Splot krzyżowy

1. Wprowadzenie i uwagi ogólne

Przed lekturą poniższego artykułu warto przypomnieć sobie podstawowe terminy opisu anatomicznego: np. przyśrodkowy, boczny, tylny, przedni, brzuszny, grzbietowy górny (dogłowowy), dolny (doogonowy), przekrój strzałkowy, czołowy, poprzeczny. Pomocny w nauce może być atlas anatomii człowieka.

Splot krzyżowy (sacral plexus, plexus sacralis) stanowi dolną część splotu lędźwiowo-krzyżowego i powstaje z nerwów krzyżowych S1-S5, części gałęzi przedniej L4, L5 oraz nerwu guzicznego C0. Pod względem anatomicznym jest najbardziej skomplikowanym splotem u człowieka. Od przodu splot krzyżowy jest zwrócony do jamy miednicy i przykryty powięzią miedniczą, natomiast z tyłu graniczy z mięśniem gruszkowatym. Ku przodowi od splotu znajdują się naczynia biodrowe wewnętrzne, natomiast przyśrodkowo zlokalizowana jest tkanka łączna, otrzewna ścienna miednicy oraz ściana boczna odbytnicy. Ogólny obszar unerwienia splotu krzyżowego obejmuje mięśnie i skórę w okolicy guzicznej, kończynę dolną oraz narządy płciowe zewnętrzne, krocze i narządy miednicy mniejszej. Wyróżnia się w nim gałęzie nerwowe krótkie i długie.

2. Gałęzie krótkie splotu krzyżowego

Gałęzie krótkie splotu krzyżowegona podzielić na okostnowe, stawowe i mięśniowe. Każda z nich niekiedy może również odchodzić od początkowego fragmentu nerwu kulszowego. Wyróżnia się następujące:

• gałąź do mięśnia czworobocznego uda i bliźniaczego dolnego – bierze początek na L4-L5 i S1, przechodzi przez otwór kulszowy większy, przy kości kulszowej na torebce stawu biodrowego, oddaje gałąź do mięśnia bliźniaczego dolnego i przebija się w mięsień czworoboczny; oddaje gałąź okostnową dla okostnej guza kulszowego i krętarzy większego oraz mniejszego, a także gałąź do stawu biodrowego
• gałąź do mięśnia gruszkowatego – ma swój początek na S1 i S2, przechodzi do przedniej powierzchni mięśnia gruszkowatego
• gałąź do mięśnia bliźniaczego górnego i zasłaniacza wewnętrznego – rozpoczyna się na L5, S1 i S2, wychodzi z miednicy mniejszej w dolnej części otworu kulszowego, oddaje gałąź do mięśnia bliźniaczego górnego, następnie, ku bokowi od naczyń sromowych, towarzyszy kolcowi kulszowemu i kieruje się z powrotem do miednicy przez otwór kulszowy mniejszy, wnikając do zasłaniacza wewnętrznego

3. Gałęzie długie splotu krzyżowego

Gałęzie długie, w liczbie 6, wychodzą z miednicy przez otwór kulszowy większy, za wyjątkiem nerwu guzicznego (zob. niżej). Ze względu na obszar unerwienia dzielone są na trzy grupy:

• grupa pierwsza: nerw kulszowy, pośladkowy górny, pośladkowy dolny, nerw skórny tylny uda
• grupa druga: nerw sromowy i jego gałęzie
• grupa trzecia: nerw guziczny i jego gałęzie

Nerwy te zostaną omówione zgodnie z powyższą kolejnością grup.

3.1. Nerw pośladkowy górny

Nerw pośladkowy górny (superior gluteal nerve, nervus gluteus superior) zawiera włókna ruchowe. Bierze początek na trzech korzeniach od L4, L5 i S1. Początkowy krótki pień ma zazwyczaj średnicę od 2 do 3 mm. Przez otwór kulszowy większy opuszcza miednicę nad mięśniem gruszkowatym. Towarzyszą mu naczynia. W swoim przebiegu leży on na wcięciu kulszowym większym, przez co w przypadku złamań istnieje ryzyko jego uszkodzenia. Oddaje gałęzie terminalne w tkance łącznej między mięśniem pośladkowym średnim i małym. Charakteryzuje się brakiem zespoleń.

Nerw pośladkowy górny oddaje następujące odgałęzienia:

• gałąź do mięśnia napinającego powięź szeroką
• gałąź do mięśnia pośladkowego średniego
• gałąź do mięśnia pośladkowego małego

Obszar unerwienia obejmuje wyżej wymienione mięśnie, a typowym objawem porażenia jest zaburzenie ruchów odwodzenia w stawie biodrowym. Daje się również zaobserwować tak zwany objaw Trendelenburga, polegający na opadaniu osłabionej miednicy na stronę zdrową.

Urazy nerwu pośladkowego górnego są istotnymi powikłaniami chirurgii stawu biodrowego. W badaniach naukowych udało się wyznaczyć bezpieczny obszar działania chirurgicznego, obejmujący 2-3 cm powyżej krętarza wielkiego. Ponadto, ryzyko uszkodzenia nerwu pośladkowego górnego występuje w przypadku umieszczania implantów panewkowych stawu biodrowego o długości do 68 mm.

3.2. Nerw pośladkowy dolny

Nerw pośladkowy dolny (inferior gluteal nerve, nervus gluteus inferior) zawiera głównie włókna ruchowe. Początek bierze od L5, S1 i S2 oraz od pnia lędźwiowo-krzyżowego. Przebiega przez otwór podgruszkowy, następnie, po wyjściu spod mięśnia gruszkowatego znajduje się w tkance łącznej ku przodowi od mięśnia pośladkowego wielkiego, oddając gałęzie terminalne.

Wyróżnia się następujące gałęzie nerwu pośladkowego dolnego, definiujące jego obszar zaopatrzenia:

• gałęzie do mięśnia pośladkowego wielkiego
• gałęzie do mięśni bliźniaczych, zasłaniacza wewnętrznego oraz mięśnia czworobocznego uda
• gałąź stawowa do powierzchni tylnej stawu biodrowego

Uszkodzenie nerwu pośladkowego dolnego skutkuje zaburzeniem ruchów prostowania w stawie biodrowym. Szczególnie wyraźnie objawia się podczas wstawania lub wchodzenia po schodach, gdzieminie te odgrywają dużą rolę. Badania naukowe z 2018 roku informują również o występowaniu gałęzi skórnej. W swoim przebiegu przebija ona mięsień pośladkowy wielki, zazwyczaj w dolnym zewnętrznym kwadracie. Jej znajomość jest istotna ze względu na możliwe powikłania jatrogenne (na przykład podczas zabiegów chirurgicznych lub iniekcji) oraz podatność na powstawanie odleżyn.

3.3. Nerw skórny tylny uda

Nerw skórny tylny uda (posterior femoral cutaneous nerve, nervus cutaneus femoris posterior) jest nerwem czuciowym unerwiającym skórę okolicy krocza i pośladka oraz powierzchnię tylną uda. Swój początek bierze na tylnej części splotu od S1 do S3. Opuszcza miednicę przez otwór kulszowy większy, ku dołowi od mięśnia gruszkowatego. Ze względu na topografię w przebiegu tego nerwu wyróżnia się odcinek pośladkowy oraz udowy. W pierwszym fragmencie nerw jest przykryty mięśniem pośladkowym wielkim. Odcinek udowy rozpoczyna się po wyjściu nerwu spod tego mięśnia, następnie znajduje się pod powięzią szeroką do okolicy podkolanowej. W dole podkolanowym przechodzi przez tę powięź i oddaje gałąź terminalną.

Podobnie jak ma to miejsce przy pozostałych nerwach, nerw skórny tylny uda oddaje gałęzie:

• nerwy skórne dolne pośladków (łac. nervi clunium inferiores) – w liczbie 2-3
• gałęzie kroczowe (nervi perineales) – do przyśrodkowej powierzchni nasady uda, skóry krocza oraz tylno-przyśrodkowej części pośladka
• gałęzie skórne tylne uda (rami cutanei femoris posteriores) – do skóry tylnej powierzchni uda, szczególnie przyśrodkowo
  odcinek końcowy – po wyjściu spod powięzi podkolanowej biegnie w towarzystwie żyły udowo-podkolanowej (vena femoro-poplitea), może dochodzić do łydki

Uszkodzenie nerwu skórnego tylnego powoduje zaburzenie czucia w zaopatrywanym przezeń obszarze. Niekiedy złamania kości kulszowej mogą powodować jego uszkodzenie ze względu na bliskie sąsiedztwo. Ponadto może rozwinąć się zespół bólowy tylnej części uda oraz guzowatości kulszowej. Metodą poprawy komfortu pacjentów (szczególnie w przypadku bólu “siedzącego” – eng. sitting pain) jest resekcja nerwu skórnego tylnego uda

4. Nerw kulszowy – najdłuższy nerw ludzkiego organizmu

Nerw kulszowy (sciatic/ischiadic nerve, nervus ischiadicus) stanowi gałąź terminalną splotu krzyżowego oraz najdłuższy i najbardziej wybitny nerw w anatomii człowieka. Składa się z włókien mieszanych, zaopatrujących podudzie, część stopy oraz zginacze uda (grupę mięśniową tylną). W pierwszym fragmencie stanowi taśmę włókien o szerokości dochodzącej do 20 mm. W dalszym przebiegu kształt jego przekroju zmienia się na bardziej owalny. Powstaje z większości włókien splotu krzyżowego: L4, L5 oraz S1-S3, w miednicy małej w miejscu ograniczonym przez kolec kulszowy, brzegiem mięśnia gruszkowatego, więzadłem krzyżowo-kolcowym oraz brzegiem zasłaniacza wewnętrznego.

Nerw kulszowy opuszcza miednicę przez otwór kulszowy większy, ku dołowi od mięśnia gruszkowatego, przylegając do kości miednicznej. Następnie kieruje się do dołu podkolanowego. Również anatomicznie dzielony jest na odcinki/fragmenty:

• pośladkowy – ku tyłowi od stawu biodrowego, na mięśniach bliźniaczych, mięśniu czworobocznym i zasłaniaczu wewnętrznym, przykryty przez mięsień pośladkowy wielki
• udowy – w tkance łącznej na powierzchni tylnej mięśnia przywodziciela wielkiego, przykrywają go tu zginacze uda, następnie ku dołowi od mięśnia pośladkowego wielkiego w krótkim fragmencie znajduje się pod powięzią szeroką, w końcowym odcinku, przy kącie górnym dołu podkolanowego, oddaje nerw piszczelowy (gałąź przyśrodkową) oraz nerw strzałkowy wspólny (gałąź boczną), które przechodzą do dołu podkolanowego; we fragmencie udowym nerwowi kulszowemu może towarzyszyć niewielka tętnica (łac. arteria comitans nervus ischiadici)

Od gałęzi terminalnych odcinka udowego odchodzą rozmaite gałęzie. Dla nerwu piszczelowego wyróżnia się jedną gałąź stawową do tylno-przyśrodkowego fragmentu stawu kolanowego oraz następujące gałęzie mięśniowe:

• bliższą połowę mięśnia półścięgnistego
• mięsień półbłoniasty i część przywodziciela wielkiego
• mięśnie bliźniacze, zasłaniacz wewnętrzny, mięsień czworoboczny uda

Natomiast nerw strzałkowy wspólny posiada:

• gałąź stawową do tylno-bocznej części stawu kolanowego
• gałąź mięśniową zaopatrującą głowę krótką mięśnia mięśnia dwugłowego uda

W swoim początkowym odcinku nerw kulszowy może unerwiać również staw biodrowy.

Ze względu na swoją wielkość, nerw kulszowy wymaga odpowiedniego zaopatrzenia krwionośnego. Najważniejszym źródłem w tym zakresie jest dla niego gałąź od tętnicy pośladkowej dolnej, towarzysząca nerwowi kulszowemu. Ponadto można zaobserwować również 4 słabsze naczynia tętnicze, pochodzące zazwyczaj od tętnicy przyśrodkowej okalającej udo i od tętnic przeszywających. Istotna pod względem wielkości jest gałąź tętnicy przeszywającej III.

Przy pniu nerwu kulszowego znajdują się także gałęzie żylne. Podczas rozwoju zmian żylakowatych w ich obrębie mogą powstawać nerwobóle, powodowane uciskiem nerwu.

Zakres unerwienia nerwu kulszowego również może być opisany z użyciem podziału na część piszczelową oraz strzałkową, jeśli chodzi o składnik ruchowy:

• część piszczelowa: zasłaniacz wewnętrzny, mięśnie bliźniacze, mięsień czworoboczny uda, większość zginaczy (z wyjątkiem głowy krótkiej dwugłowego uda)
• część strzałkowa: głowa krótka mięśnia dwugłowego uda

Zaopatrzenie czuciowe jest skromniejsze i obejmuje tylną część stawu biodrowego oraz staw kolanowy.

Porażenie nerwu kulszowego jest niebezpiecznym i ciężkim zespołem klinicznym. Następuje wyraźne zaburzenie zginania w stawie kolanowym i obrót na zewnątrz w stawie biodrowym. Następuje zniesienie wszystkich ruchów stopy. Podczas chodzenie pacjent wyrzuca wyprostowaną w kolanie kończynę, przypominającą szczudło. Stopa jest mocno chwiejna w stawie skokowym.

Neuralgia kulszowa może mieć różny początek. W badaniach klinicznych opisywano zespół bliznowaciejącego uwięźnięcia nerwu kulszowego o późnym początku, związanym ze ścięgnem podkolanowym. Wobec tego objawy mogą pojawić się po pewnym czasie od urazu.

Zadowalającą metodą oceny przebiegu nerwu kulszowego jest ultrasonografia. Można z jej pomocą obrazować również zaburzenia struktury tego nerwu, powodowane przez pierwotne guzy (neurofibroma) oraz guzy naciekające (desmoid).

5. Nerw piszczelowy – silniejsza gałąź nerwu kulszowego

Nerw piszczelowy powstaje z gałęzi L4-S3 i zawiera włókna mieszane. Swój początek bierze w kącie górnym dołu podkolanowego. W jego topografii wyróżnia się dwa odcinki:

• podkolanowy – znajduje się w tkance łącznej i tłuszczowej pod powięzią podkolanową, towarzyszy mu żyła i tętnica
• podkolanowa, wytwarzając powrózek naczyniowo-nerwowy
• goleniowy – jest zlokalizowany między powierzchowną i głęboką warstwą mięśni zginaczy podudzia

W dalszym przebiegu nerw piszczelowy wraz z naczyniami znajduje się w kanale kostki przyśrodkowej, pomiędzy blaszką powierzchowną a głęboką troczka zginaczy. W swojej końcowej części oddaje on gałęzie terminalne:

• nerw podeszwowy przyśrodkowy
• nerw podeszwowy boczny

Oprócz gałęzi końcowych nerw piszczelowy oddaje na różnych poziomach istotne odgałęzienia. W dole podkolanowym wyróżnia się:

• nerw skórny przyśrodkowy łydki (medial sural cutaneous nerve, nervus cutaneous surae medialis) odchodzi w dole podkolanowym od pnia nerwu piszczelowego na różnej wysokości, przebiegając następnie w dół pod powięzią goleni w towarzystwie żyły odstrzałkowej. W dalszej części przebija wspomnianą powięź w miejscu rozpoczęcia ścięgna piętowego i otrzymuje w dolnym fragmencie gałąź łączącą strzałkową (łac. ramus communicans peroneus), biegnącą od nerwu skórnego bocznego łydki. Nerw łydkowy (sural nerve, nervus suralis) stanowi przedłużenie nerwu skórnego przyśrodkowego łydki; przebiega przy brzegu bocznym ścięgna piętowego w towarzystwie żyły odstrzałkowej, następnie oplata się przy brzegu tylnym kostki bocznej, docierając do dolnej części palca małego (w tym miejscu nazywa się go nerwem skórnym grzbietowym bocznym). Od nerwu łydkowego odchodzą gałęzie stawowe do stawów skokowych i więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, wspomniany nerw skórny grzbietowy boczny oraz gałęzie piętowe boczne
• gałąź podkolanową (łac. ramus popliteus) biegnie ku dołowi na mięśniu podkolanowym i stanowi jego zaopatrzenie; ponadto, oddaje nerw międzykostny goleni (łac. nervus interosseus cruris), który zaopatruje okostną tylnej powierzchni kości piszczelowej, błonę międzykostną oraz więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Osobne odgałęzienie gałęzi podkolanowej unerwia staw piszczelowo-strzałkowy
• gałęzie mięśniowe bliższe (rami musculares proximales) mają swój początek w części górnej dołu podkolanowego i zaopatrują następujących struktur mięśniowych: mięsień płaszczkowaty, mięsień podeszwowy, mięsień brzuchaty łydki (głowa boczna i przyśrodkowa)
• gałęzie mięśniowe dalsze (rami musculares distales) dotyczą następujących mięśni: piszczelowego tylnego, płaszczkowatego (do części przedniej), zginacza długiego palucha, zginacza długiego palców
• gałęzie stawowe bliższe (łac. rami articulares proximales) obejmują staw kolanowy oraz oddają maksymalnie dwie gałęzie naczyniowe do naczyń podkolanowych
• gałęzie stawowe dalsze (łac. rami articulares distales) zaopatrują staw skokowy górny
• gałęzie piętowe przyśrodkowe (rami calcanei mediales) przechodzą przez blaszkę powierzchowną troczka zginaczy i unerwiają skórę powierzchni pięty (przyśrodkowo) oraz tylny fragment podeszwy

Dalsze gałęzie od nerwu piszczelowego wyróżnia się w okolicy stopy:

• nerw podeszwowy przyśrodkowy (medial plantar nerve, nervus plantaris medialis), jest to silniejsza gałąź terminalna nerwu piszczelowego. Uchodząc z kanału kostki przyśrodkowej dochodzi do stopy pod odwodzicielem palucha wraz z tętnicą podeszwową. Odchodzi od niego gałąź skórna kierująca się ku przyśrodkowemu brzegowi stopy. Następnie nerw ten oddaje: gałęzie mięśniowe (do mięśnia zginacza krótkiego palców, odwodziciela palucha, głowy przyśrodkowej zginacza krótkiego palucha), gałęzie stawowe (do stępu i śródstopia), gałąź piszczelową (biegnącą do przyśrodkowego obwodu palucha i zwaną nerwem podeszwowym właściwym palca I) oraz nerwy podeszwowe wspólne palców I, II i III (łac. nervi digitales plantares communes I-III)
• nerw podeszwowy boczny (lateral plantar nerve, nervus plantaris lateralis) jest mniejszą gałęzią końcową nerwu piszczelowego. Uchodząc z kanału kostki przyśrodkowej przechodzi pod mięśniem odwodzicielem palucha, kierując się ku przodowi do regionu guzowatości piątej kości śródstopia. Nerw ten oddaje gałęzie mięśniowe (do mięśnia czworobocznego podeszwy, mięśnia odwodziciela palca małego), silnie rozwiniętą gałąź powierzchowną oraz w większości ruchową gałąź głęboką.

Uszkodzenie nerwu piszczelowego skutkuje upośledzeniem czynności zginaczy podudzia oraz mięśni podeszwy. Pacjent ma zniesione ruchy zginania podeszwowego palców i stopy. Charakterystyczne jest szponiaste ustawienie palców (podobnie jak w porażeniu nerwu łokciowego). Rozwija się w ten sposób tzw. stopa piętowa (łac. pes calcaneus). W meta-analizie autorstwa Garg i współpracowników z 2021 roku wykazano, iż w przypadku przeszczepów nerwów celem regeneracji nerwu piszczelowego najczęstszym dawcą włókien był nerw łydkowy.

Nerw piszczelowy, podobnie jak inne włókna obwodowe, jest narażony na różne powikłania chorób metabolicznych. Wykazano związek zwiększenia jego pola przekroju poprzecznego z występowaniem progresji cukrzycowej neuropatii obwodowej w okolicy stawu skokowego. Obecnie przydatność kliniczna tej zależności nie jest do końca poznana.

6. Nerw strzałkowy wspólny i jego gałęzie

Nerw strzałkowy wspólny (common fibular/peroneal nerve, nervus peroneus communis) jest drugą, obok nerwu piszczelowego, gałęzią terminalną nerwu kulszowego. Powstaje z nerwów L4-S2. W swoim przebiegu kieruje się ku dołowi, przechodząc przez dół podkolanowy zmierza do tylnej powierzchni głowy strzałki. Na wysokości szyjki strzałki, przechodząc pomiędzy obiema częściami początkowymi mięśnia strzałkowego długiego, oddaje gałęzie końcowe w postaci nerwu strzałkowego powierzchownego i głębokiego.

W dole podkolanowym oddaje on następujące gałęzie:

• nerw skórny boczny łydki (lateral sural cutaneous nerve, nervus cutaneus surae lateralis) – dzieli się na gałąź przednią oraz tylną (która po przejściu przez powięź goleni określana jest jako gałąź łącząca strzałkowa – ramus communicans peroneus)
• gałęzie stawowe – do stawu piszczelowo-strzałkowego i kolanowego

Druga grupa gałęzi odchodzi od nerwu strzałkowego wspólnego na goleni:

• nerw strzałkowy powierzchowny (superficial fibular/peroneal nerve, nervus peroneus superficialis) – w większości jest to nerw czuciowy, dzielący się po przebiciu powięzi goleni na nerw skórny grzbietowy pośredni oraz nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy; ponadto oddaje on gałęzie mięśniowe do mięśnia strzałkowego długiego i mięśnia strzałkowego krótkiego
• nerw strzałkowy głęboki (deep fibular/peroneal nerve, nervus peroneus profundus) – zazwyczaj jest nerwem ruchowym, rozdziela się w pierwszej przestrzeni międzykostnej śródstopia na dwa nerwy grzbietowe palców; na podudziu odchodzą od niego gałęzie mięśniowe (do mięśnia piszczelowego przedniego, prostownika długiego palców, prostownika długiego palucha), natomiast niżej wyróżnia się gałęzie stawowe (do stawu skokowego górnego), naczyniowe (do tętnicy piszczelowej przedniej), mięśniowe dolne (do mięśnia prostownika krótkiego palców, prostownika krótkiego palucha) oraz nerw grzbietowy boczny palucha i nerw grzbietowy przyśrodkowy palca II

W przypadku uszkodzenia nerwu strzałkowego wspólnego niemożliwe stają się ruchy nawracania stopy i zgięcia grzbietowego stopy i palców. Powstaje w ten sposób objaw zwany chodem “ptasim/kogucim”, polegający na opadaniu bocznego brzegu stopny niżej od przyśrodkowego. Kończyna z uszkodzonym nerwem strzałkowym wspólnym jest podnoszona wyżej, aby nie haczyć od podłoże. Pacjent stawia najpierw palce, następnie boczny brzeg stopy i na końcu piętę.

Badania naukowe wskazują, iż neuropatia uciskowa nerwu strzałkowego wspólnego jest jedną z najczęstszych postaci neuropatii uciskowej na kończynie dolnej. Najczęstszym objawem w tym przypadku jest osłabienie mięśnia piszczelowego przedniego, prostownika długiego palucha oraz utrata czucia w obszarze zaopatrywanym przez ten nerw.

Ucisk nerwu strzałkowego wspólnego i objawy z tego wynikające stanowią częstą przyczynę upadków. Oznacza to, że przy patologiach w jego obrębie należy zwracać uwagę na asekurację pacjenta przy poruszaniu się.

7. Nerw sromowy i jego gałęzie

Nerw sromowy (pudendal nerve, nervus pudendus) jest tworzony głównie przez nerwy S3 oraz S4 i zawiera włókna mieszane. Mogą go również uzupełniać pozostałe nerwy krzyżowe. Uchodzi on z miednicy w towarzystwie tętnicy sromowej wewnętrznej między mięśniem guzicznym a mięśniem gruszkowatym, kierując się dalej ku otworowi podgruszkowemu. Następnie, w okolicy pośladka, dochodzi do tylnej części kolca kulszowego i wraca do miednicy przez otwór kulszowy mniejszy. W dole kulszowo-odbytniczym leży przyśrodkowo na powierzchni guza kulszowego. Na swoim końcowym odcinku dzieli się na gałęzie terminalne: nerw grzbietowy prącia/łechtaczki oraz nerwy kroczowe.

Nerw sromowy oddaje wiele gałęzi o różnych funkcjach:

• gałęzie mięśniowe – do dźwigacza odbytu, mięśnia guzicznego
• nerwy trzewne miednicze – nerwy przywspółczulne (parasympatyczne) kierujące się do splotu miedniczego
• nerw przeszywający więzadło krzyżowo-guzowe – do skóry pośladka
• nerwy odbytnicze dolne – do mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu oraz skóry odbytu
• nerwy kroczowe – odchodzą od nich nerwy mosznowe lub wargowe tylne i gałęzie mięśniowe (do mięśnia poprzecznego głębokiego krocza, poprzecznego powierzchownego krocza, kulszowo-jamistego, opuszkowo-gąbczastego, fragmentu dźwigacza odbytu i zwieracza zewnętrznego odbytu)
• nerw grzbietowy prącia/łechtaczki – opuszcza miednicę pomiędzy więzadłem łonowym łukowatym oraz więzadłem poprzecznym krocza i biegnie ku grzbietowi łechtaczki/prącia, kończąc się na żołędzi. Odchodzą od niego gałęzie mięśniowe (do mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, mięśnia poprzecznego głębokiego krocza) oraz skórne (do prącia/łechtaczki)

Narządy zaopatrywane czuciowo przez nerw sromowy to:

• skóra krocza
• skóra narządów płciowych zewnętrznych (oprócz: wzgórka łonowego, przedniej części worka mosznowego/warg sromowych)

Narządy zaopatrywane ruchowo przez nerw sromowy to:

• mięśnie poprzeczne krocza (powierzchowny, głęboki)
• mięsień kulszowo-jamisty
• opuszkowo-gąbczasty
• zwieracz zewnętrzny odbytu
• mięsień dźwigacz odbytu
• mięsień guziczny

Porażenie nerwu sromowego skutkuje zaburzeniem funkcjonowania zwieraczy cewki moczowej i odbytu, co powoduje nietrzymanie moczu i kału oraz impotencję.

Neuralgia sromowa obejmuje uciążliwy ból od nerwu sromowego, który może mieć przyczynę zapalną albo wynikać z ucisku lub uwięźnięcia tego nerwu. Ból ten może nawracać w pozycji siedzącej, zmniejszać swoją intensywność w pozycji siedzącej/leżącej i być zmienny w ciągu dnia. Zespół ten charakteryzuje się też dysfunkcjami moczowo-płciowymi (trudnościami seksualnymi, trudności w oddawaniu kału i moczu). W niektórych przypadkach leczenie może obejmować chirurgiczne odbarczenie nerwu sromowego. Oprócz tego wskazana jest fizjoterapia i stosowanie leków przeciwbólowych. Celem usystematyzowania diagnostyki neuralgii sromowej opracowano kryteria Nantes (the Nantes criteria).

8. Nerw i splot guziczny

Nerw guziczny (coccygeal nerve, nervus coccygeus) jest tworzony przez włókna od S5 i C0. Łącząc się z S3 i S4 tworzy tak zwany splot guziczny (coccygeal plexus, plexus coccygeus), który można zlokalizować ku przodowi od przyczepu mięśnia guzicznego do kości guzicznej i krzyżowej. Odchodzą od niego dwie grupy nerwów:

• nerwy odbytowo-guziczne – zawierają włókna czuciowe, kierują się do skóry w okolicy guzicznej
• gałęzie mięśniowe – do tylnego fragmentu dźwigacza odbytu oraz do mięśnia guzicznego

Oprócz tego splot guziczny może również unerwiać guz kulszowy, więzadło krzyżowo-kolcowe oraz więzadła kości ogonowej i jej okostną.

Porażenie nerwu guzicznego skutkuje zaburzeniami funkcji mięśnia dźwigacza odbytu oraz bólami w rejonie kości ogonowej (coccydynia).

W diagnostyce różnicowej bólu podczas siedzenia bierze się pod uwagę uszkodzenia nerwów odbytowo-guzicznych. Ich urazy mogą najczęściej powstawać w wyniku upadków.