Zespół PANDAS

Pediatryczne autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne związane z infekcjami paciorkowcowymi (ang. pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections), znane także jako zespół PANDAS, należy do grupy ostrych, dziecięcych zespołów neuropsychiatrycznych (ang. pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome, PANS). Jest to niedawno opisana nowa jednostka kliniczna o niejednorodnej charakterystyce objawowej i rzadkie zaburzenie neurofizjologiczne dotykające dzieci. Zespół PANDAS powstaje po przebytym zakażeniu paciorkowcami, m.in. bakteriami Streptococcus z grupy A. Pod wpływem infekcji układ odpornościowy wytwarza przeciwciała atakujące jądra podstawy mózgu. Głównym objawem choroby jest rozwój zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (ang. obsessive-compulsive disorder, OCD). Często pojawiają się także upośledzenie zdolności sensorycznych i/lub motorycznych, pogorszenie funkcji poznawczych, nagłe zaburzenia koncentracji i snu, zmiany behawioralne i afektywne (agresja, chwiejność emocjonalna, drażliwość), moczenie nocne czy tiki nerwowe. Pod wpływem choroby może dojść do rozwoju depresji, zaburzeń lękowych czy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. attention deficit hyperactivity disorder, ADHD). Zespół Pandas ma charakter nawracająco-remisyjny. Leczenie tego schorzenia jest na ogół takie samo, jak terapia zespołu Tourette’a (TS) czy OCD. Polega głównie na zastosowaniu leków przeciwzapalnych i immunomodulujących oraz terapii poznawczo-behawioralnej (CBT).

1. Historia odkrycia choroby

Pierwsze wzmianki o dziwnym i nienaturalnym zachowaniu dzieci pochodzą z 1894 roku z opisów przypadków klinicznych Sir Williama Oslera, który zajmował się leczeniem pląsawicy Sydenhama (PS). U swoich podopiecznych obserwował nagły i wręcz dramatyczny początek schorzenia. Zauważył on również, że pojawienie się choroby miało związek z wcześniej przebytą infekcją spowodowaną przez paciorkowce beta‑hemolizujące z grupy A. Założył on, że ta specyficzna forma zaburzeń OCD lub tików nerwowych wiąże się z autoimmunizacją zachodzącą w mózgu. Prawdopodobnie był to jeden z pierwszych udokumentowanych związków pomiędzy zaburzeniami obsesyjno‑kompulsyjnymi i PS. Na wyniki kolejnych badań trzeba było jednak czekać kilkadziesiąt lat. [14]

W 1965 roku M. Langlois i L. Force opisali przypadek sześciolatka, u którego współwystepowały poinfekcyjne tiki nerwowe i pląsawica Sydenhama. W wyleczeniu małego pacjenta pomogły zastosowane antybiotyki i neuroleptyki. [22] W 1978 roku K. Kondo i T. Kabasawa mieli pod opieką 11-letniego chłopca, u którego choroba tikowa rozpoczęła się nagle około 10 dni po chorobie przebiegającej z silną gorączką i wysokim mianem przeciwciał przeciwko streptolizynie O (ASO). Dobrze zareagował on na włączenie kortykosteroidami. [23] Z kolei w 1995 roku A. J. Allen i wsp. opisali grupę dzieci, u których po chorobie zakaźnej wystąpiły OCD bez spełnienia kryteriów pląsawicy Sydenhama. Badacze najważniejsze cechy opisywanych przypadków nazwali terminem PITAND (ang. paediatric infection-triggered autoimmune neuropsychiatric disorders), co oznaczało pediatryczne wywołane infekcją autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne. [24]

W latach 90. XX wieku, dzięki naukowcom z American National Institute of Mental Health (NIMH), doszło do zamiany nazwy PITAND na “zespół PANDAS” . Obserwowali oni dzieci na oddziałach pediatrycznych, u których występowały gwałtowne i nagłe zaostrzenia objawów OCD oraz zaburzenia tikowe po przebytych infekcjach. Natomiast kryteria diagnostyczne zostały opracowane i po raz pierwszy opublikowane dopiero w 1998 roku przez Susan Swedo. Publikacja ta szczegółowo opisywała przypadki kliniczne, przede wszystkim jak zmienia się zachowanie dziecka po zakażeniu paciorkowcami, a także jak zaburzenie to wpływa na rozwój objawów obsesyjno-kompulsyjnych i tików nerwowych. [1,6]

Istnienie związku pomiędzy popaciorkowcowymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi a patologią w obrębie jąder podstawy mózgu potwierdził w 2000 roku Jay N. Giedd na podstawie badań neuroobrazujących. W swojej pracy wykorzystywał m.in. obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI). Przeprowadzone przez niego pomiary wykazały, że średnie wielkości jądra ogoniastego, skorupy i gałki bladej są istotnie większe u osób zmagających się z zespołem PANDAS niż u zdrowych ludzi. Ponadto poziom przeciwciał i dodatnich posiewów z gardła korelował z objętością jąder podstawnych. Giedd zaobserwował również zmniejszenie objawów choroby podczas leczenia plazmaferezą. Jest to metoda oczyszczania osocza krwi z dużych cząsteczek, takich jak kompleksy immunologiczne. [14]

Natomiast w 2012 roku Swedo i wsp. opublikowali artykuł, w którym wykazali, że objawy zespołu PANDAS są na tyle zróżnicowane, że klasyfikacja pacjentów często bywa utrudniona. Dotyczyło to zwłaszcza osób bez przebytego zakażenia paciorkowcami. Zaproponowano zaktualizowanie kryteriów diagnostycznych. Do nomenklatury medycznej trafiła nowa jednostka chorobowa – zespół PANS. Choć objawy tych schorzeń są bardzo podobne, to różnią się one patomechanizmem powstawania. [15]

W 2015 roku w czasopiśmie „Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology” konsorcjum badawcze zespołu PANDAS w porozumieniu z NIMH wydało oświadczenie na temat opracowania kryteriów diagnostycznych zespołu PANDAS. [25] Badania nad tym schorzeniem trwają do dnia dzisiejszego, co pozwala na coraz lepsze poznanie tej choroby i skuteczniejszą pomoc pacjentom. [2,5]

2. Epidemiologia

Dokładna częstość występowania zespołu PANDAS nie jest znana, ponieważ brakuje wiarygodnych badań populacyjnych. [3] Szacuje się, że choroba ta dotyka 1 na 200 do 500 dzieci. Stosunek zachorowań wśród chłopców i dziewcząt wynosi 2-2,6:1. Pierwsze objawy choroby pojawiają się pomiędzy 3. a 12. rokiem życia i rzadziej pomiędzy 15. a 18. rokiem życia. Szczyt zachorowań przypada na 4-9 rok życia (69%). [19,26,37] Występuje spójność objawów niezależnie od szerokości geograficznej. Ponadto zakłada się, że niektóre przypadki zespołu PANDAS mogą być specyficzną podgrupą etiopatogenetyczną w obrębie zaburzeń OCD rozpoczynających się w wieku dziecięcym, dotykającą co najmniej 1 na 20 chorych. [37] Pomiędzy 0,3% a 0,8% dzieci, u których rozpoznaje się zespół Tourette’a, spełnia również kryteria PANDAS. [51]