Lipoproteiny i lipidogram

1. Charakterystyka badania

1.1. Czym jest lipidogram?

Lipidogram to panel oznaczeń biochemicznych należący do podstawowych badań przesiewowych krwi, obejmujący stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL (ang. low-density lipoprotein, lipoproteiny o małej gęstości), cholesterolu frakcji HDL (ang. high-density lipoprotein, lipoproteiny o dużej gęstości) oraz triglicerydów. Materiałem jest surowica albo osocze, a wszystkie cztery pozycje opisują skład osocza, nie skład tkanek.

Nazwa panelu bywa czytana szerzej, niż wynika z jego zawartości. Lipidogram nie ocenia zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie ani ilości tłuszczu zjadanego w diecie, ponieważ mierzy wyłącznie stężenie dwóch grup związków w płynie krążącym. Drugie nieporozumienie dotyczy przedmiotu pomiaru: badanie nie zlicza cząstek lipoproteinowych, lecz oznacza cholesterol, który one przenoszą. Trzecie dotyczy nazw frakcji, o czym mowa w opisie klas cząstek niżej.

Zakres pojęcia obejmuje cztery pozycje mierzone lub wyliczane standardowo oraz pozycje rozszerzające panel na życzenie zlecającego: cholesterol frakcji nie-HDL, apolipoproteinę B i lipoproteinę(a). Panel rozszerzony bywa nazywany profilem lipidowym zaawansowanym, choć nazwa ta nie ma ustalonej, stałej definicji.

Znaczenie badania wynika z jego roli w ocenie ryzyka. Stężenie cholesterolu przenoszonego przez cząstki zawierające apolipoproteinę B jest przyczynowym czynnikiem miażdżycy, a lipidogram stanowi najtańszy sposób jego oszacowania w populacji [1, 4]. Wynik decyduje o zakwalifikowaniu osoby badanej do kategorii ryzyka i o wykryciu rodzinnych zaburzeń lipidowych, które bez badania laboratoryjnego pozostają bezobjawowe do pierwszego zdarzenia naczyniowego [33, 34].

1.2. Cząstki lipoproteinowe – budowa i klasy

Cholesterol i triglicerydy nie rozpuszczają się w wodzie, wobec czego osocze transportuje je w postaci zawiesiny uporządkowanych cząstek. Każda lipoproteina ma budowę kulistą: rdzeń zawiera estry cholesterolu i triglicerydy, a otacza go jednowarstwowa osłonka z fosfolipidów, wolnego cholesterolu i białek zwanych apolipoproteinami [4, 5]. Apolipoproteiny pełnią trzy funkcje naraz, ponieważ utrzymują kształt cząstki, otwierają jej dostęp do receptorów komórkowych i włączają lub wyłączają enzymy osocza.

Podział na klasy pochodzi z metody rozdzielania. Wirowanie w gradiencie gęstości rozdziela cząstki według proporcji tłuszczu do białka. Białko jest cięższe od tłuszczu, toteż cząstka bogatsza w białko ma większą gęstość i mniejszą średnicę [4, 7]. Nazwy klas są więc opisem położenia w probówce po wirowaniu, nie opisem zawartości chemicznej.

Pięć klas różni się gęstością, głównym ładunkiem i apolipoproteiną nadającą kierunek transportu.

Zestawienie wyjaśnia źródło nazw używanych w wyniku badania: pozycja „cholesterol LDL” mówi o cholesterolu zawartym w cząstkach o małej gęstości, a nie o odrębnej odmianie cholesterolu. Cząsteczka cholesterolu we wszystkich klasach jest identyczna, a różnica dotyczy wyłącznie nośnika i kierunku, w którym nośnik ją niesie [4].

Każda cząstka zawierająca apolipoproteinę B ma jej dokładnie jedną kopię, która pozostaje z cząstką przez cały czas jej krążenia [26]. Stąd bierze się znaczenie oznaczenia apolipoproteiny B, opisane niżej: pomiar tego białka podaje liczbę cząstek miażdżycorodnych, podczas gdy oznaczenie cholesterolu podaje ich łączny ładunek.

1.3. Pochodzenie i kinetyka cząstek

Krążące lipoproteiny powstają w dwóch miejscach i wchodzą do osocza dwiema drogami. Droga jelitowa rozpoczyna się po posiłku: enterocyt składa chylomikron wokół apolipoproteiny B-48 i wydziela go do chłonki, skąd cząstka trafia do krwi z pominięciem wątroby [8]. Droga wątrobowa działa nieprzerwanie, a hepatocyt wydziela cząstki o bardzo małej gęstości zbudowane wokół apolipoproteiny B-100.

Dalszy los obu rodzajów cząstek jest podobny. Lipaza lipoproteinowa zakotwiczona w śródbłonku naczyń mięśni i tkanki tłuszczowej hydrolizuje triglicerydy rdzenia, przez co cząstka traci objętość i zyskuje gęstość [8, 9]. Aktywność tego enzymu podlega regulacji białkowej, a apolipoproteina A-V nasila hydrolizę i obniża stężenie triglicerydów, natomiast białka z rodziny angiopoetynopodobnych ją hamują [9]. Po utracie większości triglicerydów z cząstki wątrobowej powstaje cząstka o pośredniej gęstości, a następnie cząstka o małej gęstości, złożona już głównie z estrów cholesterolu.

Usuwanie z krążenia zachodzi przez receptory. Cząstki resztkowe są wychwytywane przez wątrobę dzięki apolipoproteinie E, której trzy izoformy różnią się powinowactwem do receptora i dlatego wpływają na tempo oczyszczania osocza [10]. Cząstki o małej gęstości wiąże receptor rozpoznający apolipoproteinę B-100. Czas ich półtrwania w osoczu liczy się w dniach, co odróżnia je od chylomikronów usuwanych w ciągu godzin.

Cząstki o dużej gęstości powstają odmiennie, ponieważ nie są wydzielane w gotowej postaci. Wątroba i jelito uwalniają ubogą w tłuszcz apolipoproteinę A-I, która pobiera cholesterol i fosfolipidy z błon komórkowych przy udziale transportera ABCA1 [12]. Enzym acylotransferaza lecytynowo-cholesterolowa estryfikuje pobrany cholesterol, przez co ten przechodzi do wnętrza cząstki, a płaska struktura zmienia się w kulistą [11]. Tak dojrzała cząstka oddaje ładunek do wątroby bezpośrednio albo wymienia go z cząstkami zawierającymi apolipoproteinę B za pośrednictwem białka przenoszącego estry cholesterolu [6]. Kinetyka obu układów wyjaśnia, dlaczego posiłek zmienia pozycje panelu w różnym stopniu. Triglicerydy reagują na dostarczanie tłuszczu wyraźnie. Pula cholesterolu w cząstkach o małej gęstości jest natomiast zbyt duża i zbyt wolno wymieniana, żeby pojedynczy posiłek ją przesunął [2].

1.4. Czynniki badane w lipidogramie

Pozycje wyniku odpowiadają na trzy różne pytania i mylenie ich prowadzi do błędnych wniosków. Cholesterol całkowity podaje sumę cholesterolu we wszystkich klasach cząstek, zatem nie rozróżnia ładunku dowożonego do ściany naczynia od ładunku z niej odbieranego. Cholesterol frakcji LDL opisuje zawartość głównej klasy miażdżycorodnej, a cholesterol frakcji HDL zawartość klasy odbierającej. Triglicerydy opisują stan cząstek bogatych w tłuszcz, czyli chylomikronów i cząstek o bardzo małej gęstości wraz z ich pochodnymi.

Z sumy i różnicy tych pozycji wyprowadza się wskaźnik o odrębnym znaczeniu. Cholesterol frakcji nie-HDL powstaje przez odjęcie cholesterolu frakcji HDL od całkowitego. Obejmuje cholesterol wszystkich cząstek zawierających apolipoproteinę B, także resztkowych, których klasyczny panel nie wykazuje osobno [23, 30]. Wskaźnik ten okazał się lepszym odzwierciedleniem ryzyka resztkowego u osób leczonych statyną niż sam cholesterol frakcji LDL [25].

Podstawowym ograniczeniem panelu jest to, że mierzy on ładunek, a nie liczbę nośników. Cząstki różnią się zawartością cholesterolu, toteż ta sama wartość stężenia może pochodzić od mniejszej liczby cząstek bogatych w cholesterol albo od większej liczby cząstek ubogich [26]. Ponieważ do ściany naczynia wnika cząstka jako całość, a nie sam cholesterol, liczba cząstek opisuje narażenie dokładniej. Stąd bierze się rosnące znaczenie apolipoproteiny B, a różnica między obiema miarami ujawnia się zwłaszcza przy podwyższonych triglicerydach, w cukrzycy i w zespole metabolicznym [23, 24].

1.5. Rys historyczny

Dwa rozstrzygnięcia ukształtowały dzisiejszą postać badania i oba dotyczyły sposobu pomiaru, nie samej biologii lipoprotein.

Pierwsze dotyczyło porównywalności wyników między laboratoriami. Wynik oznaczenia cholesterolu długo traktowano w praktyce jako liczbę czytelną samodzielnie, niezależnie od miejsca wykonania, choć rozbieżności między pracowniami bywały znaczne. Amerykańskie Centra Kontroli i Prewencji Chorób prowadziły program standaryzacji oznaczeń lipidowych od lat sześćdziesiątych, a pod koniec lat osiemdziesiątych rozszerzyły go o sieć laboratoriów referencyjnych dla producentów odczynników i pracowni klinicznych. Podstawą programu były metody odniesienia. Dzięki temu wyniki stały się porównywalne między ośrodkami i między badaniami epidemiologicznymi [16]. Programy zewnętrznej oceny jakości prowadzone od tego czasu pokazują, że zgodność bywa nadal niepełna i zależy od stosowanej metody [17].

Drugie rozstrzygnięcie dotyczyło sposobu uzyskiwania wartości cholesterolu frakcji LDL. Przez kilka dziesięcioleci obliczano ją wzorem Friedewalda, przyjmującym stały stosunek triglicerydów do cholesterolu w cząstkach o bardzo małej gęstości, a wynik przyjmowano jako równoważny pomiarowi bezpośredniemu. Analizy dużych zbiorów wykazały, że założenie o stałym stosunku zawodzi przy wysokich triglicerydach i przy niskich wartościach samej frakcji. Opracowano wobec tego wzory ze współczynnikiem zmiennym, dopasowanym do stężenia triglicerydów i cholesterolu frakcji nie-HDL [13, 14]. Zmiana ta przesunęła część wyników do wyższych kategorii ryzyka bez żadnej zmiany w samej krwi osoby badanej.

2. Wykonanie lipidogramu i wynik

2.1. Przygotowanie i przebieg badania

Pobranie krwi żylnej trwa krótko i nie wymaga przygotowania odmiennego niż przy innych oznaczeniach biochemicznych, natomiast przez lata obowiązywał wymóg zgłoszenia się na czczo. Wymóg ten wynikał z obawy o wpływ posiłku na triglicerydy oraz z faktu, że wzór Friedewalda używa wartości triglicerydów do obliczenia frakcji LDL.

Wspólne stanowisko Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego i Europejskiej Federacji Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej z 2016 roku zamknęło ten punkt [2]. Porównanie profili pobranych losowo z profilami na czczo pokazało, że maksymalne przesunięcie średnich po posiłku jest niewielkie i dotyczy głównie triglicerydów. Cholesterol całkowity i cholesterol frakcji HDL pozostają przy tym praktycznie niezmienione. Z tego powodu pobranie bez przygotowania stało się formą domyślną, a pobranie na czczo pozostaje wskazane w sytuacjach szczególnych, takich jak kontrola bardzo wysokiej hipertriglicerydemii.

Czas trwania postu wpływa jednak na wynik wyliczanej frakcji LDL w stopniu zależnym od użytego wzoru, a największą stabilność wykazują wzory ze współczynnikiem zmiennym [15]. Pozycja panelu, która powstaje z obliczenia, jest zatem wrażliwa nie tylko na samo oznaczenie, lecz także na warunki poprzedzające pobranie.

2.2. Materiał, metoda oznaczania i jednostki

Oznaczenia wykonuje się w surowicy albo w osoczu metodami enzymatyczno-kolorymetrycznymi, w których reakcja enzymatyczna uwalnia nadtlenek wodoru, a powstający barwnik mierzy się spektrofotometrycznie. Cholesterol całkowity i triglicerydy oznacza się w ten sposób bezpośrednio, natomiast dwie pozostałe pozycje wymagają dodatkowego kroku.

Cholesterol frakcji HDL uzyskuje się metodą homogenną, w której odczynnik uniemożliwia dostęp enzymów do cząstek zawierających apolipoproteinę B i pozwala zmierzyć wyłącznie ładunek cząstek o dużej gęstości. Cholesterol frakcji LDL bywa oznaczany analogiczną metodą bezpośrednią, choć w większości pracowni jest wyliczany, ponieważ obliczenie nie wymaga osobnego odczynnika [14]. Przegląd metod alternatywnych wobec wzoru Friedewalda wykazał między nimi rozbieżności w zakresie niskich wartości. Wybór metody przestaje przez to być obojętny u osób leczonych intensywnie [14].

Polskie laboratoria podają wyniki najczęściej w miligramach na decylitr, a wytyczne europejskie w milimolach na litr, wobec czego przy porównywaniu wyniku z progami decyzyjnymi potrzebne jest przeliczenie: dla cholesterolu 1 mmol/l odpowiada około 38,7 mg/dl, a dla triglicerydów około 88,5 mg/dl. Porównywalność wyników między laboratoriami opiera się na spójności pomiarowej z metodami odniesienia, ustanowionej przez program standaryzacji [16], a jej stan sprawdzają programy zewnętrznej oceny jakości [17].

2.3. Parametry opisywane w wyniku

Wydruk panelu zawiera pozycje o różnym statusie: część pochodzi z pomiaru, część z obliczenia, a różnica ta rzutuje na wiarygodność każdej z nich.

Zestawienie pokazuje, że pozycja najczęściej używana w decyzjach klinicznych jest równocześnie jedyną, która w rutynie nie pochodzi z bezpośredniego pomiaru. Wynika stąd praktyczna konsekwencja: błąd oznaczenia triglicerydów przenosi się na wyliczoną frakcję LDL, choć samych cząstek o małej gęstości nie dotyczy.

Panel rozszerzony obejmuje dwie pozycje o odrębnym znaczeniu. Apolipoproteina B podaje liczbę cząstek miażdżycorodnych, ponieważ każda z nich niesie jedną kopię tego białka [26]. Lipoproteina(a) jest cząstką o małej gęstości z dołączoną apolipoproteiną(a), a jej stężenie zależy od genotypu w stopniu, który czyni pojedyncze oznaczenie wystarczającym w większości sytuacji [27, 28]. Cholesterol resztkowy, czyli zawarty w cząstkach pośrednich i w pozostałościach po hydrolizie, w klasycznym panelu nie jest wykazywany osobno i bywa wyprowadzany z pozostałych pozycji [30, 31].

2.4. Wartości prawidłowe i ich zmienność

Lipidogram odróżnia się od większości badań laboratoryjnych tym, że nie ma klasycznego zakresu referencyjnego wyprowadzonego z populacji zdrowej. Stężenie cholesterolu frakcji LDL typowe dla populacji krajów rozwiniętych przewyższa wartość, przy której miażdżyca nie postępuje. Zamiast normy stosuje się wobec tego progi decyzyjne zależne od ryzyka sercowo-naczyniowego [1].

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego z 2019 roku wiążą wartość docelową cholesterolu frakcji LDL z kategorią ryzyka. Dokument podaje wartość poniżej 1,4 mmol/l (55 mg/dl) dla ryzyka bardzo dużego oraz poniżej 1,8 mmol/l (70 mg/dl) dla dużego. Dla ryzyka umiarkowanego wskazuje wartość poniżej 2,6 mmol/l (100 mg/dl), a dla małego poniżej 3,0 mmol/l (116 mg/dl) [1]. Wartości te nie są normami laboratoryjnymi i nie odnoszą się do osoby, której kategorii ryzyka nie ustalono. Stanowisko dotyczące pobrania bez przygotowania podaje z kolei wartości progowe do oznaczania wyniku jako odbiegającego od pożądanego. Należą do nich triglicerydy powyżej 2 mmol/l (175 mg/dl) w próbce pobranej po posiłku oraz cholesterol frakcji HDL poniżej 1 mmol/l (40 mg/dl) [2]. Dla lipoproteiny(a) stanowisko europejskie wskazuje stężenie powyżej 125 nmol/l jako wiążące się z podwyższonym ryzykiem [27].

Zmienność biologiczna ogranicza interpretację pojedynczego wyniku. Powtarzane oznaczenia u tej samej osoby różnią się od siebie, a zmienność wewnątrzosobnicza jest wyraźnie większa dla triglicerydów niż dla cholesterolu całkowitego [19]. Frakcje mierzone bezpośrednio i wyliczane różnią się przy tym stabilnością [18], a podfrakcje cząstek małych i gęstych zmieniają się w czasie silniej niż pozycje panelu podstawowego [20]. Z tego powodu decyzja oparta na wartości bliskiej progowi wymaga powtórzenia badania, a nie samego przyjęcia pierwszego wyniku.

2.5. Czynniki zakłócające badania

Wynik panelu zmieniają zarówno czynniki przedanalityczne, jak i stan kliniczny osoby badanej, a oba rodzaje działają niezależnie od gospodarki lipidowej.

Lipemia, czyli mętność próbki wywołana nadmiarem cząstek bogatych w triglicerydy, jest najczęstszym zakłóceniem swoistym dla tego panelu. Mętność zmienia pomiar spektrofotometryczny i wpływa na wiele oznaczeń biochemicznych, a jej najczęstszym źródłem bywa pobranie krwi w trakcie żywienia pozajelitowego oraz hipertriglicerydemia [21]. Progi, powyżej których laboratorium zgłasza zakłócenie, ustala się osobno dla każdego oznaczenia i dla każdego analizatora [22]. Hemoliza działa podobnym mechanizmem, uwalniając składniki wewnątrzkomórkowe i zmieniając widmo próbki, a pozostaje najczęstszą przyczyną odrzucenia materiału w laboratorium [41].

Druga grupa czynników obejmuje stany zmieniające gospodarkę lipidową wtórnie. Niedoczynność tarczycy, zespół nerczycowy, cholestaza, niewyrównana cukrzyca, choroba nerek i spożycie alkoholu podnoszą stężenia lipidów w mechanizmach odrębnych dla każdego z tych stanów [36]. Ostra faza choroby działa w kierunku przeciwnym, obniżając przejściowo cholesterol frakcji LDL, dlatego wynik uzyskany podczas zakażenia albo po zawale serca nie odzwierciedla stanu wyjściowego. Leki zmieniające panel obejmują glikokortykosteroidy, retinoidy, leki przeciwpsychotyczne i estrogeny podawane doustnie.

2.6. Zalety i ograniczenia lipidogramu

Zaletą lipidogramu jest połączenie niskiego kosztu z dostępnością i z dobrze udokumentowaną wartością prognostyczną. Oznaczenie wykonuje każde laboratorium podstawowe, wynik jest dostępny tego samego dnia, a wymóg pobrania na czczo przestał ograniczać dostępność badania [2]. Standaryzacja międzynarodowa zapewnia porównywalność wyników między ośrodkami w stopniu nieosiągalnym dla większości oznaczeń specjalistycznych [16].

Ograniczenia mają charakter metodyczny i dotyczą trzech spraw. Pierwszą jest sposób uzyskania głównej pozycji. Wyliczenie zamiast pomiaru wprowadza zależność od dokładności innych oznaczeń i od trafności założeń wzoru. Zależność ta ujawnia się przy wysokich triglicerydach oraz przy niskich wartościach frakcji [13, 14]. Drugą jest zakres panelu: klasyczne cztery pozycje nie obejmują lipoproteiny(a), apolipoproteiny B ani cholesterolu resztkowego, wobec czego część narażenia pozostaje poza wynikiem [29, 30]. Trzecią jest sama natura pomiaru stężenia, który opisuje ładunek cholesterolu, a nie liczbę cząstek wnikających do ściany naczynia [26].

Metody rozdzielania na podfrakcje, takie jak oznaczanie cząstek małych i gęstych, pozostają narzędziem badawczym o niepełnej standaryzacji, a ich zmienność w czasie utrudnia interpretację pojedynczego wyniku [20].

3. Zastosowanie kliniczne

3.1. Wskazania do lipidogramu

Oznaczenie panelu lipidowego wykonuje się w trzech sytuacjach różniących się celem. Pierwszą jest przesiew populacyjny w ramach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, w którym wynik służy zakwalifikowaniu osoby do kategorii ryzyka razem z wiekiem, ciśnieniem tętniczym i paleniem [1, 3]. Drugą jest diagnostyka podejrzewanego zaburzenia lipidowego, na przykład przy dodatnim wywiadzie rodzinnym w kierunku wczesnej choroby wieńcowej albo przy objawach skórnych i ścięgnistych odkładania lipidów. Trzecią jest kontrola skuteczności leczenia hipolipemizującego, w której powtarzane oznaczenia opisują odpowiedź na leczenie.

Odrębnym wskazaniem jest poszukiwanie hipercholesterolemii rodzinnej, choroby uwarunkowanej genetycznie i rozpoznawanej znacznie rzadziej, niż wynika z jej częstości w populacji [33, 34]. Wykrywalność tej choroby podnoszą algorytmy laboratoryjne oparte na przekroczeniu wysokiego percentyla stężenia cholesterolu frakcji LDL, dopasowanego do płci i wieku. Alarm obejmuje wtedy także osoby, u których panel wykonano z zupełnie innego powodu [33].

Oznaczenie lipoproteiny(a) ma odmienną logikę czasową. Stężenie tej cząstki zależy głównie od genotypu i praktycznie nie zmienia się przez życie. Jedno oznaczenie w dorosłości uzupełnia wobec tego ocenę ryzyka o składową, której panel podstawowy nie obejmuje [27, 28].

3.2. Interpretacja wyniku podwyższonego

Wynik podwyższony interpretuje się osobno dla każdej pozycji, ponieważ każda z nich wskazuje na inny mechanizm.

Podwyższony cholesterol frakcji LDL przy prawidłowych triglicerydach wskazuje na upośledzony wychwyt cząstek o małej gęstości albo na ich nadprodukcję. Wartości bardzo wysokie, zwłaszcza w połączeniu z wywiadem rodzinnym, nasuwają podejrzenie hipercholesterolemii rodzinnej. Chorobę tę wywołuje mutacja genu receptora dla cząstek o małej gęstości, genu apolipoproteiny B albo genu konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 [35].

Podwyższone triglicerydy wskazują na przewagę napływu cząstek bogatych w tłuszcz nad ich hydrolizą. Przyczyny wtórne przeważają liczebnie nad pierwotnymi i obejmują dietę, otyłość, cukrzycę, alkohol i wymienione wcześniej choroby narządowe [36]. Wartości skrajnie wysokie wskazują na zaburzenie klirensu chylomikronów, a w postaci uwarunkowanej mutacją lipazy lipoproteinowej wiążą się z ryzykiem ostrego zapalenia trzustki [37].

Podwyższenie cholesterolu frakcji nie-HDL przy wartości frakcji LDL mieszczącej się w celu wskazuje na obecność cholesterolu w cząstkach resztkowych. Ryzyko resztkowe pozostaje wtedy niewidoczne w głównej pozycji panelu [25, 29]. Sytuacja ta występuje typowo w cukrzycy i w zespole metabolicznym, a jej wykrycie zmienia ocenę ryzyka mimo wyniku pozornie prawidłowego [23, 24].

3.3. Interpretacja wyniku obniżonego

Wynik obniżony bywa czytany jako korzystny bez zastrzeżeń, natomiast interpretacja zależy od tego, która pozycja jest obniżona i czy przyczyna jest pierwotna, czy wtórna.

Bardzo niskie stężenie cholesterolu frakcji LDL u osoby nieleczonej wskazuje na zaburzenie tworzenia lub wydzielania cząstek zawierających apolipoproteinę B. Mutacje genu tej apolipoproteiny, genu konwertazy proproteinowej oraz genu mikrosomalnego białka przenoszącego triglicerydy prowadzą do rodzinnej hipobetalipoproteinemii i do abetalipoproteinemii. Obraz kliniczny obejmuje stłuszczenie wątroby oraz zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. W postaciach ciężkich dołączają się objawy neurologiczne [38, 39]. Rzadkie hipolipidemie pierwotne wykrywa się zwykle przypadkowo, przy okazji panelu wykonanego z innego powodu [40].

Niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL wiąże się z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, jednak związek ten nie jest prostą zależnością przyczynową. Badania z lekami podnoszącymi tę frakcję nie wykazały zmniejszenia liczby zdarzeń. Zależność między jej stężeniem a umieralnością ma przy tym kształt litery U, z podwyższoną umieralnością także przy wartościach bardzo wysokich [32]. Wynika stąd wniosek dla odczytu panelu: wartość tej pozycji opisuje stan gospodarki lipidowej, a nie wielkość, której przesunięcie samo w sobie zmienia rokowanie.

Obniżenie cholesterolu całkowitego bez odniesienia do frakcji ma małą wartość informacyjną, ponieważ ta sama wartość powstaje przy niskiej frakcji miażdżycorodnej oraz przy niskiej frakcji odbierającej.

3.4. Badania uzupełniające i różnicowanie

Panel podstawowy rozstrzyga o dalszym postępowaniu diagnostycznym w kilku typowych kierunkach.

Oznaczenie apolipoproteiny B uzupełnia panel tam, gdzie liczba cząstek i ich ładunek mogą się rozchodzić, czyli przy hipertriglicerydemii, w cukrzycy i u osób leczonych statyną [23, 26]. Analizy niezgodności między obiema miarami pokazują, że przy rozbieżnym wyniku ryzyko śledzi liczbę cząstek, nie stężenie cholesterolu [24, 25]. Oznaczenie lipoproteiny(a) wyjaśnia z kolei część przypadków choroby przedwczesnej przy panelu prawidłowym [27, 29].

Różnicowanie przyczyn wtórnych poprzedza rozpoznanie zaburzenia pierwotnego. Oznaczenie tyreotropiny, glukozy i hemoglobiny glikowanej, badanie ogólne moczu z oceną białkomoczu, aktywność aminotransferaz i stężenie kreatyniny wskazują na choroby zmieniające panel wtórnie [36]. Dopiero po ich wykluczeniu uzasadnione staje się poszukiwanie podłoża genetycznego, w którym badanie molekularne potwierdza rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej i pozwala objąć diagnostyką krewnych [34, 35].

Ocena obrazowa uzupełnia panel w innej płaszczyźnie, ponieważ opisuje skutek narażenia, a nie samo narażenie. Badania lipidowe i obrazowanie zmian miażdżycowych odpowiadają zatem na dwa różne pytania i nie zastępują się nawzajem.

3.5. Czynniki modyfikowalne wpływające na wynik

Wynik panelu zmienia się pod wpływem czynników zależnych od stylu życia, przy czym największą wrażliwość wykazują triglicerydy.

Wzorzec żywieniowy działa na panel przez skład tłuszczów i przez podaż energii. Dieta śródziemnomorska w badaniach z randomizacją u osób ze stłuszczeniem wątroby wiązała się z poprawą profilu lipidowego i obwodu talii, choć wielkość efektu różniła się między badaniami [42]. Ograniczenie podaży energii prowadzące do spadku masy ciała obniża triglicerydy najwyraźniej ze wszystkich pozycji, a wpływ na cholesterol frakcji LDL bywa niewielki [43].

Masa ciała, aktywność fizyczna i spożycie alkoholu działają na cząstki bogate w triglicerydy, ponieważ zmieniają równowagę między napływem tych cząstek a ich hydrolizą w śródbłonku [30, 36]. Kontrola glikemii w cukrzycy wpływa na panel w tym samym mechanizmie, a niewyrównanie metaboliczne podnosi triglicerydy i cholesterol frakcji nie-HDL niezależnie od diety [36].

Trzy pozycje pozostają poza zasięgiem modyfikacji stylu życia w stopniu istotnym klinicznie. Stężenie lipoproteiny(a) zależy od genotypu i nie zmienia się pod wpływem diety ani wysiłku [27, 28]. Stężenie cholesterolu frakcji HDL daje się podnieść, jednak podniesienie go samo w sobie nie przekłada się na rokowanie [32]. Hipercholesterolemia rodzinna odpowiada na modyfikację stylu życia w zakresie nieporównywalnie mniejszym niż na leczenie ukierunkowane na receptor dla cząstek o małej gęstości [35].

4. Ograniczenia i błędy interpretacji lipidogramu

Odczyt lipidogramu bywa obciążony kilkoma błędami powtarzającymi się niezależnie od ośrodka, a każdy z nich wynika z przypisania wynikowi znaczenia, którego ten nie ma.

Najczęstszy dotyczy nazw frakcji. Określenia „dobry” i „zły cholesterol” sugerują istnienie dwóch odmian cząsteczki, podczas gdy cholesterol we wszystkich klasach cząstek jest identyczny, a różnica dotyczy nośnika i kierunku transportu [4]. Nieporozumienie to ma następstwo praktyczne, ponieważ prowadzi do czytania pozycji panelu jako ocen, a nie jako miar zawartości.

Drugi błąd polega na traktowaniu wyliczonej frakcji LDL jak wyniku pomiaru. Wartość ta powstaje z trzech pozostałych pozycji i przejmuje ich niedokładności. Opiera się przy tym na założeniu o stałej proporcji, które zawodzi w dwóch sytuacjach: przy wysokich triglicerydach oraz przy bardzo niskich wartościach samej frakcji, czyli u osób leczonych intensywnie [13, 14]. Wynik uzyskany różnymi wzorami może umieścić tę samą osobę w różnych kategoriach ryzyka, a różnica nie oznacza wtedy żadnej zmiany biologicznej.

Trzeci błąd dotyczy pojedynczego oznaczenia. Zmienność wewnątrzosobnicza sprawia, że dwa wyniki tej samej osoby różnią się bez udziału jakiegokolwiek czynnika klinicznego, przy czym triglicerydy zmieniają się najsilniej [19]. Wynik bliski progowi decyzyjnemu opisuje zatem raczej zakres, w którym mieści się rzeczywista wartość, niż samą wartość.

Czwarty błąd polega na uznaniu wyniku mieszczącego się w celu za dowód braku narażenia. Panel podstawowy nie obejmuje lipoproteiny(a), apolipoproteiny B ani cholesterolu resztkowego, wobec czego ryzyko resztkowe pozostaje niewidoczne u części osób z wynikiem prawidłowym [29, 31]. Rozbieżność między liczbą cząstek a ich ładunkiem ujawnia się szczególnie przy podwyższonych triglicerydach [23, 24].

Piąty błąd dotyczy kierunku wnioskowania przy niskich wartościach. Bardzo niski cholesterol frakcji LDL u osoby nieleczonej wymaga wyjaśnienia, a nie uznania za wynik korzystny, ponieważ bywa objawem zaburzenia tworzenia cząstek albo choroby przewlekłej [38, 39]. Analogicznie bardzo wysoki cholesterol frakcji HDL nie oznacza ochrony, co wykazały zarówno badania interwencyjne, jak i obserwacje umieralności [32].

Szósty błąd dotyczy momentu pobrania. Wynik uzyskany w ostrej fazie choroby, po zabiegu albo po zdarzeniu naczyniowym odzwierciedla odpowiedź zapalną, nie stan wyjściowy gospodarki lipidowej [36]. Podobnie wynik z próbki lipemicznej bywa zmieniony przez samo zakłócenie pomiaru, niezależnie od rzeczywistych stężeń [21, 22].

Ograniczeniem dowodowym pozostaje wartość oznaczeń podfrakcji. Metody opisujące cząstki małe i gęste oraz podklasy cząstek o dużej gęstości nie mają pełnej standaryzacji. Ich zmienność biologiczna przewyższa przy tym zmienność pozycji podstawowych. Miejsce tych metod w ocenie ryzyka pozostaje wobec tego przedmiotem badań [20, 35].

Lipidogram opisuje stan gospodarki lipidowej i nie stanowi rozpoznania. Ocena wyniku razem z pozostałymi czynnikami ryzyka oraz decyzja o dalszym postępowaniu pozostają w gestii lekarza prowadzącego.