kości zaproponowała rozpoznawanie osteoporozy także na podstawie złamania albo wysokiego wyniku FRAX [3].

2. Etiologia i patogeneza

2.1. Mechanizm rozwoju

Kość dorosłego człowieka jest stale przebudowywana, a osteoporoza powstaje wtedy, gdy ten proces traci równowagę. Przebudowa zachodzi w jednostkach przebudowy, czyli niewielkich obszarach powierzchni kości, gdzie kolejno pracują dwa typy komórek. Najpierw osteoklasty, wielojądrowe komórki pochodzenia szpikowego, rozpuszczają minerał i trawią białkową macierz, tworząc zatokę resorpcyjną. Następnie osteoblasty wypełniają ją nową macierzą kolagenową, która z czasem ulega mineralizacji. Część osteoblastów zostaje zamurowana w kości jako osteocyty. Komórki te przez sieć wypustek odbierają obciążenia mechaniczne i sterują pracą osteoklastów i osteoblastów [23]. W zdrowej kości ilość usuniętej tkanki odpowiada ilości odbudowanej.

Sygnałem uruchamiającym resorpcję jest ligand receptora aktywatora czynnika jądrowego κB (ang. receptor activator of nuclear factor κB ligand, RANKL). To białko błonowe wiąże się z receptorem RANK, czyli właśnie receptorem aktywatora czynnika jądrowego κB, na komórkach prekursorowych osteoklastów i pobudza je do dojrzewania i zlewania się w czynne osteoklasty. Osteoprotegeryna (OPG) jest rozpuszczalnym receptorem-pułapką, który wiąże RANKL i nie dopuszcza go do RANK. Stosunek RANKL do OPG wyznacza więc tempo resorpcji. U myszy głównym źródłem RANKL w przebudowie kości okazały się osteocyty, a zwierzęta pozbawione RANKL w osteocytach miały nadmiernie zbitą kość, czyli osteopetrozę [24]. U ludzi znaczenie RANKL, niezależnie od jego komórkowego źródła, potwierdza skuteczność denosumabu, przeciwciała wiążącego RANKL, w zmniejszaniu liczby złamań [25].

Tworzenie kości reguluje głównie szlak sygnałowy Wnt, który pobudza różnicowanie i czynność osteoblastów. Sklerostyna, białko wydzielane głównie przez osteocyty, wiąże się z koreceptorami LRP5 i LRP6, czyli białkami błonowymi przenoszącymi sygnał Wnt [26]. W ten sposób hamuje ona różnicowanie i czynność osteoblastów [26]. Mutacje genu SOST, kodującego sklerostynę, wywołują u ludzi sklerosteozę i chorobę van Buchema, w których kości są nadmiernie pogrubiałe [26]. Oś RANKL–OPG i sklerostyna tworzą zatem dwa punkty, w których osteocyt steruje obiema stronami przebudowy [23].

Na ryzyko osteoporozy wpływa zarówno tempo późniejszej utraty kości, jak i ilość kości zgromadzona do wczesnej dorosłości, czyli szczytowa masa kostna. Według stanowiska amerykańskiej fundacji osteoporozy czynniki stylu życia odpowiadają za 20–40% szczytowej masy kostnej dorosłego [27]. Najsilniejsze dowody dotyczą spożycia wapnia i aktywności fizycznej w późnym dzieciństwie i okresie dojrzewania [27]. Insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1), hormon pośredniczący w działaniu hormonu wzrostu, pobudza w tym okresie wzrost kości i przyrost ich masy. Osoba z niższą szczytową masą kostną przekracza próg osteoporozy wcześniej przy tym samym tempie późniejszej utraty.

Najsilniejszym bodźcem do utraty kości u kobiet jest spadek stężenia estrogenów po menopauzie. W badaniu przekrojowym 12 kobiet wcześnie po menopauzie miało od dwóch do trzech razy więcej RANKL na komórkach zrębu szpiku, limfocytach T i limfocytach B niż 12 kobiet przed menopauzą [19]. Podobna różnica dzieliła je od 12 kobiet w tym samym wieku leczonych estrogenami [19]. Ilość RANKL na komórkę rosła wraz z markerami resorpcji we krwi i w moczu i malała wraz ze stężeniem estradiolu [19]. Estrogeny działają też bezpośrednio na osteoklasty. W modelu mysim estradiol przez receptor estrogenowy α indukował w nich ligand Fas i apoptozę, czyli zaprogramowaną śmierć komórki [28]. Dane o tym mechanizmie pochodzą z badań na myszach i na hodowlach osteoklastów [28]. Niedobór estrogenów zwiększa ponadto wydzielanie cytokin zapalnych, takich jak interleukina 1, interleukina 6 i czynnik martwicy nowotworów, które dodatkowo pobudzają osteoklasty [10].

Po utracie estrogenów osteoklasty powstają więc liczniej i żyją dłużej. Jednocześnie działa więcej jednostek przebudowy, a w każdej z nich osteoklasty usuwają więcej kości, niż osteoblasty potem odbudują. Beleczki kości gąbczastej cienieją, tracą połączenia i część z nich zanika. Najszybciej tracą wytrzymałość trzony kręgów, zbudowane głównie z kości gąbczastej.

U starszych osób obu płci dochodzi drugi mechanizm, związany ze starzeniem się komórek kości. U starych myszy usunięcie komórek w stanie starzenia komórkowego, czyli senescencji, zwiększało masę i wytrzymałość kości, głównie przez zmniejszenie resorpcji [20]. Komórki te usuwano genetycznie albo lekami senolitycznymi, które wybiórczo je zabijają [20]. U ludzi badanie fazy 2 z randomizacją objęło 60 kobiet po menopauzie, którym podawano dazatynib z kwercetyną [29]. Połączenie to nie zmniejszyło stężenia C-końcowego usieciowanego telopeptydu kolagenu typu I (CTX), czyli fragmentu kolagenu uwalnianego podczas resorpcji [29]. Przejściowo podniosło natomiast N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (P1NP), odcinany podczas tworzenia kolagenu [29]. Udział starzenia komórkowego w osteoporozie człowieka pozostaje więc hipotezą, potwierdzoną dotąd w modelach zwierzęcych.

Na przebudowę kości wpływa także gospodarka wapniowa. Czynna postać witaminy D zwiększa wchłanianie wapnia w jelicie. Przy jej niedoborze spada stężenie wapnia, a przytarczyce zwiększają wydzielanie parathormonu (PTH), który uwalnia wapń z kości przez nasilenie resorpcji. Stale podwyższone stężenie PTH powoduje utratę masy kostnej, mimo że przyspiesza także tworzenie kości [12]. Mięśnie szkieletowe obciążają kość przy każdym skurczu, a osteocyty przetwarzają to obciążenie na sygnały dostosowujące masę i kształt kości [23]. Utrata masy i siły mięśni w starszym wieku zmniejsza więc bodziec do tworzenia kości i sprzyja upadkom.

Skutkiem wszystkich tych procesów jest kość o mniejszej masie i słabszej architekturze, która pęka pod obciążeniem wcześniej bezpiecznym. Dopóki nie dojdzie do złamania, zmiany te nie dają objawów.

2.2. Postacie o odmiennej patogenezie

W osteoporozie wtórnej przyczyna choroby działa na przebudowę kości inną drogą niż niedobór estrogenów, a często hamuje obie jej strony naraz. Glikokortykosteroidy przy długotrwałym stosowaniu hamują szlak Wnt i przesuwają różnicowanie komórek prekursorowych szpiku z osteoblastów w stronę komórek tłuszczowych [10]. Wywołują też apoptozę osteoblastów i osteocytów oraz zwiększają stosunek RANKL do OPG [10]. Tworzenie kości spada więc od razu, a resorpcja rośnie.

Hormony tarczycy przyspieszają obrót kostny, czyli tempo, w jakim kolejne jednostki przebudowy usuwają i odbudowują kość. W metaanalizie danych 70 298 uczestników 13 kohort badano subkliniczną nadczynność tarczycy [11]. Oznacza ona obniżone stężenie hormonu tyreotropowego (TSH), przysadkowego hormonu pobudzającego tarczycę, przy prawidłowej tyroksynie. Stan ten wiązał się z ryzykiem złamania biodra większym 1,36 razy [11]. Przy TSH poniżej 0,10 mIU/l ryzyko złamania biodra było 1,61 razy, a złamania kręgosłupa 3,57 razy większe [11]. Pierwotna nadczynność przytarczyc utrzymuje stale wysokie stężenie PTH, co prowadzi do utraty kości netto [12].

W metaanalizie badań obserwacyjnych ryzyko złamania biodra było 4,93 razy większe w cukrzycy typu 1 i 1,33 razy większe w cukrzycy typu 2 niż u osób bez cukrzycy [13]. W cukrzycy typu 2 ryzyko rosło wraz z czasem trwania choroby i przy leczeniu insuliną [13].

Inhibitory aromatazy hamują przemianę androgenów w estrogeny w tkankach obwodowych, co usuwa ostatnie źródło estrogenów. W metaanalizie danych 7030 kobiet przed menopauzą z rakiem piersi, leczonych supresją jajników, złamania wystąpiły u 6,4% otrzymujących inhibitor aromatazy i u 5,1% otrzymujących tamoksyfen [14]. Inhibitory pompy protonowej wiązano ze złamaniami w badaniach obserwacyjnych. W metaanalizie sieciowej 9 badań u osób starszych omeprazol wiązał się z ilorazem szans złamania 1,51, a ezomeprazol nie wiązał się z nim istotnie [15]. Są to dane obserwacyjne, które nie rozstrzygają o związku przyczynowym.

W każdej z tych postaci leczenie zaczyna się od oceny przyczyny, bo jej usunięcie albo wyrównanie zmienia przebieg choroby [7].

3. Obraz kliniczny i rozpoznanie

3.1. Objawy i ich mechanizm

Osteoporoza do chwili złamania nie daje objawów, bo utrata masy kostnej nie drażni zakończeń nerwowych i nie zmienia kształtu kości. Objawy są więc objawami złamań i ich następstw.

Typowym złamaniem osteoporotycznym jest złamanie kręgu. Trzon kręgu, zbudowany głównie z kości gąbczastej, zapada się pod ciężarem ciała, zwykle w przedniej części, i przyjmuje kształt klina. Część takich złamań przebiega bez wyraźnego bólu. W badaniu FIT (ang. Fracture Intervention Trial) nowe złamania kręgów widoczne w pomiarach radiologicznych stwierdzono w ciągu 3 lat u 15,0% kobiet z wcześniejszym złamaniem kręgu z grupy placebo, a złamania rozpoznane klinicznie u 5,0% [30]. Świeże złamanie powoduje ostry ból pleców, nasilany przez pionizację i zmiany pozycji. Kolejne złamania skracają kręgosłup piersiowy i pogłębiają jego wygięcie ku tyłowi, czyli kifozę, co objawia się utratą wzrostu. Pogłębiona kifoza zmniejsza objętość klatki piersiowej i jamy brzusznej, dlatego u części chorych pojawia się duszność wysiłkowa, wczesne uczucie sytości i przewlekły ból kręgosłupa.

Złamanie bliższego końca kości udowej, nazywane złamaniem biodra, powstaje zwykle przy upadku na bok z pozycji stojącej. Siła takiego upadku przekracza wtedy wytrzymałość osłabionej szyjki kości udowej. Złamanie objawia się bólem pachwiny, skróceniem i zewnętrzną rotacją kończyny oraz niemożnością chodzenia.

Złamanie dalszego końca kości promieniowej powstaje przy upadku na wyprostowaną rękę. Zdarza się u osób sprawniejszych, które podczas upadku podpierają się ręką. Każde z tych złamań jest objawem choroby, która od lat przebiegała bezobjawowo.

3.2. Przebieg naturalny i rokowanie

Przebieg osteoporozy wyznaczają kolejne złamania, bo każde złamanie jest zarazem skutkiem choroby i czynnikiem ryzyka następnego. W analizie grup placebo czterech badań klinicznych nowe złamanie kręgu w ciągu roku po złamaniu kręgu wystąpiło u 19,2% kobiet [31]. W islandzkiej kohorcie 18 872 osób ryzyko kolejnego głównego złamania osteoporotycznego rok po pierwszym było 2,7 razy większe niż w populacji [32]. Po 10 latach pozostawało ono 1,4 razy większe [32]. Zjawisko to nazwano ryzykiem bezpośrednim (ang. imminent risk), bo zagrożenie jest największe w pierwszych latach po złamaniu [32].

Najpoważniejszym powikłaniem osteoporozy jest złamanie biodra. W analizie danych z 19 krajów i regionów, obejmującej ponad 4 mln złamań biodra, śmiertelność w pierwszym roku wynosiła od 14,4% w Singapurze do 28,3% w Wielkiej Brytanii [17]. Mężczyźni umierali po złamaniu biodra częściej niż kobiety [17]. W Polsce liczbę zgonów związanych ze złamaniami oszacowano na 113 rocznie na 100 tys. osób po 50. roku życia [16]. Złamania kręgów prowadzą do przewlekłego bólu i kifozy, które ograniczają sprawność.

Rokowanie zależy w dużej mierze od tego, czy dojdzie do pierwszego złamania, bo od niego zaczyna się kaskada kolejnych [32].

3.3. Rozpoznanie i badania dodatkowe

Rozpoznanie osteoporozy opiera się na trzech źródłach informacji: pomiarze gęstości kości, ocenie złamań i ocenie czynników ryzyka. Podstawowym badaniem jest densytometria DXA odcinka lędźwiowego kręgosłupa, szyjki kości udowej i całego bliższego końca kości udowej [3]. W odcinku lędźwiowym ocenia się zwykle kręgi od L1 do L4. Rozpoznanie densytometryczne stawia się, gdy wskaźnik T w którymkolwiek z tych obszarów wynosi −2,5 lub mniej [3].

Ocena złamań kręgów (ang. vertebral fracture assessment, VFA) to boczne zdjęcie kręgosłupa wykonywane tym samym aparatem DXA. Wykrywa złamania kręgów przebiegające bez objawów, które zmieniają ocenę ryzyka i rozpoznanie. Kalkulator FRAX przelicza czynniki ryzyka i wynik BMD szyjki kości udowej na 10-letnie prawdopodobieństwo złamania [18]. Dla Polski opracowano własny model FRAX, który zastąpił wcześniej stosowany model brytyjski [9]. Wytyczne Towarzystwa Endokrynologicznego z 2019 roku opierają decyzje terapeutyczne na ocenie ryzyka narzędziami dostosowanymi do danego kraju [33].

Wskaźnik beleczkowania kości (ang. trabecular bone score, TBS) ocenia teksturę obrazu DXA kręgosłupa lędźwiowego jako przybliżenie mikroarchitektury. W metaanalizie danych 17 809 osób z 14 kohort TBS przewidywał główne złamania osteoporotyczne niezależnie od FRAX [34]. Zasady opisu TBS i badań kontrolnych DXA określają stanowiska Międzynarodowego Towarzystwa Densytometrii Klinicznej (ang. International Society for Clinical Densitometry, ISCD) z 2023 roku [35].

Badania laboratoryjne służą w tej ścieżce wykluczeniu przyczyn wtórnych [8]. Obejmują zwykle morfologię krwi, stężenie wapnia, fosforanów i kreatyniny, 25-hydroksywitaminę D, PTH i TSH. Przy podejrzeniu szpiczaka dołącza się elektroforezę białek surowicy. Rozpoznanie jest więc oceną ryzyka złamania, w której densytometria stanowi jeden z kilku elementów.

3.4. Różnicowanie

Niska BMD i złamanie niskoenergetyczne nie zawsze oznaczają osteoporozę, a pomyłka ma konsekwencje terapeutyczne [4]. Niektóre leki stosowane w osteoporozie mogą nasilić zaburzenia mineralne w innych chorobach przebiegających z niską BMD [4].

Osteomalacja daje niską BMD i złamania, ale jej przyczyną jest niedostateczna mineralizacja, najczęściej z niedoboru witaminy D lub fosforanów. Przemawiają za nią rozlane bóle kostne, osłabienie mięśni obręczy biodrowej i barkowej oraz niskie stężenie 25-hydroksywitaminy D. Typowe są też podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej i podwyższone stężenie PTH.

Szpiczak plazmocytowy, nowotwór komórek plazmatycznych szpiku, niszczy kość przez pobudzenie osteoklastów i może objawiać się złamaniami kręgów. Wskazują na niego niedokrwistość, hiperkalcemia, niewydolność nerek i białko monoklonalne w elektroforezie. Przerzuty nowotworowe do kości, zwykle z raka piersi, prostaty, płuca lub nerki, powodują złamania w miejscu ogniska. Za przerzutem przemawiają ból nocny, zniszczenie nasady łuku kręgu w obrazowaniu i nowotwór w wywiadzie.

Niską BMD dają także wrodzona łamliwość kości i zaburzenia mineralne w przewlekłej chorobie nerek [4]. Różnicowanie decyduje o leczeniu, bo w tych chorobach podstawą postępowania nie jest lek przeciwosteoporotyczny.

4. Postępowanie

4.1. Leczenie – klasy leków i ich mechanizm

Leki stosowane w osteoporozie działają na jedną z dwóch stron przebudowy kości. Leki antyresorpcyjne hamują osteoklasty, a leki anaboliczne pobudzają tworzenie kości [6]. Wytyczne Towarzystwa Endokrynologicznego z 2019 roku uznały, że wiele leków zmniejsza częstość złamań przy akceptowalnym bilansie korzyści i ryzyka [33].

Bisfosfoniany to analogi pirofosforanu, które wiążą się z minerałem kości i są z niego uwalniane w kwaśnym środowisku pod osteoklastem [36]. Osteoklast pochłania je podczas resorpcji. Bisfosfoniany zawierające azot, takie jak alendronian, ryzedronian, ibandronian i kwas zoledronowy, hamują w osteoklaście syntazę pirofosforanu farnezylu (FPPS), enzym szlaku mewalonianowego [37]. Brak produktów tego szlaku uniemożliwia przyłączanie grup lipidowych do małych białek wiążących guanozynotrifosforan (GTP), których osteoklast potrzebuje do resorpcji [37]. W badaniu FIT alendronian zmniejszył u kobiet z wcześniejszym złamaniem kręgu odsetek nowych złamań kręgów z 15,0% do 8,0% w ciągu 3 lat [30]. W badaniu HORIZON kwas zoledronowy podawany dożylnie zmniejszył ryzyko złamań kręgów o 70%, a złamań biodra o 41% [38]. W tym samym badaniu ciężkie migotanie przedsionków wystąpiło u 50 osób leczonych wobec 20 w grupie placebo [38]. U mężczyzn bisfosfoniany zmniejszały ryzyko złamań kręgów o 56% w metaanalizie badań klinicznych [39].

Rzadkim działaniem niepożądanym bisfosfonianów są atypowe złamania trzonu kości udowej. W kohorcie 196 129 kobiet ryzyko takiego złamania rosło z czasem leczenia [40]. Przy leczeniu trwającym 8 lat lub dłużej było ono 43,5 razy większe niż przy leczeniu krótszym niż 3 miesiące, a po odstawieniu leku szybko malało [40]. U kobiet rasy białej po 3 latach leczenia na 2 atypowe złamania przypadało 149 zapobiegniętych złamań biodra, a u kobiet pochodzenia azjatyckiego 8 na 91 [40]. Martwica kości szczęki występuje w populacji leczonej z powodu osteoporozy z częstością 0,001–0,01% [41]. Jest to znacznie mniej niż w onkologii, gdzie leki te stosuje się w dużych dawkach i częstość sięga 1–15% [41]. Grupa robocza Amerykańskiego Towarzystwa Badań Kości i Mineralizacji (ang. American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR) proponuje okresową ponowną ocenę ryzyka złamań u chorych długotrwale leczonych bisfosfonianami [42]. U osób, u których ryzyko nie jest już wysokie, ten sam dokument dopuszcza czasową przerwę w leczeniu, tak zwane wakacje lekowe [42].

Denosumab to ludzkie przeciwciało monoklonalne, które wiąże RANKL i nie pozwala mu połączyć się z RANK, przez co hamuje powstawanie i czynność osteoklastów [25]. W badaniu FREEDOM obejmującym 7868 kobiet zmniejszył ryzyko nowych złamań kręgów o 68%, złamań biodra o 40% i złamań pozakręgowych o 20% [25]. Denosumab różni się od bisfosfonianów tym, że nie gromadzi się w kości, dlatego jego stężenie spada kilka miesięcy po podaniu [36]. Po odstawieniu leku markery obrotu kostnego przekraczają wartości wyjściowe w ciągu 6 miesięcy [43]. W analizie badania FREEDOM częstość złamań kręgów wzrosła po odstawieniu z 1,2 do 7,1 na 100 osobolat [43]. Spośród osób ze złamaniem po odstawieniu 60,7% miało złamania mnogie [43]. Autorzy analizy wskazali na potrzebę szybkiego przejścia na inny lek antyresorpcyjny po zakończeniu leczenia denosumabem [43].

Teryparatyd to fragment 1–34 ludzkiego parathormonu [44]. Abaloparatyd to syntetyczny analog białka podobnego do parathormonu (PTHrP), który wybiórczo pobudza receptor PTH typu 1 [36, 45]. Działanie obu leków opiera się na paradoksie. Stale podwyższone stężenie PTH powoduje utratę kości, a krótkotrwałe, przerywane wzrosty stężenia pobudzają tworzenie kości bardziej niż resorpcję [12]. W badaniu z randomizacją obejmującym 1637 kobiet po złamaniu kręgu nowe złamania kręgów wystąpiły u 14% w grupie placebo i u 4–5% leczonych teryparatydem [44]. Abaloparatyd w badaniu ACTIVE zmniejszył w porównaniu z placebo ryzyko złamań kręgów i pozakręgowych [45]. Hiperkalcemię wywoływał rzadziej niż teryparatyd, u 3,4% wobec 6,4% chorych [45]. Różnicę tłumaczy odmienna konformacja receptora, którą stabilizuje abaloparatyd, co słabiej pobudza resorpcję [36].

Romosozumab to przeciwciało monoklonalne wiążące sklerostynę. Uwalnia szlak Wnt spod hamowania, dlatego jednocześnie zwiększa tworzenie i zmniejsza resorpcję kości [46]. W badaniu FRAME romosozumab zmniejszył po 12 miesiącach ryzyko nowych złamań kręgów o 73% w porównaniu z placebo, a różnica w złamaniach pozakręgowych nie była istotna [47]. Badanie ARCH objęło 4093 kobiety po złamaniu, które otrzymywały romosozumab, a następnie alendronian, albo sam alendronian [46]. Pierwsza sekwencja zmniejszyła ryzyko złamań kręgów o 48% i złamań biodra o 38% [46]. W pierwszym roku poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe wystąpiły u 2,5% leczonych romosozumabem i u 1,9% leczonych alendronianem [46].

Raloksyfen należy do selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (ang. selective estrogen receptor modulators, SERM). Leki te działają w kości jak estrogen, a w piersi i macicy nie naśladują jego działania. W badaniu MORE raloksyfen zmniejszył ryzyko złamań kręgów, ale nie złamań pozakręgowych [48]. Zwiększył trzykrotnie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i wiązał się z mniejszą częstością raka piersi [48].

Estrogeny hamują resorpcję przez zwiększenie wytwarzania OPG, osłabienie działania RANKL i skrócenie życia osteoklastów [10, 28]. W badaniu WHI (ang. Women’s Health Initiative) terapia estrogenowo-progestagenowa zmniejszyła u 16 608 zdrowych kobiet ryzyko złamań o 24% [49]. BMD biodra wzrosła w ciągu 3 lat o 3,7% [49]. Łączny wskaźnik korzyści i ryzyk nie wskazywał jednak na korzyść netto, także u kobiet z najwyższym ryzykiem złamań [49]. Wytyczne brytyjskie z 2024 roku uznają terapię hormonalną za opcję pierwszego wyboru u młodszych kobiet po menopauzie z wysokim ryzykiem złamań i małym ryzykiem działań niepożądanych [50].

Kalcytonina łososiowa hamuje osteoklasty przez własny receptor. W przeglądzie 18 badań porównujących ją z placebo odsetek nowotworów był wyższy w grupie kalcytoniny w 15 z nich [51]. Metody wykrywania nowotworów w tych badaniach były jednak słabej jakości [51]. Sygnał ten skłonił Europejską Agencję Leków i amerykańską Agencję Żywności i Leków do ponownej oceny leku [51]. Autorzy przeglądu, wobec braku wykazanej skuteczności kalcytoniny w zmniejszaniu złamań, sugerowali odstąpienie od jej stosowania w osteoporozie [51].

Według przeglądu z 2021 roku leki anaboliczne zmniejszają ryzyko złamań szybciej i silniej niż antyresorpcyjne, a sekwencja zaczynająca się od leku anabolicznego daje największy przyrost BMD biodra [52]. Stanowisko ASBMR i amerykańskiej fundacji zdrowia kości z 2024 roku odchodzi od bisfosfonianu jako pierwszego leku u wszystkich chorych [53]. U chorych z bardzo wysokim lub bezpośrednim ryzykiem, na przykład po świeżym złamaniu, dokument przewiduje leczenie szybko obniżające ryzyko [53]. Po zakończeniu leczenia anabolicznego jego efekt podtrzymuje lek antyresorpcyjny [6].

Klasy leków różnią się punktem uchwytu w przebudowie kości i profilem wyników w badaniach rejestracyjnych.

Wybór klasy zależy więc od poziomu ryzyka, czasu od złamania i profilu bezpieczeństwa, a nie od samego wyniku densytometrii [53].

4.2. Postępowanie niefarmakologiczne

Postępowanie niefarmakologiczne w osteoporozie ma dwa cele: zwiększyć obciążenie mechaniczne kości i zmniejszyć liczbę upadków. Wytyczne Towarzystwa Endokrynologicznego przewidują, że interwencje żywieniowe, zmiana stylu życia i zapobieganie upadkom towarzyszą każdemu leczeniu farmakologicznemu [33]. Panel NIH uznał, że regularny wysiłek, zwłaszcza oporowy i z obciążeniem udarowym, sprzyja osiągnięciu dużej szczytowej masy kostnej [22]. Według tego samego dokumentu wysiłek może też zmniejszać ryzyko upadków u osób starszych [22].

Trening o dużej intensywności tradycyjnie uważano za zbyt ryzykowny dla osób z niską masą kostną, z obawy przed złamaniem [54]. W badaniu LIFTMOR 101 kobiet po menopauzie z niską masą kostną przez 8 miesięcy ćwiczyło pod nadzorem program oporowo-udarowy o dużej intensywności albo program o małej intensywności w domu [54]. BMD kręgosłupa lędźwiowego wzrosła w pierwszej grupie o 2,9%, a w drugiej spadła o 1,2% [54]. W grupie intensywnego treningu odnotowano jedno łagodne zdarzenie niepożądane [54].

W przeglądzie Cochrane 108 badań z randomizacją ćwiczenia zmniejszały częstość upadków u starszych osób mieszkających we własnych domach o 23% [21]. Najlepiej udokumentowane były ćwiczenia równowagi i funkcjonalne, a ćwiczenia złożone i tai-chi także zmniejszały liczbę upadków [21]. Wpływ ćwiczeń na złamania związane z upadkiem oceniono na podstawie dowodów niskiej pewności, z ryzykiem względnym 0,73 [21]. Interwencje wieloczynnikowe, dopasowane do czynników ryzyka upadku danej osoby, mogą nieznacznie zmniejszać częstość upadków w porównaniu ze zwykłą opieką [55].

Ochraniacze bioder to twarde lub miękkie wkładki w specjalnej bieliźnie, które rozpraszają energię upadku na bok. Zmniejszały ryzyko złamania biodra u mieszkańców domów opieki, z ryzykiem względnym 0,82, ale nie u osób mieszkających samodzielnie [56]. Ich skuteczność ogranicza słaba akceptacja i rzadkie noszenie [56]. Postępowanie niefarmakologiczne działa więc głównie przez zmniejszenie liczby upadków, a w mniejszym stopniu przez przyrost masy kostnej.

4.3. Wsparcie suplementacyjne

Substancje z kart działu Suplementy badano pod kątem wpływu na BMD i na złamania, czyli na dwa mierzalne przejawy osteoporozy. Wapń jest głównym składnikiem minerału kości. W metaanalizie 59 badań z randomizacją zwiększenie spożycia wapnia z diety lub z suplementów podnosiło BMD o 0,6–1,8% [57]. Przyrost nie narastał jednak z czasem i według autorów był za mały, by istotnie zmniejszyć ryzyko złamań [57]. Połączenie wapnia z witaminą D zmniejszało w metaanalizie ośmiu badań ryzyko wszystkich złamań o 15% i złamań biodra o 30% [58]. Spór dotyczy bezpieczeństwa, bo w metaanalizie badań z placebo suplementy wapnia z witaminą D lub bez niej zwiększały ryzyko zawału serca o 24% [59].

Witamina D podawana sama nie zmniejszała ryzyka złamania biodra ani nowych złamań w przeglądzie Cochrane 53 badań [60]. W połączeniu z wapniem zmniejszała ryzyko złamania biodra o 16% [60]. Korzyść bezwzględna była największa u mieszkańców instytucji opiekuńczych, gdzie oznaczała 9 złamań biodra mniej na 1000 osób rocznie, wobec jednego mniej w populacji ogólnej [60]. W badaniu VITAL witamina D u 25 871 osób w średnim i starszym wieku, niewybranych ze względu na niedobór, nie zmieniła częstości złamań [61]. Przegląd systematyczny przygotowany dla wytycznych Towarzystwa Endokrynologicznego z 2024 roku wskazał, że duże dawki podawane z przerwami mogą zwiększać liczbę upadków w porównaniu z mniejszymi dawkami podawanymi codziennie [62].

Witamina K w postaci menatetrenonu, czyli witaminy K2, jest kofaktorem karboksylacji osteokalcyny, białka macierzy kostnej. W metaanalizie 18 badań menatetrenon zwiększał BMD kręgosłupa lędźwiowego, ale zmniejszenie ryzyka złamań kręgów nie było istotne [63]. Działania niepożądane występowały przy nim częściej niż przy placebo [63]. Genisteina to izoflawon soi o słabym działaniu podobnym do estrogenów. W metaanalizie 63 badań z randomizacją izoflawony zwiększały BMD kręgosłupa, szyjki kości udowej i kości promieniowej u kobiet po menopauzie, zwłaszcza preparaty zawierające genisteinę [64]. Metaanaliza ta oceniała BMD, a nie złamania [64].

Magnez uczestniczy w tworzeniu kryształów minerału i w regulacji wydzielania PTH. W metaanalizie badań obserwacyjnych u osób po 60. roku życia większe spożycie magnezu wiązało się z wyższą BMD biodra, a autorzy wskazali na brak badań z randomizacją [65]. Kwasy omega-3 nie zmieniały BMD ani markerów obrotu kostnego w metaanalizie 19 badań z randomizacją [66]. Krzem w postaci kwasu ortokrzemowego stabilizowanego choliną, dodany do wapnia i witaminy D, zwiększył w rocznym badaniu u 136 kobiet z osteopenią stężenie P1NP [67]. BMD kręgosłupa lędźwiowego pozostała bez zmian [67]. W dwuletnim badaniu z randomizacją kreatyna z treningiem oporowym nie zmieniła BMD u 237 kobiet po menopauzie, choć poprawiła niektóre cechy geometrii szyjki kości udowej [68]. Metaanaliza 7 badań z 2026 roku również nie wykazała wpływu kreatyny na BMD [69].

Kierunek w tabeli dotyczy BMD lub złamań, a nie samopoczucia: strzałka ↑ oznacza wzrost BMD lub markera tworzenia kości, ↓ mniej złamań, a ~ brak istotnej zmiany.

Spośród tych substancji zmniejszenie ryzyka złamań w metaanalizach badań z randomizacją wykazano tylko dla połączenia wapnia z witaminą D [58, 60]. Dawkowanie i interakcje opisują karty działu Suplementy.

5. Uwagi praktyczne

5.1. Jak to zbadać

Osteoporozę bada się pomiarem gęstości kości oraz badaniami krwi, które oceniają przyczyny choroby i tempo przebudowy kości. Densytometria DXA mierzy ilość minerału w gramach na centymetr kwadratowy rzutu kości. Wynik podaje się jako BMD, wskaźnik T i wskaźnik Z. Wskaźnik T porównuje wynik ze średnią młodych dorosłych i służy do rozpoznania u kobiet po menopauzie i mężczyzn po 50. roku życia [3]. Wskaźnik Z porównuje wynik z osobami w tym samym wieku i tej samej płci, dlatego stosuje się go u kobiet przed menopauzą i u młodszych mężczyzn.

Każdy pomiar obarczony jest błędem, dlatego różnicę między dwoma badaniami ocenia się wobec najmniejszej istotnej zmiany. Jest to wartość wyznaczana dla danej pracowni z powtarzanych pomiarów, a zmiana mniejsza od niej nie odróżnia się od błędu pomiaru. Porównanie jest wiarygodne, gdy oba badania wykonano tym samym aparatem. Zasady badań kontrolnych określają stanowiska ISCD z 2023 roku [35].

Zmiany zwyrodnieniowe i złamania kręgów zawyżają wynik odcinka lędźwiowego [70]. W badaniu jednego ośrodka objęto 159 kobiet po menopauzie z zawyżoną BMD kręgosłupa [70]. Wśród kobiet ze zmianami zwyrodnieniowymi osteoporozę rozpoznano u 35,1% metodą ultradźwiękową, a u 9,3% metodą DXA [70]. Była to radiofrekwencyjna echograficzna spektrometria wieloczęstotliwościowa (ang. radiofrequency echographic multi-spectrometry, REMS), która analizuje surowy sygnał ultradźwiękowy odbity od kości [70]. Przy takich zmianach o rozpoznaniu decyduje zwykle pomiar w obrębie biodra.

Markery obrotu kostnego mierzą we krwi produkty przebudowy kości. Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy i Międzynarodowa Federacja Chemii Klinicznej przyjęły jako markery referencyjne CTX, marker resorpcji, i P1NP, marker tworzenia [71]. Markery wykorzystuje się głównie do przewidywania ryzyka i monitorowania leczenia, ale ich przydatność ogranicza duża zmienność [71]. Stężenie CTX zależy od pory dnia i od posiłku, dlatego krew do jego oznaczenia pobiera się rano na czczo [72]. P1NP ma małą zmienność dobową i nie zależy od posiłku [72]. Spadek markerów po rozpoczęciu leczenia antyresorpcyjnego informuje o odpowiedzi kości na lek [71].

Badania laboratoryjne w osteoporozie służą przede wszystkim ocenie przyczyn wtórnych [8]. Stężenie wapnia całkowitego interpretuje się łącznie z albuminą, bo część wapnia krąży związana z tym białkiem. Wysoki wapń z wysokim PTH wskazuje na pierwotną nadczynność przytarczyc. Prawidłowy lub niski wapń z wysokim PTH i niską 25-hydroksywitaminą D przemawia za wtórną nadczynnością przytarczyc z niedoboru witaminy D. Niskie TSH przemawia za nadczynnością tarczycy, a kreatynina pozwala ocenić czynność nerek, od której zależy wybór części leków. Stan zaopatrzenia w witaminę D ocenia się przez pomiar 25-hydroksywitaminy D, 25(OH)D, czyli głównej krążącej postaci witaminy [73]. Polskie laboratoria podają jej stężenie zwykle w ng/ml, a część wytycznych i badań w nmol/l, przy czym 1 ng/ml odpowiada około 2,5 nmol/l. Żaden z tych wyników nie jest samodzielnie rozpoznaniem, a ich interpretacja wymaga zestawienia z obrazem klinicznym.

5.2. Na co warto zwrócić uwagę

Przekonanie, że osteoporoza dotyczy tylko kobiet, nie znajduje potwierdzenia w danych. W krajach Unii Europejskiej, Wielkiej Brytanii i Szwajcarii mężczyźni stanowili w 2019 roku około jednej piątej osób z osteoporozą [9]. Mężczyźni po złamaniu biodra umierali częściej niż kobiety i rzadziej otrzymywali leczenie przeciwosteoporotyczne [17]. Wytyczne Towarzystwa Endokrynologicznego dla mężczyzn przewidują densytometrię po 70. roku życia oraz między 50. a 69. rokiem życia przy czynnikach ryzyka [8].

Popularne przekonanie głosi, że picie mleka chroni przed złamaniami. W metaanalizie kohort prospektywnych spożycie mleka nie wiązało się z ryzykiem złamania biodra u kobiet, a u mężczyzn wynik był niejednoznaczny [74]. Dwie szwedzkie kohorty objęły 61 433 kobiety i 45 339 mężczyzn [75]. Większe spożycie mleka nie zmniejszało w nich ryzyka złamań, a u kobiet każda szklanka dziennie wiązała się z ryzykiem złamania biodra większym o 9% [75]. Autorzy podkreślili, że projekt obserwacyjny nie wyklucza czynników zakłócających i odwrotnej przyczynowości [75]. Mleko jest źródłem wapnia, ale dane z kohort nie potwierdzają, że jego większe spożycie w dorosłości przekłada się na mniej złamań.

Prawidłowy wynik densytometrii nie wyklucza ryzyka złamania. Ryzyko to zależy także od wieku, wcześniejszych złamań i upadków, które uwzględnia FRAX [18]. Zależy ono również od jakości kości, którą częściowo oddaje TBS, predyktor złamań niezależny od FRAX [34]. U osób ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa sam wynik odcinka lędźwiowego bywa zawyżony i może maskować osteoporozę [70].

Wysokie ryzyko złamań, nawet po przebytym złamaniu, często nie prowadzi do leczenia. W analizie 19 krajów i regionów leczenie przeciwosteoporotyczne w pierwszym roku po złamaniu biodra otrzymywało od 11,5% chorych w Niemczech do 50,3% w Wielkiej Brytanii [17]. W Polsce w 2019 roku leczenia nie otrzymywało 83% kobiet z wysokim ryzykiem złamań, czyli około 1,03 mln z 1,24 mln [16]. Obawa przed atypowymi złamaniami kości udowej przyczyniła się do spadku stosowania bisfosfonianów [40]. W tej samej kohorcie liczba zapobiegniętych złamań biodra wyraźnie przewyższała jednak liczbę złamań atypowych, zwłaszcza u kobiet rasy białej [40].

Rozpoznanie osteoporozy, ocenę ryzyka złamania i wybór leczenia przeprowadza lekarz na podstawie badania, densytometrii i wyników badań laboratoryjnych.