Bezsenność

1. Charakterystyka bezsenności

1.1. Definicja i kryteria rozpoznania

Bezsenność to zaburzenie snu (ang. insomnia disorder) należące do grupy zaburzeń snu i czuwania. Polega na powtarzającej się trudności z zaśnięciem, z utrzymaniem snu albo na zbyt wczesnym wybudzaniu. Trudność ta występuje przy wystarczającej sposobności do snu i w warunkach, które snu nie uniemożliwiają [1]. Drugim, równorzędnym składnikiem rozpoznania są następstwa dzienne: zmęczenie, pogorszenie uwagi i pamięci, drażliwość, obniżony nastrój oraz spadek sprawności w pracy lub w nauce [1]. Zgłaszana trudność ze snem bez żadnego z tych następstw pozostaje wariantem krótkiego snu, a nie chorobą.

W klasyfikacjach bezsenność zajmuje miejsce jednostki samodzielnej. Piąta edycja klasyfikacji zaburzeń psychicznych opisuje ją jako jedno rozpoznanie, podobnie jak trzecia edycja międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu [1, 3]. Wejście w to rozpoznanie wymaga spełnienia kryterium częstości i czasu trwania. Dolegliwości występują co najmniej trzy noce w tygodniu i utrzymują się co najmniej trzy miesiące [1]. Postać trwająca krócej nosi nazwę bezsenności krótkotrwałej. Jest ona odrębnym rozpoznaniem, a nie łagodniejszym stopniem tej samej choroby [1].

Bezsenność wymaga odróżnienia od trzech stanów, z którymi bywa mylona, a pierwszym jest niedobór snu powstały z jego świadomego skracania. Osoba pozbawiona snu zasypia szybko i odsypia przy pierwszej okazji, a osoba z bezsennością nie zasypia mimo zmęczenia [4]. Drugim stanem jest krótki czas snu jako cecha osobnicza: osoby naturalnie krótko sypiące nie mają ani trudności z zasypianiem, ani następstw dziennych. Trzecim jest zaburzenie rytmu snu i czuwania, w którym sen bywa całkowicie prawidłowy, tylko przesunięty w dobie. Granicę wyznacza tu zależność dolegliwości od godziny, a nie od samej możliwości zaśnięcia.

Zakres pojęcia obejmuje więc obraz kliniczny złożony z części nocnej i dziennej, a nie pojedynczy objaw ani wynik badania. Osobne hasło uzasadnia pozycja bezsenności wśród zaburzeń snu: jest najczęstszym z nich w populacji dorosłych, ma własne kryteria rozpoznania i własne postępowanie pierwszego wyboru [1, 4]. Jej następstwa sercowo-naczyniowe i psychiatryczne dają się przy tym zmierzyć w badaniach prospektywnych [10].

1.2. Klasyfikacja i postacie bezsenności

Bezsenność dzieli się według trzech niezależnych kryteriów: czasu trwania dolegliwości, ich umiejscowienia w nocy oraz obecności innej choroby. Podziały te nie wykluczają się wzajemnie, więc jedna osoba otrzymuje opis złożony z trzech określeń naraz. Trzecia edycja międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu zrezygnowała natomiast z dawnych podtypów wyodrębnianych według przypuszczalnej przyczyny [1, 3]. Bezsenność psychofizjologiczna i idiopatyczna nie dawały się rozdzielić na podstawie samego obrazu klinicznego.

Podział według czasu trwania ma bezpośrednie znaczenie dla postępowania, bo obie postacie różnią się nie nasileniem, lecz tym, co je podtrzymuje. W bezsenności krótkotrwałej zwykle daje się wskazać wyzwalacz, a dolegliwości ustępują razem z nim. W bezsenności przewlekłej wyzwalacz często przestał już działać, a sen pozostaje zaburzony przez mechanizmy powstałe wtórnie [1, 8]. Zestawienie porządkuje postacie wyodrębniane w praktyce klinicznej wraz z kryterium, które je definiuje.

Z zestawienia wynika, że o rozpoznaniu rozstrzyga kryterium czasu trwania. Umiejscowienie dolegliwości w nocy rozstrzyga natomiast o tym, na czym skupia się postępowanie. Ostatni wiersz odpowiada rozstrzygnięciu nozologicznemu z początku poprzedniej dekady, po którym bezsenność towarzysząca innej chorobie otrzymuje własne rozpoznanie [2, 9].

1.3. Epidemiologia bezsenności

Bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem snu w populacji dorosłych i mieści się też w grupie najczęstszych zaburzeń neuropsychiatrycznych. Pełne kryteria rozpoznania spełnia od dziewięciu do dwudziestu procent dorosłych, przy czym odsetek ten zależy od badanej populacji i od przyjętej definicji [4]. Znacznie większa grupa zgłasza pojedyncze objawy bez następstw dziennych, co odpowiada postaci podprogowej [6].

Rozpiętość podawanych odsetków wynika w dużej części z samego sposobu liczenia. W populacyjnym badaniu z Tromsø tę samą próbę oceniono kolejno według kilku zestawów kryteriów, a uzyskana częstość bezsenności zmieniała się razem z zastosowanym zestawem [5]. Porównywanie danych między krajami wymaga więc sprawdzenia przyjętej definicji, zanim liczby zostaną zestawione.

Częstość rośnie z wiekiem i jest wyższa u kobiet niż u mężczyzn, przy czym różnica między płciami utrzymuje się po uwzględnieniu chorób współistniejących [1, 5]. Ryzyko utrwalenia dolegliwości jest w obu tych grupach większe, w związku z tym udział postaci przewlekłej jest wyższy wśród osób starszych i wśród kobiet [6].

1.4. Czynniki ryzyka bezsenności

Czynniki ryzyka bezsenności obejmują cechy trwałe o opisanym liczbowo związku z częstością zaburzenia i wskazują, u kogo bezsenność wystąpi częściej, a nie na czym polega jej mechanizm. Najlepiej udokumentowaną siłę związku mają trzy z nich: wiek, płeć żeńska i obciążenie rodzinne [1, 5, 6].

Podłoże genetyczne bezsenności ma charakter wielogenowy. W analizie asocjacyjnej całego genomu u ponad 1,3 miliona osób stwierdzono liczne warianty związane z bezsennością [7]. Wskazano przy tym szlaki czynnościowe, w których te warianty się skupiają, choć żaden pojedynczy wariant nie ma wartości rozpoznawczej. Suma ich efektów przekłada się na skłonność, a nie na przesądzenie o zachorowaniu.

Pozostałe czynniki mają charakter nabyty i sumują się z podłożem wrodzonym, a częstość bezsenności zwiększają choroby przebiegające z bólem, duszność nocna i nadczynność tarczycy. Ten sam kierunek mają zaburzenia lękowe i depresyjne oraz leki o działaniu pobudzającym [1]. Praca zmianowa i podróże między strefami czasowymi także wiążą się z zaburzeniami snu. Prowadzą jednak przede wszystkim do zaburzeń rytmu snu i czuwania, które mają własne kryteria rozpoznania i własne hasło. Odrębną grupę stanowią cechy psychologiczne osoby chorującej, a najsilniejszy związek opisano dla skłonności do zamartwiania się i do tłumienia napięcia zamiast jego wyrażania [1, 8].

1.5. Rys historyczny

Rozumienie bezsenności zmieniło się w ciągu dwóch dekad w jednym punkcie, który rozstrzygnął o całej jej klasyfikacji. Wcześniej obowiązywał podział na bezsenność pierwotną i wtórną, przyjęty w czwartej edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych i w drugiej edycji klasyfikacji zaburzeń snu. Podział opierał się na założeniu, że bezsenność towarzysząca innej chorobie jest jej objawem, więc ustąpi po wyleczeniu tej choroby i nie wymaga leczenia odrębnego.

Założenie to zakwestionowano w czerwcu 2005 roku na konferencji uzgodnieniowej National Institutes of Health, poświęconej przewlekłej bezsenności u dorosłych. W jej oświadczeniu za trafniejsze od określenia „bezsenność wtórna” uznano określenie „bezsenność współistniejąca” [9]. Uzasadnieniem był brak możliwości ustalenia kierunku zależności między bezsennością a chorobą towarzyszącą oraz utrzymywanie się dolegliwości po leczeniu choroby podstawowej [9].

Rozstrzygnięcie weszło do klasyfikacji osiem lat później. Piąta edycja klasyfikacji zaburzeń psychicznych z 2013 roku zniosła podział na postać pierwotną i wtórną. To samo zrobiła trzecia edycja międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu z 2014 roku [2, 3]. Powstała jedna kategoria zaburzenia bezsenności z kryterium czasu trwania wynoszącym trzy miesiące, a praktyczne następstwo tej zmiany jest widoczne do dziś. Bezsenność u osoby z depresją albo z przewlekłym bólem otrzymuje własne rozpoznanie i własne postępowanie, prowadzone równolegle z leczeniem choroby towarzyszącej [1].

2. Etiologia i patogeneza bezsenności

2.1. Czynniki przyczynowe

Czynniki przyczynowe bezsenności układają się w trzy grupy różniące się momentem działania, a porządkuje je model znany jako model 3P. Skrót pochodzi od angielskich nazw czynników predysponujących, wyzwalających i utrwalających. Model ten pozostaje najczęściej stosowaną ramą opisu etiologii bezsenności i używa się go zarówno w badaniach populacyjnych, jak i w planowaniu postępowania [8].

Czynniki predysponujące obniżają próg, przy którym sen zostaje zakłócony. Wchodzą tu obciążenie rodzinne, cechy osobowości sprzyjające utrzymywaniu napięcia i wyjściowo wyższa aktywność układów czuwania. Same nie wywołują bezsenności u osoby zdrowej, decydują natomiast o tym, jak mocnego bodźca potrzeba, żeby sen się rozregulował [8].

Czynniki wyzwalające to zdarzenia, po których dolegliwości pojawiają się w rozpoznawalnym momencie. Najczęściej są to obciążenia psychiczne, choroba somatyczna z bólem lub dusznością oraz nagła zmiana harmonogramu dnia [1]. Ich udział jest najlepiej widoczny w bezsenności krótkotrwałej, gdzie ustąpienie wyzwalacza zwykle wystarcza do powrotu prawidłowego snu.

Czynniki utrwalające decydują o przejściu w postać przewlekłą i odróżniają osoby, u których bezsenność mija, od osób, u których zostaje. Wchodzi tu wydłużanie czasu spędzanego w łóżku w nadziei na nadrobienie snu. Dołączają do tego drzemki dzienne, wysiłek wkładany w zasypianie i narastający lęk przed kolejną nieprzespaną nocą [1, 8]. Cechą wspólną tych czynników jest to, że powstają jako reakcja na bezsenność, a potem stają się jej przyczyną. Dlatego bezsenność przewlekła trwa często długo po tym, jak pierwotny wyzwalacz przestał działać. Z tego samego powodu skuteczne postępowanie celuje w czynniki utrwalające, a nie w wyzwalacz.

2.2. Mechanizm rozwoju bezsenności

Sen w warunkach prawidłowych powstaje z równowagi dwóch sygnałów: nacisku na sen narastającego w czasie czuwania i sygnału okołodobowego wyznaczającego porę snu. Oba opisuje szczegółowo hasło o rytmie snu i czuwania. Zaśnięcie wymaga jednak jeszcze jednego warunku, czyli wyciszenia układów utrzymujących czuwanie. W bezsenności zawodzi właśnie ten warunek, a nie nacisk na sen ani zegar okołodobowy [4].

Stanem wyjściowym jest prawidłowe przełączanie między czuwaniem a snem, w którym wzajemnie hamujące się grupy neuronów utrzymują stabilność jednego stanu i szybkie przejście do drugiego. Za czuwanie odpowiadają między innymi neurony podwzgórza bocznego wytwarzające oreksynę, czyli neuropeptyd podtrzymujący aktywność układów pobudzających mózgu. Za wyciszenie odpowiada brzuszno-boczne pole przedwzrokowe podwzgórza, którego neurony hamują te układy na czas snu [4].

Bodźcem uruchamiającym mechanizm bezsenności jest obciążenie psychiczne. Pobudzenie dochodzi wtedy do jądra przykomorowego podwzgórza oraz do jądra łożyskowego prążka krańcowego. Oba te skupiska neuronów uruchamiają reakcję na stres i łączą się z układami czuwania, przez co czujność rośnie w krótkim czasie, a zaśnięcie zostaje opóźnione [4]. Jądro przykomorowe uruchamia równocześnie oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, której wyjściem jest kortyzol, a jego wydzielanie w porze wieczornej dodatkowo utrudnia przejście do snu [11].

Krok rozstrzygający o przewlekłości polega na trwałej zmianie nastawienia tych połączeń, do której prowadzi długo utrzymujące się obciążenie [4]. Po tej przebudowie układy stresowe silniej pobudzają układy czuwania, a hamowanie ze strony pola przedwzrokowego słabnie. Dołącza do tego mechanizm warunkowania: łóżko i sypialnia, wielokrotnie kojarzone z czuwaniem i z lękiem przed nieprzespaną nocą, same stają się bodźcem podnoszącym czujność [1]. Powstaje pętla, w której wysiłek wkładany w zasypianie utrzymuje pobudzenie uniemożliwiające zaśnięcie.

Stanem końcowym jest utrwalone przesunięcie równowagi w stronę czuwania, obecne również w ciągu dnia i widoczne w pomiarach fizjologicznych. U osób z bezsennością opisano podwyższone wydzielanie kortyzolu, szybszą czynność serca i wyższą wybudzalność podczas snu [11, 12]. W badaniu polisomnograficznym rozróżniającym podtypy bezsenności przewlekłej zmierzono dwie cechy zapisu: rozdrobnienie snu z szybkimi ruchami gałek ocznych oraz łatwość wybudzania. Nasilenie obu odpowiadało za rozbieżność między odczuwaną a zmierzoną jakością snu [15].

Mechanizm ten tłumaczy dwie rzeczy, których sam niedobór snu nie tłumaczy. Pierwszą jest brak senności dziennej u większości chorych, mimo skróconego snu nocnego. Drugą jest nawrotowość bezsenności po okresach poprawy, gdyż utrwalone zostaje nastawienie układów czuwania, a nie pojedyncze zdarzenie. Dlatego samo usunięcie wyzwalacza przywraca prawidłowy sen tylko u części chorych [4, 6].

2.3. Postacie o odmiennej patogenezie

Bezsenność przewlekła nie jest jednorodna pod względem tego, co daje się w niej zmierzyć. Część chorych ma sen skrócony także w zapisie polisomnograficznym, podczas gdy inni zgłaszają te same dolegliwości przy czasie snu mieszczącym się w granicach prawidłowych. Rozdzielenie tych grup nazwano wyodrębnieniem fenotypu z obiektywnie krótkim czasem snu, a podział ten ma następstwa rokownicze, nie tylko opisowe [11].

Różnica dotyczy przede wszystkim ryzyka sercowo-naczyniowego i metabolicznego. W metaanalizie badań prospektywnych podwyższone ryzyko nadciśnienia stwierdzono przy bezsenności z obiektywnie krótkim czasem snu [12]. Przy krótkim czasie snu ocenianym wyłącznie subiektywnie ryzyka tego nie stwierdzono. Ten sam podział potwierdzono w analizie kohorty Sleep Heart Health Study, gdzie związek z nowo rozpoznanym nadciśnieniem dotyczył postaci wyodrębnionej na podstawie pomiaru [13]. Przegląd systematyczny z metaanalizą objął dodatkowo cukrzycę i wskaźnik masy ciała, wykazując ten sam kierunek zależności [14].

Podział ten ma odzwierciedlenie także w odpowiedzi na postępowanie. W badaniu z randomizacją porównano dwie metody u osób z fenotypem krótkiego snu. Poprawa parametrów obiektywnych była większa po leczeniu farmakologicznym niż po terapii poznawczo-behawioralnej, choć próba była mała, a wyniki mają charakter wstępny [26]. Praktyczne znaczenie podziału polega więc na tym, że obiektywny czas snu wskazuje na odmienną drogę rozwoju choroby.

3. Obraz kliniczny i rozpoznanie

3.1. Objawy bezsenności

Obraz bezsenności składa się z objawów nocnych i dziennych, a rozpoznanie wymaga obecności obu grup [1]. Objawy nocne dotyczą trzech momentów: początku snu, jego przebiegu i jego zakończenia. Objawy dzienne są następstwem utrzymującego się pobudzenia, dlatego różnią się od następstw zwykłego niedoboru snu.

Wydłużone zasypianie powstaje z połączenia dwóch zjawisk, z których pierwszym jest pobudzenie układów czuwania uniemożliwiające wyciszenie potrzebne do przejścia w sen. Samo oczekiwanie na zaśnięcie kieruje przy tym uwagę na ten proces i dodatkowo podnosi czujność [4]. Z tego powodu chorzy zasypiają łatwiej poza sypialnią, na przykład przed telewizorem, gdzie warunkowy związek między miejscem a czuwaniem nie działa [1].

Wybudzenia nocne z przedłużonym ponownym zasypianiem odpowiadają podwyższonej wybudzalności, czyli obniżonemu progowi, przy którym bodziec przerywa sen. W badaniu polisomnograficznym cecha ta była mierzalna i wiązała się z rozdrobnieniem snu z szybkimi ruchami gałek ocznych [15]. Wczesne budzenie bez możliwości ponownego zaśnięcia ma ten sam mechanizm, zachodzi jednak w części nocy, w której nacisk na sen jest już niewielki. Pobudzenie wystarcza wtedy do całkowitego zakończenia snu.

Najbardziej charakterystyczny objaw dzienny jest jednocześnie najczęściej mylnie odczytywany. Chorzy zgłaszają zmęczenie, a nie senność, i przy próbie drzemki zwykle nie zasypiają szybciej niż osoby zdrowe [4]. Utrzymujące się pobudzenie działa bowiem także w ciągu dnia, więc skrócony sen nocny nie przekłada się na skłonność do zasypiania. Pozostałe objawy dzienne obejmują pogorszenie uwagi i pamięci roboczej, drażliwość, obniżony nastrój oraz spadek sprawności w pracy [1]. Rozdzielenie zmęczenia od senności ma znaczenie rozpoznawcze, bo wyraźna senność dzienna przesuwa podejrzenie w stronę bezdechu sennego albo narkolepsji.

3.2. Przebieg i rokowanie

Bezsenność ma przebieg przewlekły i nawracający, co odróżnia ją od przemijających zakłóceń snu. Najpełniejszych danych o jej przebiegu dostarczyło trzyletnie badanie populacyjne, w którym prawie czterysta osób z bezsennością oceniano powtórnie w rocznych odstępach [6].

Liczby z tego badania mówią, jak rzadko dolegliwości ustępują trwale. Bezsenność utrzymywała się przez co najmniej rok u 74% badanych, a przez cały trzyletni okres obserwacji u 46% z nich. Remisję uzyskało 54% osób, jednak u 27% z nich doszło później do nawrotu [6]. Przetrwanie dolegliwości było częstsze u osób spełniających na początku pełne kryteria rozpoznania, a także u kobiet i u osób starszych.

Rokowanie zależy więc od nasilenia wyjściowego i od tego, czy doszło do utrwalenia. Postać podprogowa częściej ustępuje, niż narasta do pełnego zespołu. Także w tej grupie najczęstszym przebiegiem było jednak utrzymywanie się dolegliwości [6]. Praktyczne następstwo tych danych jest takie, że bezsenność przewlekła wymaga postępowania i nie jest stanem, który sam się wyrówna [1].

3.3. Rozpoznanie i badania dodatkowe

Rozpoznanie bezsenności opiera się na wywiadzie z chorym, a badania dodatkowe służą wykluczeniu innych zaburzeń snu, nie potwierdzeniu samej bezsenności [1]. Wynika to z konstrukcji kryteriów rozpoznania, które oceniają dolegliwości zgłaszane przez chorego oraz ich następstwa w ciągu dnia. Żaden z tych składników nie ma odpowiednika w pomiarze laboratoryjnym.

Podstawowym narzędziem uzupełniającym wywiad jest dziennik snu. Chory zapisuje w nim codziennie porę położenia się, szacowany czas zaśnięcia, wybudzenia nocne i porę wstania. Zapis obejmujący zarówno dni pracy, jak i dni wolne pokazuje regularność rytmu, co pozwala odróżnić bezsenność od przesunięcia fazy snu [1, 2]. Nasilenie dolegliwości ocenia się skalami wypełnianymi przez chorego, a najczęściej stosowana jest skala nasilenia bezsenności (ang. Insomnia Severity Index, ISI) [1]. Kwestionariusz ten obejmuje objawy nocne, następstwa dzienne i stopień zaburzenia funkcjonowania.

Aktygrafia to całodobowa rejestracja ruchu za pomocą czujnika noszonego na przedramieniu, dostarczająca przybliżonego obrazu rozkładu snu i czuwania w ciągu wielu dni. Jej mocną stroną jest długi okres pomiaru w warunkach domowych. Słabą stroną jest to, że nieruchome czuwanie zostaje policzone jako sen, co u osób leżących bezsennie bez ruchu zawyża wynik [1, 2]. Polisomnografia to jednoczesna rejestracja czynności mózgu, ruchu gałek ocznych, napięcia mięśni, oddychania i utlenowania krwi. W rozpoznawaniu samej bezsenności jest ona badaniem zbędnym i wykonuje się ją przy podejrzeniu bezdechu sennego, okresowych ruchów kończyn albo narkolepsji [1, 2].

Zestawienie wyniku pomiaru z relacją chorego ujawnia zjawisko istotne dla interpretacji. Odczuwany czas snu jest u osób z bezsennością zwykle krótszy od zmierzonego. Wielkość tej rozbieżności ma własne korelaty w zapisie, czyli nasilenie rozdrobnienia snu z szybkimi ruchami gałek ocznych oraz łatwość wybudzania [15]. Prawidłowy zapis nocny nie wyklucza więc rozpoznania bezsenności [1, 3]. Kryteria opierają się bowiem na dolegliwościach i ich następstwach, a nie na wartościach parametrów snu.

3.4. Różnicowanie bezsenności z innymi zaburzeniami

Bezsenność wymaga odróżnienia od kilku zaburzeń, w których również zgłaszany jest nieprawidłowy sen nocny. Przyczyna leży w nich jednak poza mechanizmem nadmiernego pobudzenia. Rozdzielenie ich ma znaczenie praktyczne, bo postępowanie skuteczne w bezsenności nie działa w żadnym z tych stanów [1]. Część z nich wymaga rozpoznania przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia snu. Osobnym źródłem pomyłki są leki i substancje zaburzające sen, które wytyczne europejskie wymieniają wśród przyczyn wymagających wykluczenia przed rozpoznaniem bezsenności [1, 2]. Zestawienie podaje dla każdego z tych stanów cechę odróżniającą oraz badanie rozstrzygające wątpliwość.

Wyraźna senność dzienna przemawia przeciw bezsenności, a może świadczyć o występowaniu zaburzenia oddychania w czasie snu albo za narkolepsją [1]. Druga reguła dotyczy pory dolegliwości. Jeśli sen jest prawidłowy po przesunięciu godzin, rozpoznanie przenosi się do zaburzeń rytmu snu i czuwania, które mają odrębne kryteria i odrębne postępowanie [2, 3]. Trzecia reguła dotyczy kolejności czynności diagnostycznych, bo całe różnicowanie opiera się na wywiadzie, a badanie dodatkowe wchodzi dopiero wtedy, gdy wywiad wskazuje na konkretne podejrzenie [1, 2].

3.5. Powikłania bezsenności

Powikłania bezsenności powstają z przewlekłego pobudzenia i skróconego snu, a nie z pojedynczych nieprzespanych nocy. Dzielą się na następstwa psychiatryczne oraz sercowo-naczyniowe i metaboliczne, opisane w badaniach prospektywnych, w których bezsenność poprzedzała ich wystąpienie [10].

Najlepiej udokumentowanym następstwem psychiatrycznym jest depresja. W metaanalizie badań prospektywnych bezsenność wiązała się z podwyższonym ryzykiem późniejszego zachorowania na depresję [17]. Zależność ta utrzymywała się po uwzględnieniu objawów depresyjnych obecnych na początku obserwacji. W analizie sieciowej sześcioletniego badania prospektywnego oceniono, który objaw najlepiej przewiduje późniejsze rozpoznanie depresji. Okazała się nim trudność z zaśnięciem, co wskazuje na nią jako punkt uchwytu działań zapobiegawczych [18].

Następstwa krążeniowe dotyczą przede wszystkim ciśnienia tętniczego. W metaanalizie badań prospektywnych bezsenność wiązała się z podwyższonym ryzykiem nowo rozpoznanego nadciśnienia [16]. Zależność ta nie rozkłada się jednak równomiernie na wszystkie postacie choroby, bo w kolejnych metaanalizach ograniczała się do bezsenności z obiektywnie krótkim czasem snu [12, 13]. Przegląd systematyczny z metaanalizą objął dodatkowo cukrzycę i wskaźnik masy ciała, wykazując ten sam podział na postać obciążoną ryzykiem metabolicznym i postać bez takiego obciążenia [14].

Mechanizm łączący bezsenność z chorobami układu krążenia opisano na poziomie pośredników fizjologicznych. Utrzymujące się pobudzenie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i układu współczulnego podnosi nocne ciśnienie tętnicze, zmienia gospodarkę glukozową i sprzyja rozwojowi zapalenia niskiego stopnia [10, 11]. Bezsenność przewlekła jest zatem czynnikiem ryzyka wymagającym uwzględnienia w ocenie ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego.

4. Postępowanie w przypadku bezsenności

4.1. Leczenie – klasy leków i ich mechanizm

Leki stosowane w bezsenności należą do czterech klas różniących się punktem uchwytu. Dwie z nich wyciszają układy pobudzające albo nasilają hamowanie w mózgu. Trzecia działa na sygnał okołodobowy wyznaczający porę snu, a czwarta wykorzystuje działanie uboczne leków o innym wskazaniu głównym. Porównania między klasami pochodzą z metaanaliz sieciowych, z których największa objęła sto pięćdziesiąt trzy badania z randomizacją [22, 23].

Agoniści receptora benzodiazepinowego obejmują benzodiazepiny i tak zwane leki Z, czyli nowsze związki o odmiennej budowie chemicznej. Wiążą się z miejscem modulacji dodatniej receptora GABA-A i nasilają jego działanie hamujące. Receptor ten jest kanałem chlorkowym otwieranym przez kwas gamma-aminomasłowy, czyli główny przekaźnik hamujący mózgu, a jego mechanizm opisuje osobne hasło. Następstwem jest szybsze zasypianie i mniejsza liczba wybudzeń [22, 23]. Ceną są zmiany struktury snu oraz ryzyko rozwoju tolerancji przy dłuższym stosowaniu [23].

Antagoniści receptorów oreksynowych działają odwrotnie niż klasa poprzednia, bo zamiast nasilać hamowanie, usuwają jeden z sygnałów utrzymujących czuwanie. Oreksyna jest neuropeptydem wytwarzanym w podwzgórzu bocznym, a jej wiązanie z receptorami oreksynowymi podtrzymuje aktywność układów pobudzających. Leki tej klasy współzawodniczą z nią o te receptory, przez co przejście do snu zachodzi łatwiej [24]. Punkt uchwytu tej klasy wywodzi się z badań nad narkolepsją, w której ubytek neuronów oreksynowych wywołuje objaw przeciwny, czyli niepowstrzymaną senność [24].

Agoniści receptorów melatoninowych mają najbardziej wąski punkt uchwytu i wiążą się z receptorami MT1 oraz MT2 w jądrze nadskrzyżowaniowym podwzgórza. Przekazują temu ośrodkowi sygnał odpowiadający naturalnemu wieczornemu wzrostowi stężenia melatoniny, co opisuje hasło o tej cząsteczce. Działanie polega więc na przesunięciu sygnału okołodobowego, a nie na wyciszeniu mózgu, stąd efekt dotyczy głównie zasypiania i jest w metaanalizach niewielki [23, 28].

Leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym stosuje się w bezsenności w zakresie dawek niższym od przeciwdepresyjnego. Doksepina działa w tym zakresie niemal wyłącznie jako antagonista receptora histaminowego H1 [34]. Hamuje więc jeden z układów czuwania, a jej pozostałe działania receptorowe dołączają się przy wyższych dawkach. Trazodon i mirtazapina mają szerszy profil receptorowy, obejmujący receptory histaminowe i serotoninowe. Podstawa dowodowa ich stosowania w bezsenności jest węższa niż w przypadku dwóch pierwszych klas [23, 26].

Zestawienie porządkuje cztery klasy według punktu uchwytu, kierunku wpływu na sen i głównego ograniczenia.

Z zestawienia wynika, że klasy różnią się nie siłą działania nasennego, lecz tym, który element regulacji snu zmieniają [22, 23].

Wspólne dla wszystkich klas ograniczenie dotyczy czasu trwania danych, ponieważ metaanalizy sieciowe obejmują niemal wyłącznie badania krótkoterminowe [22, 23]. Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa przy stosowaniu długotrwałym pozostaje więc niedomknięte. Z tego powodu wytyczne europejskie przypisują farmakoterapii bezsenności przewlekłej rolę uzupełniającą wobec postępowania psychologicznego [1].

4.2. Postępowanie niefarmakologiczne

Postępowaniem o najlepiej udokumentowanej skuteczności w bezsenności przewlekłej jest terapia poznawczo-behawioralna bezsenności. Oznacza się ją skrótem CBT-I od angielskiej nazwy cognitive behavioral therapy for insomnia. Jest to metoda sformalizowana, złożona z kilku składowych stosowanych łącznie. Prowadzi ją przeszkolony terapeuta w formie indywidualnej, grupowej albo za pośrednictwem programu komputerowego. Wytyczne American Academy of Sleep Medicine i wytyczne europejskie przypisują jej rangę postępowania pierwszego wyboru u dorosłych [1, 19].

Metoda składa się z pięciu elementów o odrębnych mechanizmach. Ograniczenie czasu spędzanego w łóżku polega na dopasowaniu czasu przebywania w łóżku do czasu faktycznie przespanego, co zwiększa nacisk na sen i skraca czuwanie w łóżku. Kontrola bodźców obejmuje zestaw ustaleń rozdzielających łóżko od czuwania, których celem jest osłabienie warunkowego związku między sypialnią a pobudzeniem. Praca nad przekonaniami o snie dotyczy myśli podtrzymujących lęk przed nieprzespaną nocą. Techniki obniżania pobudzenia obejmują procedury relaksacyjne działające na składową fizjologiczną. Edukacja o higienie snu przekazuje wiedzę o czynnikach zewnętrznych wpływających na sen [19, 20].

Skuteczność poszczególnych składowych różni się znacznie, a różnica ta nie jest drobna. Podstawą wytycznych był przegląd systematyczny z metaanalizą oraz ocena wiarygodności dowodów w systemie GRADE, czyli według ustalonej procedury ich stopniowania [20]. Rekomendację o mocy odpowiadającej wiarygodnym dowodom uzyskały trzy postępowania: pełna terapia wieloskładnikowa oraz dwie jej składowe, czyli ograniczenie czasu w łóżku i kontrola bodźców. Edukacja o higienie snu stosowana samodzielnie rekomendacji nie uzyskała, ponieważ dowody na jej skuteczność w monoterapii okazały się niewystarczające [20]. Higiena snu jest więc składową metody złożonej, a nie metodą samą w sobie.

Porównanie z farmakoterapią rozstrzygnięto w dwuetapowym badaniu z randomizacją, obejmującym sto sześćdziesiąt osób z bezsennością przewlekłą [21]. Dodanie leku nasennego do terapii poprawiało wyniki w fazie krótkoterminowej. Najlepszy wynik odległy uzyskano natomiast w grupie, w której lek odstawiono, a terapię kontynuowano [21]. Głównym ograniczeniem praktycznym tej metody pozostaje jej dostępność, dlatego rozwijane są formy prowadzone za pośrednictwem programów komputerowych, których skuteczność potwierdzono w metaanalizach, także u osób starszych [25].

4.3. Modyfikacje stylu życia

Czynniki zależne od zachowania wpływają na nasilenie bezsenności niezależnie od postępowania sformalizowanego. Wchodzą tu aktywność fizyczna, spożycie substancji pobudzających i alkoholu oraz ekspozycja na światło. Ich wpływ jest mierzalny, ale mniejszy od wpływu składowych terapii poznawczo-behawioralnej. Dane pochodzą przy tym w większości z badań o krótkim okresie obserwacji [1].

Najlepiej zbadanym z tych czynników jest aktywność fizyczna. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą badań z randomizacją interwencje oparte na wysiłku zmniejszały nasilenie bezsenności [27]. Efekt był umiarkowany, a badania różniły się rodzajem wysiłku i charakterystyką uczestników. Postulowany mechanizm obejmuje zwiększenie nacisku na sen oraz obniżenie pobudzenia fizjologicznego. Dane pozwalające rozdzielić udział tych dwóch dróg u ludzi są ograniczone.

Kofeina i alkohol działają na sen w przeciwnych kierunkach, które łatwo pomylić. Kofeina wydłuża zasypianie, ponieważ współzawodniczy z adenozyną o jej receptory, a adenozyna narasta w czasie czuwania i sygnalizuje nacisk na sen. Alkohol skraca zasypianie, natomiast w drugiej połowie nocy nasila wybudzenia i rozdrabnia sen [1]. Jego działanie nasenne dotyczy więc tylko pierwszych godzin snu. Ekspozycja na światło porządkuje sygnał okołodobowy, a jej niedostatek w ciągu dnia razem z nadmiarem wieczorem sprzyja przesunięciu pory snu. Zjawisko to opisuje hasło o zaburzeniach rytmu snu i czuwania.

Znaczenie tych czynników dla praktyki jest dwojakie: ich modyfikacja wspiera postępowanie sformalizowane. Samo poprzestanie na niej odpowiada jednak monoterapii higieną snu, której skuteczności metaanaliza nie potwierdziła [20]. Szczegółowe opracowania dotyczące zachowań sprzyjających wyciszeniu układu nerwowego znajdują się w dziale Zaleceń.

4.4. Wsparcie suplementacyjne

Substancje dostępne bez recepty bywają stosowane w bezsenności częściej niż leki. Ich rzetelna ocena wymaga rozdzielenia wpływu na parametry snu od wpływu na subiektywne poczucie wypoczęcia. Zestawienie obejmuje substancje mające karty w katalogu platformy, dla których opisano punkt uchwytu na przebieg snu. Podano dla każdej z nich kierunek działania oraz siłę dowodów w skali od A do C, gdzie A oznacza metaanalizy i badania z randomizacją u ludzi. Kierunek odnosi się do parametrów zaburzonych w bezsenności, czyli do czasu zasypiania i ciągłości snu.

Z zestawienia wynika wniosek wspólny dla całej grupy: żadna z tych substancji nie wpływa na mechanizm utrwalający bezsenność. Ich działanie mieści się w granicach zmian niewielkich, częściej wykazywanych w ocenach chorego niż w pomiarze. Oznaczenie A odnosi się tutaj do rodzaju badań, a nie do wielkości efektu [28, 30, 31, 32]. Melatonina zajmuje w tej grupie miejsce szczególne, bo jej punkt uchwytu jest znany. Ograniczeniem jest nie brak mechanizmu, lecz niewielka wielkość efektu przy bezsenności niezwiązanej z przesunięciem fazy snu [28]. Dane dotyczące dzieci i młodzieży z bezsennością idiopatyczną oceniono w odrębnej metaanalizie, w której opisano skrócenie czasu zasypiania i brak danych o bezpieczeństwie długotrwałego stosowania [29]. Szczegóły dawkowania, łączenia i interakcji zawierają karty substancji w dziale Suplementy.

5. Uwagi praktyczne

5.1. Jak to zbadać

Bezsenność jest rozpoznaniem stawianym na podstawie wywiadu i nie ma badania, którego wynik ją potwierdza. Narzędzia pomiarowe służą trzem innym celom: uporządkowaniu relacji chorego, ocenie nasilenia dolegliwości w czasie oraz wykluczeniu zaburzeń snu o odmiennym mechanizmie [1]. Rozumienie tego podziału pozwala odczytać wyniki bez przypisywania im roli, której nie mają.

Dziennik snu jest zapisem prowadzonym przez chorego codziennie, obejmującym porę położenia się, szacowany czas zaśnięcia, wybudzenia nocne, porę wstania oraz drzemki dzienne. Wartość diagnostyczną ma dopiero zapis pokrywający zarówno dni pracy, jak i dni wolne, a różnica między nimi rozdziela bezsenność od przesunięcia fazy snu [1, 2]. Szacunki czasu snu podawane w dzienniku są systematycznie krótsze od wartości mierzonych, co nie jest błędem zapisu, lecz cechą samego zaburzenia [15].

Skale wypełniane przez chorego mierzą nasilenie, a nie obecność choroby. Najczęściej stosowana skala nasilenia bezsenności obejmuje objawy nocne, następstwa dzienne oraz stopień, w jakim dolegliwości zaburzają funkcjonowanie [1]. Powtarzanie jej w czasie pozwala ocenić kierunek zmiany. Aktygrafia dostarcza wielodniowego obrazu rozkładu snu i czuwania w warunkach domowych. Zawyża jednak czas snu u osób leżących bezsennie bez ruchu, więc jej wynik czyta się razem z dziennikiem, nie zamiast niego [1, 2].

Polisomnografia ma w bezsenności wskazanie wąskie i dobrze określone. Wykonuje się ją przy podejrzeniu bezdechu sennego, okresowych ruchów kończyn podczas snu albo narkolepsji [1, 2]. Pomiar oddychania, ruchów kończyn i latencji snu jest tam warunkiem różnicowania. Wynik prawidłowy u osoby zgłaszającej bezsenność nie podważa rozpoznania [3, 15]. Kryteria opierają się bowiem na dolegliwościach i ich następstwach, a nie na wartościach parametrów snu. Badania laboratoryjne wykonywane u chorych z bezsennością dotyczą chorób współistniejących, a nie samego zaburzenia snu [1].

5.2. Na co zwrócić uwagę

Wokół bezsenności utrzymuje się kilka przekonań, których rozstrzygnięcie zmienia sposób patrzenia na całe zaburzenie. Pierwsze dotyczy jej samodzielności jako choroby: bezsenność u osoby z depresją albo z chorobą tarczycy miałaby być tylko objawem i znikać po wyleczeniu choroby podstawowej. Przekonanie to odrzucono na podstawie danych o utrzymywaniu się dolegliwości po skutecznym leczeniu tej choroby [9]. Klasyfikacje odzwierciedliły to, znosząc podział na postać pierwotną i wtórną [2].

Drugie przekonanie dotyczy normy długości snu, gdzie liczba ośmiu godzin jest wartością przeciętną, a nie progiem zdrowia. Rozrzut indywidualnego zapotrzebowania na sen jest szeroki, a rozpoznanie bezsenności nie opiera się zresztą na żadnej liczbie godzin [1]. Decydują o nim dolegliwości i ich następstwa dzienne. Dążenie do wyrobienia z góry założonej liczby godzin bywa samo w sobie czynnikiem utrwalającym [8]. Wydłuża bowiem czas spędzany w łóżku i wzmacnia wysiłek wkładany w zasypianie.

Trzecie przekonanie dotyczy rozbieżności między odczuwanym a zmierzonym snem. Osoba, która zgłasza brak snu przy prawidłowej długości snu w zapisie, nie wyobraża sobie dolegliwości. Rozbieżność ta jest mierzalną cechą zaburzenia i wiąże się z rozdrobnieniem snu z szybkimi ruchami gałek ocznych oraz z łatwością wybudzania [15]. Te same zjawiska odpowiadają za odczucie snu płytkiego i nieprzynoszącego wypoczynku.

Ograniczenia dowodowe wymagają jawnego zaznaczenia w trzech miejscach. Porównania leków nasennych pochodzą niemal wyłącznie z badań krótkoterminowych [22, 23]. Danych o skuteczności i bezpieczeństwie stosowania długotrwałego jest niewiele, mimo że tak właśnie leki te są używane. Dowody dotyczące substancji dostępnych bez recepty opierają się na badaniach małych i różniących się metodyką [30, 32]. Uzyskiwane efekty są niewielkie i częściej widoczne w ocenach chorego niż w pomiarze. Część danych o mechanizmie utrwalania bezsenności pochodzi z modeli zwierzęcych, zwłaszcza dane o przebudowie połączeń między układami stresowymi a układami czuwania [4]. Przełożenie tych danych na człowieka opiera się dotąd na zgodności pośrednich wskaźników pobudzenia.

Osobnej uwagi wymaga sytuacja, w której bezsenność współistnieje z innym zaburzeniem snu. Bezdech senny, zespół niespokojnych nóg i przesunięcie fazy snu nie tylko naśladują bezsenność, ale też z nią współwystępują. Nierozpoznanie tych stanów tłumaczy część niepowodzeń postępowania skutecznego w bezsenności izolowanej [1, 2]. W wywiadzie kierują różnicowanie w tę stronę trzy cechy: wyraźna senność dzienna, chrapanie z przerwami w oddychaniu oraz objawy czuciowo-ruchowe kończyn [1].

Treść hasła ma charakter edukacyjny i nie stanowi porady medycznej ani zalecenia terapeutycznego. Rozpoznanie bezsenności, ocena chorób współistniejących oraz wybór postępowania pozostają w zakresie kompetencji lekarza, co dotyczy również decyzji o stosowaniu leków nasennych i o ich odstawianiu.