Epilepsja, czyli inaczej padaczka, jest przewlekłą chorobą mózgu charakteryzującą się trwałą predyspozycją do generowania nawracających napadów o różnej morfologii. Samo słowo epilepsja wywodzi się się z języka greckiego, w którym oznacza “być atakowanym, drgać”. Napad padaczkowy, według definicji opracowanej przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową w 2005 roku, oznacza występujące w sposób przemijający dolegliwości i/lub objawy spowodowane nieprawidłową, nadmierną lub synchroniczną czynnością bioelektryczną w mózgu. Napady występują spontanicznie i najczęściej nie są prowokowane przez żadne bodźce.
1. Epidemiologia
Padaczka dotyka około 1% ludzi – na świecie liczba chorych wynosi około 60-70 mln chorych, a w Polsce około 300-400 tysięcy. Zachorowalność jest większa u mężczyzn, dzieci oraz osób powyżej 65 r.ż. Współczynnik zachorowalności wzrasta w miarę wieku pacjenta i osiąga szczyt po 75 r.ż. Ma to związek z współwystępowaniem chorób naczyniowych, zwyrodnieniowych i nowotworów mózgu u osób starszych. Umieralność pacjentów z padaczką jest 2-3-krotnie większa niż w populacji ogólnej, zwłaszcza u chorych w wieku 40-50 lat i dzieci poniżej 1 r.ż. Wskaźnik śmiertelności jest wyższy u dorosłych niż u dzieci.
Przyczynami zwiększonej śmiertelności chorych na epilepsję są bezpośrednie następstwa napadu (uraz, zachłyśnięcie, utonięcie) i stan padaczkowy. 17% zgonów jest związane z SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy – nagłą niespodziewaną śmiercią chorego na padaczkę. Dotyczy ona najczęściej młodych mężczyzn w wieku 20-40 lat, ze źle kontrolowanymi napadami uogólnionymi, które wymagają politerapii. Uważa się, że u podłoża SUDEP mogą leżeć zaburzenia rytmu serca (głównie bradykardia), które mogą być spowodowane niektórymi lekami przeciwdrgawkowymi (karbamazepina, fenytoina).
Ponadto szacuje się, że u kilku procent osób w ciągu całego życia może wystąpić jeden napad padaczkowy, sprowokowany np. wysoką temperaturą, alkoholem, nieprawidłowym stężeniem cukru we krwi czy urazem głowy. Nie uprawnia on jednak do rozpoznania padaczki.
2. Etiopatogeneza
Etiopatogeneza padaczki jest wieloczynnikowa. U 65-75% chorych przyczyna schorzenia pozostaje nieznana. Najczęściej choroba rozwija się na podłożu urazów głowy, w tym uszkodzeń okołoporodowych. W Polsce odpowiadają one za około 20% przypadków. Urazy dwukrotnie częściej dotykają mężczyzn niż kobiety. Naczyniowe choroby mózgu (udar, krwotok podpajęczynówkowy, anomalie naczyniowe) odpowiadają za 5% przypadków padaczki, a ich odsetek wzrasta wraz z wiekiem. Kolejne 5% jest związanych z chorobami zwyrodnieniowymi (choroba Alzheimera) oraz demielinizacyjnymi.
Nowotwory również mogą przyczyniać się do rozwoju padaczki. Etiologię guzową należy podejrzewać zawsze, gdy pierwszy napad w życiu wystąpi po 30 rż. Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych jest przyczyną padaczki u 3% pacjentów, zaś udział czynników toksyczno-metabolicznych stwierdza się u około 1,5% chorych.
Do choroby mogą predysponować pewne uwarunkowania genetyczne. U podłoża padaczek idiopatycznych leżą genetycznie uwarunkowane nieprawidłowości budowy kanałów jonowych (sodowych, potasowych, chlorkowych lub wapniowych) oraz niektórych podjednostek receptorów kwasu γ-aminomasłowego (GABA) i receptorów nikotynowych. Niektóre czynniki genetyczne mogą odpowiadać za patologiczną nadpobudliwość neuronów. Podejrzewa się, że geny mogą determinować skuteczność leczenia poprzez wpływ na absorpcję leku, jego transport, metabolizm i tolerancję.
3. Patofizjologia
W przebiegu padaczki dochodzi do transformacji prawidłowej tkanki mózgu w tkankę generującą spontaniczną nawracającą czynność napadową. Napad padaczkowy jest następstwem gwałtownego i nadmiernego wyładowania neuronu w wyniku depolaryzacji błony komórkowej. Kliniczne objawy napadu występują wtedy, gdy nieprawidłowe wyładowanie przechodzi z punktu powstania na sąsiednie i/lub odległe rejony mózgu. W warunkach fizjologicznych GABA jako neuroprzekaźnik hamujący tłumi rozprzestrzenianie się wyładowania przez otwarcie kanałów K+ i Cl- w komórce nerwowej, co prowadzi do hiperpolaryzacji błony neuronów. Zaburzenia w aktywności GABA mogą doprowadzić do występowania i szerzenia się wyładowań padaczkowych. Natomiast zwiększona aktywność neuroprzekaźników pobudzających (kwas glutaminowy i asparaginowy) może wpływać na rozprzestrzenianie się aktywności padaczkowej. Napady wywołują liczne przejściowe i trwałe zaburzenia w mózgu, takie jak: ubytek neuronów i osłabienie neurogenezy, gliozę, zapalenie i reorganizację molekularną.
4. Obraz kliniczny choroby
Objawem padaczki są pojawiające się z różną częstością napady padaczkowe. Różnią się one przebiegiem i długością trwania zależnie od tego, w jakim obszarze mózgu występują nieprawidłowe wyładowania bioelektryczne. Napad trwa z reguły 2-3 minuty, a niekiedy tylko kilkanaście sekund. Po jego zakończeniu pacjent może być senny, zmęczony, może towarzyszyć mu ból mięśni i/lub głowy. Niektórzy chorzy przed wystąpieniem napadu odczuwają specyficzne objawy, które nazywane są aurą. Należy do nich uczucie lęku, wrażenie nieprzyjemnego zapachu lub smaku czy słyszenie muzyki.
4.1. Klasyfikacja napadów padaczkowych
4.1.1. Napady częściowe
Wywodzą się ze ściśle określonych rejonów mózgu. Dzielą się na napady częściowe proste, częściowe złożone oraz napady częściowe rozwijające się w uogólnione. Napady częściowe proste przebiegają bez zaburzeń świadomości, ale mogą towarzyszyć im objawy ruchowe, autonomiczne czy zaburzenia psychiczne. Dolegliwości zależą od miejsca, z którego rozprzestrzenia się wyładowanie padaczkowe. Napady częściowe złożone różnią się od napadów prostych występowaniem zaburzeń świadomości oraz niepamięcią objawów. Może towarzyszyć im znieruchomienie, zahamowanie dotychczasowej czynności, stan zamroczenia z automatyzmami prostymi: oralnymi (takimi jak przełykanie, poruszanie ustami, żucie), ruchowymi (takimi jak skubanie, składanie rąk) lub bardziej złożonymi czynnościami (jak rozbieranie się, mycie, rozmowa).
4.1.2. Napady uogólnione
Istotą napadu uogólnionego jest występowanie wyładowań padaczkowych w obu półkulach jednocześnie. Mogą one przebiegać z drgawkami lub bez nich. Napady uogólnione mogą przybierać postać:
- napadów nieświadomości, które polegają na nagłej utracie świadomości bez upadku pacjenta, z towarzyszącym znieruchomieniem. Po napadzie pacjent natychmiast podejmuje przerwaną czynność
- napadów mioklonicznych, które pojawiają się zwykle przed 15-16 rż. Są to napady obustronne, w czasie których występują mioklonie, czyli pojedyncze lub powtarzające się nierytmiczne i nieregularne skurcze grup mięśni. Dotyczą one zwykle ramion i rzadko prowadzą do upadku. Świadomość pacjenta jest zachowana
- napadów klonicznych, które objawiają się stosunkowo rytmiczną obustronną zmianą napięcia mięśni, niekiedy asymetryczną. Przebiegają bez zaburzeń świadomości, ale po napadzie występuje zmącenie świadomości. Występują w zespołach genetycznie uwarunkowanych i zaburzeniach metabolicznych (hipoglikemia, hiponatremia, hipokalcemia)
- napadów tonicznych, które polegają na tonicznym symetrycznym skurczu mięśni twarzy i tułowia, z jednoczesnym zgięciem lub wyprostem kończyn, krzykiem oraz zaburzeniem świadomości
- napadów toniczno-klonicznych, którym może towarzyszyć szczękościsk, mimowolne oddawanie moczu i stolca
- napadów atonicznych, które polegają na nagłej utracie napięcia mięśniowego, co może prowadzić do upadku i ciężkiego urazu głowy
4.2. Stan padaczkowy
Może wystąpić w każdym rodzaju napadów. Stan padaczkowy określany jest jako napad trwający dłużej niż 30 minut lub kilka napadów, pomiędzy którymi chory nie odzyskuje świadomości. Może się on rozwinąć w następstwie niedostatecznego przyjmowania leków, nagłej zmiany lub odstawienia leku (szczególnie klonazepamu, fenobarbitalu), zatrucia lub odstawienia alkoholu. Najczęściej przebiega w postaci napadów toniczno-klonicznych. Stan padaczkowy prowadzi do poważnych zaburzeń oddechowo-krążeniowych i w konsekwencji do niedotlenienia mózgu. Stanowi stan zagrożenia życia , jego śmiertelność wynosi aż 80%.
5. Rozpoznanie
Kryteria rozpoznania padaczki obejmują stwierdzenie: co najmniej 2 nieprowokowanych lub odruchowych napadów padaczkowych w odstępie >24 h lub 1 nieprowokowany lub odruchowy napad wraz z dużym ryzykiem kolejnego napadu lub innymi objawami, które pozwalają rozpoznać swoisty zespół padaczkowy. Kluczowe znaczenie w diagnozie ma dokładnie zebrany wywiad od pacjenta i osób z jego otoczenia. Informacje dotyczą m.in. przebiegu napadu, historii chorobowej pacjenta, obciążenia rodzinnego, stosowanych leków. Lekarz przeprowadza również badanie neurologiczne oraz zleca badania dodatkowe (m.in. badania krwi, EKG), aby wykluczyć inną przyczynę drgawek. Podstawowym badaniem wykonywanym w przypadku podejrzenia padaczki jest badanie elektroencefalograficzne (EEG). Polega ono na rejestracji czynności bioelektrycznej mózgu w postaci fal widocznych w zapisie papierowym lub na monitorze komputera. Zmiany w zapisie stwierdza się u 30-70% chorych. W niektórych przypadkach badanie EEG nie wystarcza, aby postawić diagnozę. Wtedy specjalista może zlecić inne badania neuroobrazowe, np. tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.
6. Leczenie epilepsji
Celem leczenia padaczki jest opanowanie napadów oraz poprawa jakości życia pacjenta. Polega ono na farmakoterapii i opiece psychologicznej, a w niektórych przypadkach na leczeniu neurochirurgicznym.
6.1. Farmakoterapia
Leki przeciwpadaczkowe działają jedynie objawowo. Ich mechanizm działania polega na przywróceniu zaburzonej równowagi między neuronalnym pobudzeniem i hamowaniem. Wybór leku jest uzależniony od wielu czynników, m.in. rodzaju padaczki i typów napadów padaczkowych, chorób współistniejących pacjenta i zażywanych przez niego innych leków. Leczenie rozpoczyna się od stosowania małych dawek jednego leku, które stopniowo się zwiększa. Gdy napady nie ustępują, lek zmienia się na inny. Zakończenie farmakoterapii można rozważyć po 3-5 latach remisji napadów. W leczeniu padaczki wyróżnia się kilka grup leków, które różnią się mechanizmem działania.
6.1.1. Leki regulujące czynność kanałów jonowych
Wpływają na stan elektryczny neuronów i uwalnianie neurotransmiterów. Należą do nich leki blokujące potencjałozależne kanały sodowe (fenytoina, karbamazepina, lamotrygina, okskarbazepina, zonisamid, rufinamid, lakozamid) oraz blokujące kanały wapniowe (gabapentyna, etosuksymid i pregabalina). Są to leki pierwszego rzutu do stosowania w monoterapii w nowo zdiagnozowanych napadach ogniskowych.
6.1.2. Leki nasilające neurotransmisję hamującą
Do tej grupy należą leki modulujące czynność receptorów GABA (benzodiazepiny i barbiturany) oraz hamujące enzymatyczną degradację i zwiększające wychwyt zwrotny GABA (wigabatryna i pregabalina).
6.2. Leczenie chirurgiczne
Ocenia się, że około 5-10% padaczek opornych na leczenie farmakologiczne wymaga operacji neurochirurgicznej. Wskazana jest ona również wtedy, gdy przyczyną padaczki jest zmiana w mózgu zagrażająca życiu chorego, na przykład guz czy naczyniak. Zabieg chirurgiczny polega na usunięciu fragmentu mózgu, w którym znajduje się ognisko padaczkowe. Ma to na celu zmniejszenie częstości napadów padaczkowych oraz zmianę ich charakteru na mniej uciążliwe dla chorego. Specjalista może rozważyć zabieg stymulacji nerwu błędnego, który polega na wszczepieniu elektrod w lewostronną gałąź szyjną nerwu błędnego i stymulatora pod skórę klatki piersiowej pacjenta. Stymulator generuje cykliczne impulsy elektryczne o określonym natężeniu i częstotliwości, które pobudzają włókna gałęzi nerwu błędnego. Dzięki temu redukują częstość występowania napadów epilepsji.
6.3. Inne sposoby leczenia
Naukowcy udowodnili wpływ diety ketogenicznej na zmniejszanie częstości objawów choroby. Dieta ta zalecana jest przez lekarza i musi być ściśle kontrolowana przez dietetyka. Jej wprowadzenie można rozważyć w przypadku padaczki lekoopornej, szczególnie u dzieci. Według wyników badań, osiągnięcie stanu ketozy i wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi pomaga przywrócić równowagę w poziomie neuroprzekaźników GABA i glutaminianu. Dochodzi do wytworzenia większej ilości GABA, co zmniejsza pobudliwość neuronów i skutkuje zmniejszeniem częstotliwości napadów padaczkowych.
7. Rokowanie
Prognoza w padaczce jest ściśle związana z jej etiologią. U większości chorych rokowanie jest dobre. W zależności od przyczyny choroby, nawrót napadów po pierwszym epizodzie obserwuje się u 34-75% chorych. Rozpoczęcie leczenia u 60-70% chorych powoduje remisję, jeżeli lek i jego dawka są dobrze dobrane. Mimo farmakoterapii napady utrzymują się u 30-40% pacjentów. Należy wtedy rozważyć rozpoznanie padaczki opornej na leczenie. Rokowania są złe, jeśli występują następujące wskaźniki: padaczka objawowa, duża częstość napadów przed podjęciem leczenia, zła odpowiedź na dwa pierwsze leki, napady uogólnione i uogólniona czynność napadowa w EEG, pozytywny wywiad rodzinny oraz współistniejąca choroba psychiczna i zaburzenie intelektu.